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Dra Glaura Nísya de Oliveira Cruz Membro do Comitê de Nefrologia da SOPERJ Médica do Setor de Nefrologia do Hospital Municipal Jesus Professora de Pediatria.

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1 Dra Glaura Nísya de Oliveira Cruz Membro do Comitê de Nefrologia da SOPERJ Médica do Setor de Nefrologia do Hospital Municipal Jesus Professora de Pediatria na UNESA INFECÇÃO URINÁRIA – ABORDAGEM CLÍNICA

2 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO Em nosso meio é a patologia nefrológica mais comum em pediatria. Trata-se de um marcador clínico para identificar uma população de risco.

3 A responsabilidade médica do pediatra no manuseio da criança com ITU é muito grande; o tratamento precoce e adequado é capaz de prevenir a ocorrência de conseqüências graves – Cicatriz renal. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

4 Multiplicação de bactéria no trato urinário; Pode representar uma malformação congênita. Diagnóstico - Clínico - Laboratorial Síndrome das Eliminações INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

5 Clínico - Muito variado dependendo da faixa etária. RN CRIANÇA ADOLESCENTE DIAGNÓSTICO

6 Diagnóstico clínico Anamnese Exame Físico INFECÇÃO URINÁRIA

7 ANAMNESE Detalhes do hábito miccional e do ritmo intestinal. Dependendo da faixa etária - Como foi a retirada da fralda diurna e noturna; INFECÇÃO URINÁRIA – DIAGNÓSTICO CLÍNICO

8 História da criança ITU SINTOMAS URINÁRIOS PADRÃO MICCIONAL HÁBITO INTESTINAL IMPACTO SOCIAL MANOBRAS DE CONTENÇÃO INFECÇÃO URINÁRIA E SÍNDROME DAS ELIMINAÇÕES

9 Avaliação Neurológica Exame Físico Palpação abdominal Genitália Coluna lombo-sacra INFECÇÃO URINÁRIA – DIAGNÓSTICO CLÍNICO

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11 Avaliação da continência A criança tem idade e maturidade suficientes para compreender que socialmente a continência diurna e noturna são esperadas ? INFECÇÃO URINÁRIA E SÍNDROME DAS ELIMINAÇÕES

12 Consiste em um somatório de distúrbios que envolvem: Disfunção do trato urinário baixo ( LUTD- Lower Urinary Tract Dysfunction ); Incontinência urinária diurna e/ou noturna; Problemas funcionais do TGI – Constipação intestinal. SÍNDROME DA DISFUNÇÃO DAS ELIMINAÇÕES

13 I NFECÇÃO U RINÁRIA E S ÍNDROME DAS E LIMINAÇÕES Segundo Hoebeke P., The Journal of Urology A incontinência urinária diurna é comum na criança, sendo assim, devemos selecionar bem, os pacientes que necessitam de conduta mais invasiva.

14 I NFECÇÃO U RINÁRIA E S ÍNDROME DAS E LIMINAÇÕES Classificação da disfunção miccional -LUTD Classificação da disfunção miccional -LUTD ( LOWER URINARY TRACT DYSFUNCTION) Bexiga instável Bexiga preguiçosa Lazy bladder Síndrome de urgência-frequência Bexiga neurogênica, não-neurogênica Síndrome de Hinman

15 Infecção Urinária e Síndrome das Eliminações Incapacidade de relaxar o assoalho pélvico Vulvovaginite Balanopostite ASSOALHO PÉLVICO CONTRAÍDO Defecação dolorosa Constipação Constipação ITU ITU Esvaziamento incompleto Disúria Disúria ( Kaplan et al., 1998)

16 I NFECÇÃO U RINÁRIA E S ÍNDROME DAS E LIMINAÇÕES

17 Infecção Urinária e Síndrome das Eliminações Em um Estudo da Escola Paulista de Medicina observou-se que muitos casos de constipação tem início no primeiro ano de vida, porém na maioria das vezes só são reconhecidos a partir de complicações como: escape fecal, anorexia e alterações urinárias. (Morais et al, 2000 ; Jornal de Pediatria )

18 Infecção Urinária e Síndrome das Eliminações Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition (september 2006). Clinical Practice Guideline for the management of Pediatric Constipation.

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20 I NFECÇÃO U RINÁRIA E S ÍNDROME DAS E LIMINAÇÕES O reto com fezes endurecidas, por falta de eliminação habitual, fica distendido o que provoca um efeito pressórico causando redução da capacidade funcional da bexiga além de promover um crônico espasmo do assoalho pélvico com relaxamento incompleto durante a micção com urina residual- ITU

21 INFECÇÃO URINÁRIA E SÍNDROME DAS ELIMINAÇÕES

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23 MEDIDA DO DIÂMETRO TRANSVERSO DO RETO (Karaman A et al. J Pediat Surgery (2010) 45, ) (Joensson IM et al. J Urol (5): ) Infecção Urinária e Síndrome das Eliminações

24 I NFECÇÃO U RINÁRIA E S ÍNDROME DAS E LIMINAÇÕES Esta pressão causa nos barorreceptores da mucosa vesical minicontrações que se manifestam no Estudo Urodinâmico por Contrações não inibidas do detrusor, geralmente associada a aumento da atividade eletromiográfica do assoalho perineal para evitar as perdas de urina. (Homsy, 1997)

25 Infecção Urinária e Síndrome das Eliminações ASSOALHO PÉLVICO CONTRAÍDO Defecação dolorosa Constipação ITU ITU Esvaziamento incompleto ( Kaplan et al., 1998)

26 Laboratorial- EAS e Urocultura. DIAGNÓSTICO

27 O conhecimento do tipo de coleta é essencial para a avaliação da urocultura. A COLETA DE URINA DEVE OBEDECER A CRITÉRIOS PREVIAMENTE ESTABELECIDOS

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29 Recomendações: O US deverá ser realizado nos dois primeiros dias do diagnóstico para identificar complicações como: abscesso renal, peri-renal; pielonefrite associada a um processo obstrutivo DMSA deverá ser realizado na fase aguda. PEDIATRICS 2011

30 UCM ( uretrocistografia miccional)- para crianças menores que 2 anos de idade afim de avaliar alterações vesicais e/ou refluxo vésico- ureteral. Somente nos casos em que há alteração no US. AVALIAÇÃO POR IMAGEM

31 CINTIGRAFIA RENAL COM DMSA- Utilizada nos casos de refluxo e ITU recorrentes afim de avaliar cicatrizes renais. Na fase aguda é o único exame capaz de diagnosticar pielonefrite. CINTIGRAFIA RENAL COM DTPA com furosemida- Utilizada nos casos de uropatias obstrutivas. ESTUDO URODINÂMICO- Utilizado nos casos de síndrome da disfunção das eliminações. URO-RESSONÂNCIA MÁGNÉTICA. AVALIAÇÃO POR IMAGEM

32 PEDIATRICS 2011

33 O antibiótico deve ser introduzido logo após a coleta adequada de urina para cultura quando houver a suspeita clínica de ITU. TRATAMENTO

34 Objetivo do tratamento: É erradicar a infecção e prevenir as recorrências, Além do antibiótico. TRATAMENTO

35 É importante lembrar: O ritmo miccional; Uma ingesta hídrica adequada; Tratamento da constipação intestinal; Erradicação de uma possível inflamação perineal; Avaliação criteriosa da fimose. TRATAMENTO

36 POR VIA PARENTERAL ( IM OU EV) AMINOGLICOSÍDEOS- amicacina e gentamicina ( são nefrotóxicos) Cefalosporinas de primeira geração. Ceftriaxone 75 mg/Kg/dia 12/12 horas ou 24/24 horas Terapia de troca: ATB venosa ATB oral TRATAMENTO

37 POR VIA ORAL :( 7 a 14 dias) NITROFURANTOÍNA – 5 mg/Kg/DIA 6/6Horas CEFALEXINA - 50 mg/Kg/dia 6/6 horas Sulfametoxazol+trimetropin 40 mg/Kg/dia Ácido nalidixico – 50 mg/Kg/dia 6/6 horas Amoxacilina+clavulanato 40 mg/Kg/dia 6/6 horas TRATAMENTO

38 Devem se utilizadas nos casos de ITU complicadas. ITU associada a bexiga neurogênica. ITU causada por bactérias multirresistentes. Ciprofloxacina 10 a 30 mg/Kg/dia 12/12 horas. máx 1,5 a 2 g /dia NOVAS QUINOLONAS

39 Nos últimos anos a efetividade da profilaxia antimicrobiana contínua vem sendo discutida. PROFILAXIA ANTIMICROBIANA

40 Objetivo da quimioprofilaxia: impedir a proliferação bacteriana; Drogas utilizadas devem manter alta concentração urinária e mínimo efeito sobre a flora intestinal. QUIMIOPROFILAXIA

41 Diagnóstico pré-natal de anomalia do trato urinário; Após o tratamento convencional da pielonefrite até a investigação por imagem; RVU sobretudo G IV e V; Infecções febris recorrentes. QUIMIOPROFILAXIA

42 O tratamento profilático antimicrobiano deve ser individualizado para cada paciente assim como a droga de escolha. PROFILAXIA ANTIMICROBIANA

43 Antibiótico profilático contínuo não é efetivo em reduzir a ITU. O diagnóstico correto e o tratamento precoce da pielonefrite parecem ser os pilares e devem ser enfatizados. PEDIATRICS 2008

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