CASO CLÍNICO INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

Apresentação em tema: "CASO CLÍNICO INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO"— Transcrição da apresentação:

1 CASO CLÍNICO INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
INTERNATO 6ª SÉRIE - ESCS GERALDO FELIPE NETO – 05/0067 GUILHERME SALVIANO BARBOSA – 05/0072 Coordenação: Luciana Sugai Brasília, 20/01/2010

2 IDENTIFICAÇÃO QUEIXA PRINCIPAL
RGGG, masculino, 11 meses, família evangélica. Natural de Brasília – DF, procedente/ residente em Valparaíso – GO. *Data admissão PSI: 12/01/10 QUEIXA PRINCIPAL ‘’Febre há 01 dia.’’

3 HDA Mãe relata que há 01 dia criança iniciou quadro febril de início súbito, aferido 39,8º C, intermitente, mas que cedia com uso de paracetamol 09 gotas de 06/06 horas. Concomitante ao quadro criança também apresentava redução do volume urinário há 01 dia, tendo somente trocado fralda somente 03 vezes durante o dia. Negava alteração do aspecto da urina ou do odor, disúria, hematúria, urina espumosa, edemas ou alteração do comportamento da criança. Informa ainda que há 12 dias criança apresentou mesmo quadro febril durante 02 dias, sem outros sintomas; medicada com Novamox® durante 10 dias, tendo quadro atual iniciado 01 dia após término do tratamento.

4 REVISÃO DE SISTEMAS - Nega perda de peso, sudorese, calafrios.
- Hábito intestinal: antecedente de constipação intestinal, segundo a mãe criança evacuava a cada 4 dias, fezes bastante ressecadas e em cíbalos, sem sangue ou muco. - Sono preservado, nega irritabilidade.

5 ANTECEDENDES FISIOLÓGICOS
- G1 P1 A0. Pré-natal completo, 02 episódios de ITU mal documentadas. Nascido de parto cesariano, a termo, sem complicação, chorou ao nascer, peso: 3585 g, estatura 50 cm. - Aleitamento materno exclusivo até 6º mês. - Desenvolvimento neuropsicomotor adequado para idade: - Curva de peso entre o percentil 50 e 90; altura entre o percentil 10 e 50. - Imunização incompleta – falta vacina febre amarela.

6 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
- Nega caxumba, varicela, sarampo, rubéola ou outras doenças da infância. - Pneumonia aos 4 meses, tratada ambulatorialmente e sem intercorrências. - Criança com 02 episódios prévios de ITU aos 4 e 6 meses de idade, nega investigação prévia ou quimioprofilaxia. - Nega traumas ou cirurgias prévias. - Nega alergias / alergia medicamentosa. - Medicação de uso contínuo: Pentalac® durante 03 meses; polivitamínicos.

7 HÁBITOS DE VIDA Habita casa de alvenaria de 5 cômodos habitada por 3 pessoas, com saneamento básico completo, água filtrada; animais no domicílio. - Nega etilismo ou tabagismo na família. - Criança com 06 refeições/dia: leite materno ao acordar e ao deitar, papa de frutas pela manhã e pela tarde. Almoço/ jantar: arroz, feijão, carne (frango, carne bovina), batata, cenoura, alface, couve.

8 ANTECEDENTES FAMILIARES
- Mãe de 20 anos – saudável. - Pai de 27 anos – febre reumática. - Avó paterna – doença de chagas. - Nega outras doenças na família; desconhece casos de mal-formações ou deficiências na família.

9 EXAME FÍSICO -FC: 150 bpm FR: 27 irpm Temp. axilar: 37,4°C Peso: 9 kg
-BEG, hidratado, corado, eupnéico, anictérico, acianótico, afebril, ativo. -Pele com turgor e elasticidade preservados, sem lesões. -Orofaringe com mucosas hidratadas e coradas, sem hiperemias ou exsudatos. -Linfonodos: adenomegalia cervical anterior E, móvel, liso, regular, não doloroso à palpação.

10 EXAME FÍSICO -AR: tórax simétrico, com expansibilidade preservada, ausência de tiragens ou sinais de esforço respiratório. Ausculta com MVF, sem ruídos adventícios. -ACV: precórdio calmo, sem abaulamentos ou pulsação visível; ictus cordis no 4º EICE/LHE medindo 1 polpa digital, normo-impulsivo. Ausculta com RCR em 2T, BNF, sem sopros. Pulsos periféricos simétricos, rítmicos e cheios. -Abdome: semi-globoso, simétrico, sem lesões, cicatriz umbilical intrusa; RHA +; timpânico à percussão, Traube livre; flácido à palpação, não doloroso, palpo baço a 1 cm abaixo do RCE, não palpo fígado ou tumorações; sem dor à descompressão brusca. -Extremidades com boa perfusão periférica e sem edemas.

11 EXAME FÍSICO -Genitália: testículos tópicos em bolsa escrotal; pênis de comprimento normal, fimose, sem hipospádia ou epispádia. -SN: fontanela anterior medindo 1x1 cm, normotensa; tônus muscular preservado nos 4 membros.

12 EXAMES COMPLEMENTARES
EAS (29/12/09) -Aspecto: amarelo citrino -pH: 5, Células epiteliais: raras -Densidade: 1, Leucócitos: ausente -Proteínas: ausente Hemácias: ausente -Glicose: ausente Flora bacteriana: escassa -Corpos cetônicos: ausente Cilindros: raros cilindros -Urobilinogênio: normal de oxalato de cálcio -Blirrubina: ausente -Hemoglobina: ausente -Nitrito: negativo HEMOGRAMA (29/12/09) Relato da mãe de exame sugestivo de infecção, porém não trouxe exame.

13 HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS ?

14 UROCULTURA (29/12/09)

15 EXAMES COMPLEMENTARES
HC (12/01/10) -Hc. 4,4 x 10⁶ LEUCÓCITOS Hb. 10,8 g/dl Seg. 37% -Ht. 32,7% Linf. 57% -VCM Mon. 6% -CHCM Bast. 0% -Plaq BQ (12/01/10) -Uréia: Creatinina: 0, VHS: 21 USG RINS E VIAS URINÁRIAS (13/01/10) Aspecto ecográfico normal.

16 EVOLUÇÃO 12/01/10 (PSI) -Iniciado gentamicina 50 mg – 1x/dia -Criança febril, oligúria, não aceita dieta, porém aceita líquidos. 13/01/10 (PSI) - Quadro clínico mantido. 14/01/10 (ALA B) -Melhora do volume urinário, boa ingesta hídrica; persiste 01 episódio diário de febre (38°C).

17 EVOLUÇÃO 15/01/10 (ALA B) -Febre 01 episódio 38,2°C; melhora da diurese. -Solicitado UCM e cintilografia renal com DMSA. 16/01/10 (ALA B) -Evoluiu sem febre; diurese preservada. -Exantema macular puntiforme difuso, pruriginoso, leve iniciado hixizine®. 17/01/10 (ALA B) -Evoluiu sem febre e melhora parcial exantema.

18 EVOLUÇÃO 18/01/10 -Mantido quadro clínico. -Realizado UCM.
19/01/10 -Mantido quadro clínico. -Resultado UCM: RVU bilateral espontâneo, dilatação ureteral e pielocalicial bilateral; bexiga e uretra normais. RVU grau III – IV ?

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21 PRINCIPAL HIPÓTESE DIAGNÓSTICA ?

22 ITU – INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

23 INTRODUÇÃO Invasão microbiana Alta = Pielonefrite Baixa
Meato ureteral – bexiga – parênquima renal Alta = Pielonefrite Baixa Uretrite Cistite Prontidão no diagnóstico e precocidade no tratamento

24 INTRODUÇÃO Erradicação do patógeno
Grande índice de complicações agudas e crônicas (susceptibilidade do rim a agressões) Sepse Cicatrizes pielonefríticas Lesão renal irreversível HA Insuficiência renal Pode ser resultado de alterações anatomo-funcionais = investigação

25 EPIDEMIOLOGIA Entre as doenças bacterianas mais frequentes e de maior risco durante a infância - lactentes 3 -5% das meninas 1% dos meninos 3,3% dos casos de lactentes febris sem outros sintomas 1% das consultas ambulatoriais 10 -20% das internações

26 EPIDEMIOLOGIA Até o 1° ano de vida - 4 meninos para cada menina
Após o 1° ano de vida – 1 menino para cada 10 meninas Nas meninas a época de maior incidência é ao redor dos 5 anos 70% das meninas – 2° episódio pós 18 meses 15 – 20% dos meninos – recorrência (1° ano de vida) 50% que tiveram comprometimento parenquimatoso desenvolverão cicatrizes renais em 5 meses

27 ETIOPATOGENIA Conhecer agente infeccioso - fundamental para tratar e dar prognóstico Etiologia bacteriana: Bactérias Gram-negativas colônicas da família Enterobacteriacea (E. coli, Enterobacter sp, Citrobacter sp, Morganella sp, Salmonella sp, Proteus sp, Klebsiella sp, Providencia sp, Serratia sp.

28 ETIOPATOGENIA Etiologia bacteriana:
Nas meninas estima-se % dos casos sejam provocadas por E. coli, seguida de Klebsiela e Proteus Nos meninos maiores de 1 ano estima-se que Proteus tenha importância equiparada a E.coli Proteus pode causar infecções crônicas. Degrada uréia – alcaliniza urina – cálculos de estruvita (klebsiella, pseudomonas, candida)

29 ETIOPATOGENIA Etiologia bacteriana
Pseudomonas sp – procedimentos de manipulação de vias urinárias Gram-positivas – Enterococcus sp e Stafilococcus, relacionados especialmente à infecções nosocomiais, cateterismo e bexiga neurogênica Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum e mycoplasma hominis – puberdade TB comprometimento renal bilateral assimétrico (piúria asséptica)

30 ETIOPATOGENIA Etiologia fúngica Etiologia viral
Raras, lembrar em pacientes com: Antibioticoterapia sistêmica prolongada Sondagens vesicais Malformações complexas das vias urinárias Diabéticos Imunodeprimidos Período neonatal: Candida albicans e Candida tropicalis Etiologia viral Adenovírus(cistite hemorrágica) e o poliomavírus

31 ETIOPATOGENIA Patogênese Virulência X fatores de defesa
“Clearance bacteriano” no ato miccional pH urinário, concentração urinária de uréia e amônia, lisozima, IgA e IgG. Mucosa vesical descama quando agredida Fagocitose por leucócitos PMN e macrófagos na submucosa

32 ETIOPATOGENIA Patogênese: Via ascendente
Principal forma de contaminação Fatores de risco: Sexo feminino – uretra curta e proximidade com região perianal Não circuncisão – colonização da glande peniana Refluxo vesicoureteral – impede o clareamento bacteriano Treinamento de toilete – esvaziamento vesical imcompleto Uropatia obstrutiva Secagem vulvar de trás para frente

33 ETIOPATOGENIA Patogênese: Via ascendente (fezes-períneo-uretra)
Fatores de risco: Roupas apertadas Infestação por oxiúros Constipação x retenção urinária Anormalidades anatômicas Bexiga neurogênica Atividade sexual Gravidez Instrumentação do trato urinário DM, desnutrição, hipocalemia, acidose tubular renal, deficiência de vitamina A, nefrocalcinose.

34 ETIOPATOGENIA Patogênese: Via ascendente Virulência (E. coli)
P fímbria ou “pili” – se fixar os receptores do uroepitélio Alta prevalência do antígeno capsular K – protege contra a lise do complemento e fagocitose Produção de hemolisina (proteína citotóxica) Produção de aerobactina – maior capacidade de obter e fixar ferro Resistência à atividade bactericida do soro Alteração motilidade ureteral

35 ETIOPATOGENIA Patogênese: Via hematogênica:
Importante no período neonatal. Isquemia/reperfusão + enzimas tóxicas + dano intersticial alteração parênquima renal

36 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Dependem da localização e da faixa etária acometida Cistite e uretrite Polaciúria, disúria, hematúria, estangúria, incontinência urinária, dor suprapúbica, alteração na cor, odor, volume da urina. S/ febre. Pielonefrite aguda Febre, dor lombar ou abdominal, mal-estar, náuseas, vômitos e ocasionalmente diarréia 30% - bacteremia e sepse Bacteriúria assintomática Benigna.

37 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Palidez Cianose Icterícia prolongada Dor à palpação abdominal Urina com odor fétido RECEM-NASCIDOS Urosepse, toxemia hipo/hipertermia, baixo ganho ponderal, sucção débil, vômitos, diarréia distensão abdominal, Irritabilidade Hipoatividade

38 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
LACTENTES Quadro clínico inespecífico Ganho pôndero-estatural inadequado Febre Hiporexia Recusa alimentar Náuseas Vômitos Diarréia Dor abdominal Disúria e alteração no odor da urina Avaliar genitália e anomalias medulares

39 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
PRÉ-ESCOLARES E ESCOLARES Polaciúria Disúria SINTOMAS Estrangúria LOCALIZATÓRIOS Urgência micçional Dor lombar Febre Calafrios Náuseas Vômitos Pesquisar Giordano

40 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Adolescentes Polaciuria Dor em baixo ventre Hematúria Febre Calafrios Dor em flancos Pesquisar atividade sexual

41 DIAGNÓSTICO Suspeita clínica + evidência/ suspeita de colonização do trato urinário por patógenos Método de escolha: UROCULTURA Métodos auxiliares: EAS Hemograma Marcadores de resposta inflamatória: PCR, VHS, procalcitonina Bacterioscopia

42 DIAGNÓSTICO UROCULTURA Deve ser colhido antes da antibioticoterapia.
PADRÃO OURO para diagnóstico, porém varia de acordo com a coleta. Coleta varia de acordo com a idade do paciente. 95% agente único, porém mais de 01 agente, pensar em contaminação.

43 Sem controle esfincteriano Com controle esfincteriano
(0 – 2 anos) Com controle esfincteriano ( > 2 anos) Meninas Sondagem vesical Punção suprapúbica Jato intermediário Meninos Técnica de coleta Bacteriúria significativa Saco coletor (falso + em 85%) > ufc/ml Jato médio Cateterização vesical risco x benefício > ufc/ml Punção suprapúbica Qualquer número de ufc

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45 DIAGNÓSTICO EAS Densidade (1.010 – 1.025) pH (4,5 - 8,0) Hematúria
- Quando baixa pode ser consequência de infecção da medula renal (nefrite tubulointersticial) pH (4,5 - 8,0) - Alcalino – Proteus Hematúria - Pielonefrite, cistite hemorrágica pelo adenovirus Nitrito positivo Bactérias Gram-negativas Esterase leucocitária

46 DIAGNÓSTICO EAS Piúria (pouco valor em achado isolado)
- Infecção urinária, - desidratação grave, - apendicite, - glomerulonefrite, - lesão química do trato urinário, - TB - sua ausência não exclui o diagnóstico Cilindros piocitários ou granulosos - Pielonefrite

47 DIAGNÓSTICO BACTERIOSCOPIA PROCALCITONINA PCR VHS IL-6 - renal
Se positiva – sugere ITU PROCALCITONINA Elevada nos casos de PNA, não eleva em caso de cistite Pode estar associada a lesão parênquima renal PCR VHS IL-6 - renal

48 INFECÇÃO TRATO URINÁRIO
DIAGNÓSTICO INFECÇÃO TRATO URINÁRIO PRIMEIRA INFECÇÃO INFECÇÃO RECORRENTE BACTERIÚRIA NÃO RESOLVIDA PERSISTÊNCIA RE-INFECÇÃO BACTERIANA PRIMEIRA INFECÇÃO: ITU documentada por urocultura. BACTERIÚRIA NÃO RESOLVIDA: tratamento inadequado. PERSISTÊNCIA BACTERIANA: ITU tratada documentada por urocultura e ITU subseqüentes pelo mesmo patógeno. RE-INFECÇÃO: ITU prévia resolvida (documentada) e nova ITU por outro patógeno.

49 TRATAMENTO BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA CISTITE PIELONEFRITE AGUDA
Não está indicado tratamento, exceto gestantes. Tratar se tornar sintomática ou sinal de dano renal. E. coli CISTITE Está indicado tratamento. PIELONEFRITE AGUDA Abordar infecção precocemente, pelo risco de dano renal.

50 TRATAMENTO A escolha do ATB deve basear-se na prevalência e resistência do patógenos na comunidade. ATB deve causar a menor repercussão na flora bacteriana colônica. ATB de acordo com a gravidade do caso.

51 TRATAMENTO ITU NÃO COMPLICADA:
Ambulatorial, VO, duração dias. Antibioticoterapia muitas vezes empírica. Cefalexina, sulfametoxazol-trimetoprim ,ácido nalidíxico e nitrofurantoína (Klebsiela e Enterobacter) ITU COMPLICADA, paciente clinicamente grave, pouca aceitação VO, baixas condições socioeconômicas, RN: Hospitalar, EV, 10 – 14 dias* Ampicilina (100mg/kg/dia)+ Gentamicina(3-5mg/kg/dia) Gentamicina (3-5mg/kg/dia) Ceftriaxona(50-75mg/kg/dia) Ciprofloxacina (Pseudomonas)**

52 TRATAMENTO OUTRAS MEDIDAS: - Orientação à família
- Correção do hábito intestinal - Correção do hábito urinário (esvaziamento vesical completo) - Avaliar a presença de vulvovaginites em meninas e oxiuríase. - Postectomia em meninos (considerável até 6° mês de vida)

53 QUIMIOPROFILAXIA Diminuir o número de surtos de ITU naquele com ITU de repetição e de danos renais. Risco de recorrência ITU é maior nos 6 primeiros meses, ocorre 50% das meninas. Drogas de escolha: Nitrofurantoína 1-2 mg/kg/dia, 1-2x/dia Ácido nalidixo 20 mg/kg/dia, 1-2x/dia SMT + TMP 0,5 ml/kg/dia Cefalexina 25 mg/kg/dia, 12/12 horas

54 QUIMIOPROFILAXIA INDICAÇÕES - Portadores de RVU
- Patologias urinárias cirúrgicas e hidronefrose neonatal - Instabilidade vesicoesfincteriana - Realização de exames invasivos nas vias urinárias SUSPENSÃO - Uroculturas neg. + paciente assintomático - Desaparecimento do RVU ou > 6 anos com RVU

55 AVALIAÇÃO ANATOMO-FUNCIONAL
Diagnosticar possíveis mal-formações ou disfunções urinárias que aumentam o risco de ITU (PNA) e que não permitem erradicação do patógeno. Quanto menor a faixa etária, maior o risco de mal-formações urinárias. Cerca de 30-50% das crianças < 1 ano com ITU apresentam anormalidades estruturais. 30 – 50% das crianças com ITU apresentam RVU

56 AVALIAÇÃO ANATOMO-FUNCIONAL
USG Exame de triagem para qualquer faixa etária Análise topográfica, estrutural e anatômica do trato urinário. Exame normal não afasta RVU, pielonefrites. Não expõe a criança à radiação.

57 AVALIAÇÃO ANATOMO-FUNCIONAL
URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL (UCM) Visualização trato urinário inferior Melhor exame para detectar RVU (funcional), válvula de uretra posterior (anatômico). Pode ser feito durante ITU*; vigência de quimioprofilaxia, geralmente 4-6 semanas após. Não visualiza bem RVU intermitentes (melhor com cistocintilografia)

58 AVALIAÇÃO ANATOMO-FUNCIONAL
REFLUXO VÉSICO-URETEAL – CLASSIFICAÇÃO

59 AVALIAÇÃO ANATOMO-FUNCIONAL
CINTILOGRAFIA RENAL COM DMSA Avalia a morfologia renal, dimensão Observação precoce PNA, cicatriz pielonefrítica, áreas hipocaptantes Realizar durante ITU ver PNA Realizar após ITU ver cicatriz pielonefrítica CINTILOGRAFIA RENAL COM DTPA Função renal, perfusão e obstrução em qualquer nível do trato urinário

60 DMSA DTPA

61 AVALIAÇÃO ANATOMO-FUNCIONAL
ITU confirmada = USG + UCM < 2 Se houver alteração, realizar DMSA anos ITU confirmada = USG Se houver alteração, realizar UCM + DMSA > 2 anos

62 Solicitar urocultura 2-5 dias após término do tratamento.
ACOMPANHAMENTO Solicitar urocultura 2-5 dias após término do tratamento. Uroculturas de controle periodicamente por 1 a 2 anos Prognóstico bom para as formas não complicadas. 5-10% crianças com ITU de repetição poderão, a médio/longo prazo, sofrer deterioração progressiva da função renal, HAS, IRC.

63 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- CHANG, Steven L.; SHORTLIFFE Linda D. Pediatric Urinary Tract Infections. Pediatr Clin N Am 53 (2006) 379– 400. - BAUER Ross; KOGAN Barry A. New Developments in the Diagnosis and Management of Pediatric UTIs. Urol Clin N Am 35 (2008) 47–58. - BEHRMAN Richard E.; JENSON Hal B.; KLIEGMAN Robert M. Nelson – Tratado de Pediatria. 17 ed. - FUCK, Vanessa Macedo Silveira. Infecção do trato urinário: novo protocolo clínico de atendimento às crianças em emergência pediátrica. Disponível em: < Acesso em 16 jan

64 OBRIGADO !