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CASO CLÍNICO Síndrome do Choque Tóxico Abril/2006 Hospital Regional da Asa Sul Programa de Residência em Pediatria DIP: Bruno Vaz Da Costa Jefferson P.

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1 CASO CLÍNICO Síndrome do Choque Tóxico Abril/2006 Hospital Regional da Asa Sul Programa de Residência em Pediatria DIP: Bruno Vaz Da Costa Jefferson P. Pinheiro Thereza Christina Ribeiro 10/9/2009

2 Caso Clínico Identificação : K.T.O., 5 anos e 14 dias, sexo feminino, cor branca, natural e procedente de Pedregal-BA. Peso 15 kg Queixa principal : febre e vômitos

3 Caso Clínico HDA : Mãe refere início do quadro em 14/04/06 com febre não aferida de início súbito, associada a vômitos pós-alimentares ( em torno de 4 episódios diários ), queda do estado geral e diminuição do apetite. Em 48 horas evoluiu com otalgia esquerda sem otorreia, odinofagia e piora do estado geral.

4 Caso Clínico Procurou o serviço de saúde local após 3 dias, sendo prescrito Amoxicilina e paracetamol. Após 2 dias, sem qualquer melhora apresentou diminuição do débito urinário em associação aos demais sintomas. Procurou PSI do HRAS em 19/04/06, sendo levada à Sala de Reanimação.

5 Caso Clínico Revisão de sistemas: dor em membro inferior direito com dificuldade de mobilização associada a sinais flogísticos intensos - trauma local há cerca de 4-5 dias - queda de bicicleta.

6 Caso Clínico História Patológica Pregressa e História Perinatal Calendário Vacinal – atualizado História familiar Condições sanitárias adequadas.

7 Admissão Exame Físico MEG, corada, desidratada +2/+4, anictérica, cianose perioral e de extremidades. Tax: 37,8ºC Oro/otoscopia : discreta hiperemia de amígdalas, sem hipertrofias ou exsudato purulento / OD normal e OE com conduto interno hiperemiado e membrana timpânica opaca. ACV e AR sem alterações. FC 150 bpm e FR 32 irpm Sat %

8 Admissão Abdome: sem alterações. Extremidades frias com tempo de enchimento capilar de 3 seg. MMII : Lesão necrótica em região perimaleolar medial D com hiperemia e edema de permeio SNC : Sem sinais de irritação meníngea Pulsos centrais e periféricos ? Sem diurese há mais de 6 horas !!!

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12 Admissão Conduta : dieta zero, fase rápida com SF 0,9% 20ml/kg em 30 min, CN 02 a 2l/min, Ampi+Sulbactam 100mg/kg, sinais vitais 4/4 h, controle rigoroso da diurese; colhidos exames

13 Evolução Reavaliação após 2ª FR (30 min) : não apresentou diurese, taquipnéica, FR 48 irpm, Sat %, FC 160 bpm, TEC 5 seg., PA 90x40 mmHg, sonolenta, interagindo pouco com ambiente. Observado discreto exantema em MS e tronco.

14 Evolução Reavaliação apos 4ª FR : persistência dos sinais de má perfusão periférica - TEC 5 seg., PA 90x30mmHg. Cd : nova FR e Dopamina 5mcg/kg/min Após 6ª FR : diurese antes da sondagem, TEC 4 seg. Cd : H.V. manutenção (holliday + 20%) e aumentado a dopamina 7,5mcg/kg/min.

15 Evolução 6h Total de 6 FR (120ml/kg) 4 episódios de evacuações semi-líquidas e fétidas Boa diurese, TEC 3-4 s, PA 90x50 mmHg, algo sonolenta e FC 155 bpm. Conduta : aumentado Dopamina 10mcg/kg/min

16 Exames Laboratoriais Hb : 11,5 Hto : 33,3 Leuco : (76 seg / 0 bast / 20 linf / 2 mono / 2 eos) Plaq. : Glic : 276mg/dl RX MID : edema de partes moles Ureia : 34 Creatinina : 0,6 TGO : 31 e TGP : 16 Na : 130, K : 3,3 e Cl : 97 PCR : 13,34 15,41 Hemocultura em andamento

17 Evolução 12h REG, hidratada, boa sat.02, 2 picos febris 38ºC DU(9h) 3ml/kg/h, diminuição das evacuações Pulsos palpáveis e com boa amplitude, TEC 4 s Gasometria arterial: acidose metabólica Conduta : Iniciado dieta branda, reduzido Dopamina 7,5mcg/kg/min, mantido Ampicilina+Sulbactam

18 Evolução 18h Discreta melhora clinica Rash exantematoso em tronco e MS Mantem lesão perimaleolar medial D Conduta : Desbridamento químico com colagenase, elevação do membro e troca de antibiótico para Clindamicina 40mg/kg/dia IV

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20 Evolução – 22/04/06 Sem drogas vasoativas há 24h 1 pico febril (37,8ºC) Piora da lesão perimaleolar D : extensão da área necrótica e saída de secreção purulenta, pulsos palpáveis Rash discreto em tronco e MS com aspecto escarlatiforme? Conduta : parecer Cirurgia Pediátrica – desbridamento cirúrgico

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22 Evolução Enfermaria: 24 a 27/04/06 Sem intercorrências Hemocultura negativa Hemograma normal e PCR 0,74 (25/04) Clindamicina 40mg/kg/dia IV por 7 dias Alta hospitalar em 27/04/06 com Cefalexina 50mg/kg/dia VO (3 dias) Retorno ambulatorial em 03/05/06

23 Síndrome do Choque Tóxico

24 Definicão e Etiologia Doença aguda, multissistêmica,caracterizada por febre, rash cutâneo, hipotensão, falência de múltiplos órgãos e descamação. Complicações pulmonares, cardíacas e renais. Mortalidade: 10 – 50% Etiologia: cepas de Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes produtores de toxinas e BGN

25 Histórico 1978 – Tood e cols – 7 crianças (8 a 17 anos) – febre, hiperemia conjuntival, cefaléia, confusão mental, exantema escarlatiniforme, edema subcutâneo, vômitos, diarréia, insuficiência renal, CIVD e choque Sintomatologia semelhante em mulheres em uso de tampão vaginal 1987 – Doença semelhante causada por estreptococos.

26 Epidemiologia Sínd. do Choque Tóxico Estafilocócico - casos menstruais – 90% 50% - uso de tampões - casos não menstruais – 50% - infecções de ferida cirúrgica, mastite, osteomilelite, artrite, queimaduras, infecções de subcutâneo e infecções de vias aéreas. Sínd. Do Choque Tóxico Estreptocócico - Extremos de idades, portadores de doenças crônicas; - Uso de AINES (?)

27 Patogênese hospedeiro não imune colonização por germe produtor de toxina Condições de crescimento focais - pH neutro - pCO 2 alta - pO 2 aeróbica

28 Patogênese Ação das toxinas manifestações clínicas - estafilocócicas: TSCT 1; enterotoxinas ( A, B, C, D e E) - Estreptocócicas: toxinas pirogênicas A e B - BGN: endotoxinas Atuação como superantígenos

29 Patogênese IL – 1 e TNF Extravasam ento dos capilares Diminuição do volume IV Hipotensão e DMOS

30 Manifestações Clínicas Infecção de partes moles

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33 Critérios Diagnósticos - SCT Estafilocócico Febre - Tax > 38,9º C Rash cutâneo: eritrodermia macular difusa Descamação: 1 a 2 semanas após o início da doença – palmo plantar Hipotensão: PAS a 15 mmHg com a mudança de decúbito Envolvimento de 3 ou mais órgãos e sistemas: -gastrointestinal: vômitos ou diarréia - muscular: mialgia ou aumento de CPK 2x acima do limite - mucosas: orofaringe, vagina e conjuntiva - renal: uréia e creatinina > 2x o limite OU leucocitúria > 5 p/c - hepático: BT, TGO ou TGP > 2x o limite - hematológico: plaquetas < SNC: alterações no nível de consciência - ausência de febre e hipotensão Critérios laboratoriais : - Culturas negativas - Sorologias neg: sarampo, rubéola e febre das Montanhas Rochosas Critérios laboratoriais : - Culturas negativas - Sorologias neg: sarampo, rubéola e febre das Montanhas Rochosas

34 Critérios Diagnósticos Critérios Diagnósticos – SCT Estreptocócico Quadro com as seguintes manifestações nas primeiras 48h de evolução Hipotensão Envolvimento de 2 ou mais órgãos e sintomas: - renal: creatinina 2x o limite superior - hematológico: plaquetas < ou CIVD - hepático: BT, TGO ou TGP > 2x o limite - necrose de partes moles - exantema macular Critérios laboratoriais : - Isolamento do germe Critérios laboratoriais : - Isolamento do germe

35 Diagnóstico Diferencial Dengue Doença de Kawasaki Meningococemia Reações cutâneas a drogas Leptospirose Febre tifóide

36 Tratamento Terapia de Suporte - tratamento do choque Tratamento Cirúrgico Antibioticoterapia: - oxacilina/ vancomicina; clindamicina - penicilina cristalina; clindamicina Imunoglobulina (?) Erradicação do S. aureus

37 Prognóstico Favorável Dependente da idade e das comorbidades Risco de recidivas – menor gravidade


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