Síndrome do Choque Tóxico

Apresentação em tema: "Síndrome do Choque Tóxico"— Transcrição da apresentação:

1 Síndrome do Choque Tóxico
Caso clínico Abril/2006 Hospital Regional da Asa Sul Programa de Residência em Pediatria DIP: Bruno Vaz Da Costa Jefferson P. Pinheiro Thereza Christina Ribeiro 10/9/2009

2 Caso Clínico Identificação : K.T.O. , 5 anos e 14 dias , sexo feminino , cor branca , natural e procedente de Pedregal-BA . Peso 15 kg Queixa principal : “ febre e vômitos “

3 Caso Clínico HDA : Mãe refere início do quadro em 14/04/06 com febre não aferida de início súbito , associada a vômitos pós-alimentares ( em torno de 4 episódios diários ) , queda do estado geral e diminuição do apetite . Em 48 horas evoluiu com otalgia esquerda sem otorreia, odinofagia e piora do estado geral.

4 Caso Clínico Procurou o serviço de saúde local após 3 dias, sendo prescrito Amoxicilina e paracetamol . Após 2 dias, sem qualquer melhora apresentou diminuição do débito urinário em associação aos demais sintomas. Procurou PSI do HRAS em 19/04/06, sendo levada à Sala de Reanimação.

5 Caso Clínico Revisão de sistemas: dor em membro inferior direito com dificuldade de mobilização associada a sinais flogísticos intensos - trauma local há cerca de 4-5 dias - “ queda de bicicleta “ .

6 Caso Clínico História Patológica Pregressa e História Perinatal
Calendário Vacinal – atualizado História familiar Condições sanitárias adequadas.

7 Admissão Exame Físico MEG , corada , desidratada +2/+4 , anictérica , cianose perioral e de extremidades . Tax: 37,8ºC Oro/otoscopia : discreta hiperemia de amígdalas , sem hipertrofias ou exsudato purulento / OD normal e OE com conduto interno hiperemiado e membrana timpânica opaca . ACV e AR sem alterações . FC 150 bpm e FR 32 irpm Sat %

8 Admissão Abdome: sem alterações.
Extremidades frias com tempo de enchimento capilar de 3 seg. MMII : Lesão necrótica em região perimaleolar medial D com hiperemia e edema de permeio SNC : Sem sinais de irritação meníngea Pulsos centrais e periféricos ? Sem diurese há mais de 6 horas !!!

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12 Admissão Conduta : dieta zero , fase rápida com SF 0,9% 20ml/kg em 30 min , CN 02 a 2l/min , Ampi+Sulbactam 100mg/kg , sinais vitais 4/4 h , controle rigoroso da diurese; colhidos exames

13 Evolução Reavaliação após 2ª FR (30 min) : não apresentou diurese , taquipnéica , FR 48 irpm , Sat % , FC 160 bpm , TEC 5 seg. , PA 90x40 mmHg , sonolenta , interagindo pouco com ambiente . Observado discreto exantema em MS e tronco .

14 Evolução Reavaliação apos 4ª FR : persistência dos sinais de má perfusão periférica - TEC 5 seg. , PA 90x30mmHg. Cd : nova FR e Dopamina 5mcg/kg/min Após 6ª FR : diurese antes da sondagem , TEC 4 seg. Cd : H.V. manutenção (holliday + 20%) e aumentado a dopamina 7,5mcg/kg/min .

15 Evolução 6h Total de 6 FR (120ml/kg)
4 episódios de evacuações semi-líquidas e fétidas Boa diurese , TEC 3-4 s , PA 90x50 mmHg , algo sonolenta e FC 155 bpm . Conduta : aumentado Dopamina 10mcg/kg/min

16 Exames Laboratoriais Hb : 11,5 Hto : 33,3
Leuco : (76 seg / 0 bast / 20 linf / 2 mono / 2 eos) Plaq. : Glic : 276mg/dl RX MID : edema de partes moles Ureia : 34 Creatinina : 0,6 TGO : 31 e TGP : 16 Na : 130 , K : 3,3 e Cl : 97 PCR : 13,34  15,41 Hemocultura em andamento

17 Evolução 12h REG , hidratada , boa sat.02 , 2 picos febris 38ºC
DU(9h) 3ml/kg/h , diminuição das evacuações Pulsos palpáveis e com boa amplitude , TEC 4 s Gasometria arterial: acidose metabólica Conduta : Iniciado dieta branda , reduzido Dopamina 7,5mcg/kg/min , mantido Ampicilina+Sulbactam

18 Evolução 18h Discreta melhora clinica Rash exantematoso em tronco e MS
Mantem lesão perimaleolar medial D Conduta : Desbridamento químico com colagenase , elevação do membro e troca de antibiótico para Clindamicina 40mg/kg/dia IV

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20 Evolução – 22/04/06 Sem drogas vasoativas há 24h
1 pico febril (37,8ºC) Piora da lesão perimaleolar D : extensão da área necrótica e saída de secreção purulenta , pulsos palpáveis Rash discreto em tronco e MS com aspecto “ escarlatiforme? ” Conduta : parecer Cirurgia Pediátrica – desbridamento cirúrgico

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22 Evolução Enfermaria: 24 a 27/04/06
Sem intercorrências Hemocultura negativa Hemograma normal e PCR 0,74 (25/04) Clindamicina 40mg/kg/dia IV por 7 dias Alta hospitalar em 27/04/06 com Cefalexina 50mg/kg/dia VO (3 dias) Retorno ambulatorial em 03/05/06

23 Síndrome do Choque Tóxico

24 Definicão e Etiologia Doença aguda, multissistêmica ,caracterizada por febre, rash cutâneo, hipotensão, falência de múltiplos órgãos e descamação. Complicações pulmonares, cardíacas e renais. Mortalidade: 10 – 50% Etiologia: cepas de Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes produtores de toxinas e BGN

25 Histórico 1978 – Tood e cols – 7 crianças (8 a 17 anos) – febre, hiperemia conjuntival, cefaléia, confusão mental, exantema escarlatiniforme, edema subcutâneo, vômitos, diarréia, insuficiência renal , CIVD e choque Sintomatologia semelhante em mulheres em uso de tampão vaginal 1987 – Doença semelhante causada por estreptococos.

26 Epidemiologia Sínd. do Choque Tóxico Estafilocócico
casos menstruais – 90%  50% - uso de tampões casos não menstruais – 50% - infecções de ferida cirúrgica, mastite, osteomilelite, artrite, queimaduras, infecções de subcutâneo e infecções de vias aéreas. Sínd. Do Choque Tóxico Estreptocócico Extremos de idades, portadores de doenças crônicas; Uso de AINES (?)

27 Patogênese hospedeiro não imune
colonização por germe produtor de toxina Condições de crescimento focais pH neutro pCO2 alta pO2 “aeróbica”

28 Patogênese Ação das toxinas  manifestações clínicas
estafilocócicas: TSCT 1; enterotoxinas ( A, B, C, D e E) Estreptocócicas: toxinas pirogênicas A e B BGN: endotoxinas Atuação como superantígenos

29 Patogênese Extravasamento dos capilares Diminuição do volume IV
IL – 1 e TNF Extravasamento dos capilares Diminuição do volume IV Hipotensão e DMOS

30 Manifestações Clínicas
Infecção de partes moles

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33 Critérios Diagnósticos - SCT Estafilocócico
Febre - Tax > 38,9º C Rash cutâneo: eritrodermia macular difusa Descamação: 1 a 2 semanas após o início da doença – palmo plantar Hipotensão: PAS < 90 mmHg (adultos) ou < p50 p/ idade em menores de 16 anos OU queda da PAD > a 15 mmHg com a mudança de decúbito Envolvimento de 3 ou mais órgãos e sistemas: gastrointestinal: vômitos ou diarréia muscular: mialgia ou aumento de CPK 2x acima do limite mucosas: orofaringe, vagina e conjuntiva renal: uréia e creatinina > 2x o limite OU leucocitúria > 5 p/c hepático: BT, TGO ou TGP > 2x o limite hematológico: plaquetas < SNC: alterações no nível de consciência - ausência de febre e hipotensão Critérios laboratoriais: Culturas negativas Sorologias neg: sarampo, rubéola e febre das Montanhas Rochosas

34 Critérios Diagnósticos
Critérios Diagnósticos – SCT Estreptocócico Quadro com as seguintes manifestações nas primeiras 48h de evolução Hipotensão Envolvimento de 2 ou mais órgãos e sintomas: - renal: creatinina 2x o limite superior hematológico: plaquetas < ou CIVD hepático: BT, TGO ou TGP > 2x o limite - necrose de partes moles - exantema macular Critérios laboratoriais: Isolamento do germe

35 Diagnóstico Diferencial
Dengue Doença de Kawasaki Meningococemia Reações cutâneas a drogas Leptospirose Febre tifóide

36 Tratamento Terapia de Suporte Tratamento Cirúrgico Antibioticoterapia:
tratamento do choque Tratamento Cirúrgico Antibioticoterapia: oxacilina/ vancomicina; clindamicina penicilina cristalina; clindamicina Imunoglobulina (?) Erradicação do S. aureus

37 Prognóstico Favorável Dependente da idade e das comorbidades
Risco de recidivas – menor gravidade