Capítulo 7 Depressão e Doenças Físicas

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1 Capítulo 7 Depressão e Doenças Físicas
In: Depressão: do neurônio ao funcionamento social / Acioly Luiz Tavares de Lacerda … [et al.] Porto Alegre : Artmed, 2009, pp Apresentação: Leonardo Sodré – R2 HPSP

2 INTRODUÇÃO Co-morbidade de depressão e doenças não-psiquiátricas compromete de maneiras diferentes o portador: Piora prognóstico Dificulta o diagnóstico do episódio depressivo Pode tornar o quadro depressivo resistente A pesquisa nas áreas da imunologia, psicofarmacologia e endocrinologia podem auxiliar na compreensão de pontos obscuros da fisiopatogenia da depressão

3 INTRODUÇÃO A dispersão de frequências da depressão entre pacientes com doenças físicas é muito grande: 0 a 70% Diversidade de condições clínicas Diferenças metodológicas das pesquisas Depressão 5 a 10 vezes maior em indivíduos fisicamente doentes que na população geral Dicotomia entre causas estudadas: fatores psicossociais e de natureza biológica

4 INTRODUÇÃO Linha tênue que separa uma doença física da depressão maior: Citocinas recombinantes usadas no tratamento de neoplasias desenvolvem uma gama de sintomas que nada se diferenciam do Transtorno Depressivo Maior Ativação de citocinas pró-inflamatórias com o uso de interferon-alfa no tratamento de neoplasias e doenças infecciosas (Hepatite C) Ativação de citocinas pró-inflamatórias (TNF-alfa, IL-1, IL-6) em condições clínicas (doenças auto-imunes, neoplasias e infecções) Indução no SNC, através de citocinas, de alterações comportamentais descritas como “comportamento de doente”, que se confundem com sintomas de depressão

5 INTRODUÇÃO Formas diferentes de abordagem diagnóstica:
Abordagem exclusiva: Fins de pesquisa Não se consideram fadiga e alteração de apetite e são necessários apenas 4 critérios no DSM-IV Redução de casos falso-positivos Abordagem inclusiva: Fins clínico-diagnosticos DSM-IV na íntegra Garantia de que a maioria dos indivíduos deprimidos tenham acesso ao tratamento

6 Depressão e Oncologia Sintomas depressivos: 60% dos pacientes com câncer Transtorno Depressivo Maior (TDM): frequência superior a 38% Indivíduos com câncer deprimidos: risco 3x maior de nãoa desão ao tratamento Pode afetar de forma significativa o prognóstico do paciente: Aumento de dor Aumento do desejo de morrer Acentuação do prejuízo funcional global

7 Depressão e Oncologia Indivíduos com maior risco:
Mulheres com doença grave Prejuízo funcional Câncer avançado Câncer de pâncreas: TDM antecedia o dignóstico de Ca de pâncreas mais do que em outras doenças malignas gastrintestinais Tratamento antidepressivo deve ser conduzido igual ao de pacientes sem câncer

8 Depressão e Oncologia Atentar para alguns cuidados:
Efeitos adversos, cardíacos e cognitivos (pcp anticolinérgicos) História prévia de resposta individual ou familiar Função cognitiva do paciente Sintomas clínicos Comorbidades psiquiátricas (ansiedade e abuso de substâncias) O tratamento com antidepressivos em pacientes com câncer demonstram resposta de 65 a 70% dos casos, recomendndo-se optar segundo perfil sindrômico do paciente e efeitos colaterais da medicação

9 Depressão e Doenças Renais
Mais estudados a comorbidade com pacientes em diálise para doença renal terminal: 1 em cada 3 pacientes com este diagnóstico apresenta transtorno depressivo concomitante Em geral não são diagnosticados

10 Depressão e Doenças Renais
A comorbidade com depressão é fator de aumento da mortalidade entre pacientes submetidos a diálise Maior risco para suicídio nesta população Estudos abertos demosntram eficácia dos antidepressivos em doses baixas

11 Depressão e Doenças Infecciosas
Hepatite C: alta frequência de sintomas depressivos Sintomas depressivos estavam presentes em 57,5% dos portadores de Hepatite C entre usuários de drogas sem tratamento para abuso de substâncias Em indivíduos sem a doença, a frequência era de 48.2%

12 Depressão e Doenças Infecciosas
Sugere-se que os quadros depressivos se correlacionam com: a frequência a gravidade curso do tratamento com inerferon alfa dos quadros infecciosos pelo HCV Possível ação direta do HCV no SNC

13 Depressão e Doenças Infecciosas
AIDS: foco de atenção obrigatório na psiquiatria Ação direta do HIV no SNC Repercussão que o vírua traz ao portador Complexa relação entre características prévias de personalidade e síndromes clínicas psiquiátricas

14 Depressão e Doenças Infecciosas
Depressão pode ter um impacto deletério na progressão da infecção por HIV alterações imunológicas podem constituir prejuízo clínico após dois anos de acompanhamento

15 Depressão e Doenças Infecciosas
Correlação positiva entre depressão e uso de drogas injetáveis e transtornos de personalidade em pacientes HIV-positivos Difícil diferenciação de depressão e déficits cognitivos (síndromes demenciais)

16 Depressão e Doenças Infecciosas
Alterações estruturais dos gânglios basais, tálamo e lobo frontal asociam-se a comprometimento do estado motivacional, caracterizado por Apatia Irritabilidade Alterações da memória Alentecimento cognitivo Abandono das atividades habituais Alteração de características da personalidade Dificuldade em correlacionar conhecimentos adquiridos

17 Depressão e Doenças Infecciosas
Ocorrem tamvém sintomas depressivos após o início de uso de drogas para o tratamento da AIDS (esteróides, interleucina 2, zidovudina, interferon e efavirenz) Necessidade de titulação progressiva dos antidepressivos Interações medicamentosas tornam-se um ponto desafiador Alterações na absorção ou excreção de drogas Indução, inibição e competição metabólicas

18 Depressão e Doenças Infecciosas
Benzodiazepínicos têm importante interação com os anti-retrovirais Usar drogas com menos efeitos colinérgicos ISRS são mais bem tolerados: primeira linha Metilfenidato é uma opção terapêutica na predominância de apatia e fadiga e refratários a outros tratamentos

19 Depressão e Endocrinologia Síndrome de Cushing
A associação da Síndrome de Cushing (SC) com TDM é um complicação importante, ocorrendo em até 80% dos pacientes Sintomas: Fadiga Anergia Irritabilidade déficit de memória e concentração humor deprimido ou lábil redução da libido insônia e choro fácil

20 Depressão e Endocrinologia Síndrome de Cushing
A associação da Síndrome de Cushing (SC) com TDM é um complicação importante, ocorrendo em até 80% dos pacientes Fatores de risco para o desenvolvimento de TDM na SC: sexo feminino idade avançada níveis mais elevados de cortisol urinário pré-tratamento gravidade da condição clínica e ausência de adenoma hipofisário

21 Depressão e Endocrinologia Síndrome de Cushing
A ação dos glicocorticóides obedece o padrão de ligação de receptor-esteróide Alterações repercutindo em vários níveis: Enzimáticos Produção de aminas biogênicas e neurotransmissores Expressão de receptores neuronais sinápticos Estas ações podem ser contrárias a efeitos dos antidepressivos

22 Depressão e Endocrinologia Síndrome de Cushing
Também é proposto um prejuízo na neurogênese decorrente do hipercortisolismo, acometendo estruturas como giro denteado da formação hipocampal O tratamento da SC costuma diminuir progressivamente os sintomas depressivos O tratamento isolado com antidepressivos não parece ser efetivo isoladamente

23 Depressão e Endocrinologia Tireoidopatias
A frequência de sintomas depressivos chegam a 50% no hipotereoidismo, e o TDM chega a 40% Mulheres são mais vulneráveis Principais sintomas: ansiedade flutuante déficits de memória e tenção queixas somáticas sintomas depressivos

24 Depressão e Endocrinologia Tireoidopatias
Acometimento de receptores serotonérgicos e noradrenérgicos Não existem sintomas patognomônicos que orientem o diagnóstico diferencial, sendo imprescindível a rotina de avaliação da função tiroideana na psiquiatria Entre pacientes refratários ao tto antidepressivo, o hipotireoidismo varia entre 25 a 52%

25 Depressão e Endocrinologia Tireoidopatias
Sugere-se uma correlação positiva entre formas subclínicas de disfunção tireoideana e depressão Também se sugere a resolução dos sintomas depressivos com o tratamento hormonal desses quadros A princípio o tratamento das tireoidopatias se faz através da resolução da disfunção hormonal Pode-se associar antidepressivos e antipsicóticos na vingência de sintomas graves de humor e quadros psicóticos

26 Depressão e Endocrinologia Paratireoidopatias
Mecanismos fisiopatológicos não esclarecidos Correlação positiva entre sintomas depressivos e hipoparatireoidismo: 12% sintomas ansiosos 20% inquietação subjetiva 24% depressão grave Correlação com hiperparatireoidismo: 10% dos pacientes apresentam depressão Os princípios de tratamento obedecem os mesmos das tireoidopatias

27 Depressão e Endocrinologia Diabete Melito
Diabéticos deprimidos demonstram: Baixa adesão ao tratamento medicamentoso Baixa adesão à dieta Baixa adesão aos exercícios físicos recomendados controle glicêmico comprometido curso mais grave de endocrinopatia risco aumentado de complicações da diabete redução da qualidade de vida aumento da taxa de mortalidade

28 Depressão e Endocrinologia Diabete Melito
Há indícios destes prejuízos se manterem mesmo após anos da remissão total do transtorno A incidência de DM entre pacientes com TDM é 2x maior, sobretudo em indivíduos com baixo nível educacional – alguns pesquisadores têm considerado o TDM omo fator de risco independente para DM tipo 2

29 Depressão e Endocrinologia Diabete Melito
Fatores de risco para TDM em pacientes diabéticos: Sexo feminino Adultos jovens História prévia de depressão Dor neuropática periférica Pouco apoio social

30 Depressão e Endocrinologia Diabete Melito
Estressores ambientais, fisiológicos, genéticos e comportamentais podem alterar os sistemas neurotransmissores e a função neuroendócrina a cetoacidose diabética é associada a alteração no metabolismo dos aminoácidos precursores de vários neurotransmissores Ainda assim, menos de 25% dos diabéticos deprimidos são tratados

31 Depressão e Endocrinologia Diabete Melito
Farmacoterapia e TCC estão associadas a redução da gravidade da depressão, melhora do controle glicêmico e aumento da sensibilidade a insulina No tratamento farmacológico, evitar antidepressivos com maior potencial para efeitos adversos e interações medicamentosas ISRS são o tratamento de primeira linha, mas os ISRSN e os antidepressivos de ação combinada oferecem vantagens significativas

32 Depressão e Endocrinologia Diabete Melito
Em pctes com dor neuropática pode-se usar a Duloxetina Cautela com Fluoxetina e fluvoxamina (interação medicamentosa - 3A4 e 2C9- com hipoglicemiantes orais, causando hipoglicemia) e Mirtazapina (ganho ponderal) Bupropiona: inibição mínima das enzimas do CYP450, efetividade adjuvante no tratamento da dpendência de nicotina, minima incidência de disfunção sexual e ganho ponderal

33 Depressão e Reumatologia Lúpus Eritematoso Sistêmico
Síndromes neuropsiquiátricas extremamente variadas em 14 a 75% dos pacientes lúpicos Sintomas depressivos em torno de 50% dos pacientes (em instrumentos de auto-avaliação, variação de 35 a 85%) TDM entre 10,8 a 39,6% Manifestações psiquiátricas podem ser independentes à atividade da doença

34 Depressão e Reumatologia Lúpus Eritematoso Sistêmico
Sintomas neuropsiquiátricos no Lúpus tem etiologia enigmática, podendo estar relacionado a: auto-anticorpos estresse da doença crônica altas doses de corticosteróides O TDM e sua gravidade estão relacionados à atividade lúpica, sendo independente da suscetibilidade ao TDM recorrente e de estressores externos

35 Depressão e Reumatologia Lúpus Eritematoso Sistêmico
5 auto anticorpos foram identificados e parecem estar associados com a ocorrência de TDM no LES: anti-NMDA antigangliosídio (AGA) antiendotelial (AECA) anticardiolipina (ACL) anti-ribossomo P (anti-P) Os sintomas depressivos estão significativamente relacionados com o envolvimento do SNC, como calcificações cerebrais observadas em TC

36 Depressão e Reumatologia Artrite Reumtóide
TDM é mais frequente: 17 a 25% O TDM tem sido evidenciado como melhor preditor de incapacidade em pacientes com AR do que a atividade da doença Síndromes psiquiátricas estão diretamente associadas somente em quadros de AR mais grave e incapacitante

37 Depressão e Reumatologia Artrite Reumtóide
A maioria dos episódios não pode ser explicada por modelos clínicos, ou seja, relacionados à doença A farmacoterapia produz resposta em 65 a 70% dos pacientes A TCC em 55% dos pacientes

38 Depressão e Doença Cardíaca
Prevalência de 30 a 50% de sintomas depressivos e de 15 a 20% de TDM entre pacientes cardiológicos hospitalizados Presença de depressão acarreta em pior prognóstico em pacientes com doença coronariana estabelecida Depressão é fator de risco independente para eventos cardiovasculares mesmo entre indivíduos a princípio saudáveis

39 Depressão e Doença Cardíaca
São vários fatores relacionados na comorbidade: elevação de marcadores inflamatórios (PCR, TNF-alfa, IL-1beta, IL-6, sCD40L) Maior reatividade plaquetária (FP4 e betaTG bem elevados) Diminuição de ácidos graxos poliinsaturados (PUFAs) Aumento do tônus simpático Redução do tônus parassimpático Redução da variabilidade da frequência cardíaca (avaliação com HAM)

40 Depressão e Doença Cardíaca
Um estudo com 2731 pares de gêmeos sugere que mecanismos genéticos comuns podem estar relcaionados à comorbidade entre depressão e doença cardíaca: depressão, HAS e cardiopatia podem ser expressões fenotípicas diferentes para uma mesma vulnerabilidade gnética comum Sugere-se correlação da não-adesão ao tratamento cardíaco e a gravidade do quadro depressivo (avaliação por meio de auto-relato; 5% para não-deprimidos, 7% para deprimidos leves e 14% para deprimidos graves)

41 Doenças Gastrintestinais Doença Inflamatória Intestinal
Maior frequência de depressão e ansiedade em pacientes com Doença de Crohn (DC) Sintomas ansiosos podem ser justificados por um transtorno de adaptação Sintomas psiquiátricos também podem surgir decorrentes do uso de corticosteróides no tratamento clínico

42 Doenças Gastrintestinais Doença Inflamatória Intestinal
Os escores de qualidade de vida correlaciona-se com a atividade da doença e com a presença de sintomas psiquiátricos associados A Retocolite Ulcerativa (RCU) pode apresentar, na remissão, sintomas compatíveis com síndrome do cólon irritável Sintomas de colon irritável nas DII são responsáveias por apresentar altos níveis de ansiedade e depressão e piora do bem-estar

43 Doenças Gastrintestinais Doença Inflamatória Intestinal
RCU apresenta, discretamente, melhor qualidade de vida e menos sintomas de ansiedade e depressão que DC Ansiedade e redução da vitalidade foram encontradas na DII indepndentemente da presença dos sintomas gastrintestinais Na avaliação de pacientes na infância e adolescência, 60% apresentavem algum transtorno psiquiátrico, sendo depressão e ansiedade os mais frequentes

44 Doenças Gastrintestinais Úlcera Duodenal
A depressão foi detectada como um dos fatores de perpetuação dos sintomas dispépticos (2x mais) As taxas de recidivas apresentavam-se mais relacionadas à presença de H. Pylori: o tratamento antibacteriano reduziu as recidivas para 0,3% ao ano Possibilidade de influência dos níveis elevados de cortisol decorrente de desregulação do eixo HHA, com hipersecreção ácida

45 Doenças Gastrintestinais Síndrome do Intestino Irritável
SII: 10 a 22% na população geral SII: 26,79 a 29,1% em deprimidos 59,32% de pacientes distímicos satisfaziam critérios para SII quando comparados com 1,85% do grupo controle Em outro estudo, diagnosticou-se SII em 2/3 dos pacientes com Depressão Dupla

46 Doenças Gastrintestinais Síndrome do Intestino Irritável
O uso de tricíclicos foi implicado na melhora do distúrbio funcional do intestino Não é possível estabelecer uma relação de melhora da doença intestinal e melhora da patologia psiquiátrica

47 Doenças Neurológicas Epilepsia
Sintomas depressivos em 40 a 60% dos epilépticos TDM em 20 a 30% dos pacientes Risco de suicídio 5 a 25x maior que a população geral Patogenia multifatorial

48 Doenças Neurológicas Epilepsia
Depressão mais descrita em pacientes com crises do tipo parcial e nos casos de difícil controle A depressão é mais frequente e muitas vezes mais grave no período interictal, podendo também preceder ou compor o quadro ictal

49 Doenças Neurológicas Epilepsia
Descrevem-se auras epilépticas com alterações do afeto em 15% do pacientes A ideação suicida pode ocorrer dirante as fases ictal e pós-ictal Observar no tratamento possíveis interações medicamentosas de ambos tratamentos, assim como alterações do humor na mudança de anticonvulsivantes

50 Doenças Neurológicas TCE
A síndrome pós-concussional é uma sequela comum no TCE e os transtornos de humor são frequentes neste quadro, relacionando-se com risco de suicídio Relações causais complexas: abuso de substâncias, história prévia de depressão e ideação suicida são mais comuns em pacientes com TCE

51 Doenças Neurológicas TCE
A síndrome pós-concussional é uma sequela comum no TCE e os transtornos de humor são frequentes neste quadro, relacionando-se com risco de suicídio Relações causais complexas: abuso de substâncias, história prévia de depressão e ideação suicida são mais comuns em pacientes com TCE

52 Doenças Neurológicas TCE
Possíveis diferenças da manifestação sindrômica de acordo com o tempo de instalação do TCE: Insônia inicial sintomas ansiosos e maior gravidade dos sintomas depressivos durante a manhã nos primeiros 6 meses Perda da libido, insônia terminal e déficit de concentração em períodos mais tardios

53 Doenças Neurológicas TCE
No tratamento: atentar para a ocorrência de efeitos colaterais risco de consulsão Tremor estimular atividades Fisioterapia Terapia ocupacional psicoterapia

54 Doenças Neurológicas Esclerose Múltipla
Depressão em 40% dos casos Sintomas depressivos podem estar presentes na fase inicial Não parecem se relacionar com o graus de comprometimento neurológico

55 Doenças Neurológicas Esclerose Múltipla
Sintomas depressivos contribuem: Para o baixo desempenho em provas neuropsicológicas No maior prejuízo na adesão ao tratamento Na qualidade de vida do paciente Elevando o risco de suicídio principalmente em jovens masculinos

56 Doenças Neurológicas Esclerose Múltipla
Fisiopatologia multifatorial lesões em substância branca (regiões frontotemporais anteriores do hemisfério esquerdo) aumento de atividade de citocinas (TNF-alfa, INF-gama) Observar pacientes em uso de interferon-beta, principalmente se história de depressão prévia

57 Doenças Neurológicas Sinucleinopatias
Grupo diverso de proteinopatias neurodegenerativas (Doença de Parkinson, Demência de Corpos de Lewy e Doença de Huntington) 25 a 40% de TDM no Parkinson (DP) Pior qualidade de vida, mas com risco de suicídio 10x menor

58 Doenças Neurológicas Sinucleinopatias
Fatores de risco: Início precoce da DP Predomínio de rigidez e/ou acinesia Sintomas motores predominantes à direita Disfunção cognitiva

59 Doenças Neurológicas Sinucleinopatias
Diagnósticos difícil pelo sintomas em comum: sugerido uso de instrumentos (Beck e Hamilton) Estão envolvidos na fisiopatologia: Vias mesolímbicas perda neuronal no locus ceruleus Hipoatividade noradrenérgica Perda neuronal nos núcleos dorsais da rafe Hipoatividade serotoninérica

60 Doenças Neurológicas Sinucleinopatias
Incluir na avaliação: Hemograma completo perfil tireoidiano cobalmina sérica rastreio de hipogonadismo nos casos resistentes (homens > 60 anos) Na Doença de Huntington (DH), até 50% desenvolve transtorno de humor

61 Doenças Neurológicas Sinucleinopatias
a degeneração do estriado e atrofia na cabeça do núcleo caudado são associadas ao quadro possível disfunção de circuitos subcorticofrontais associada às alterações psiquiátricas A comorbidade se associa a piora do prognóstico da doença e risco de suicídio 4x maior