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PublicouJoão Henrique Deluca Regueira Alterado mais de 8 anos atrás
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Infecções do Trato Urinário (ITU) Caso Clínico
Thiago Santos Lima Almendra Coordenação: Dra. Elisa de Carvalho/Dr. Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) Internato – Medicina – ESCS - Maio 2006
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História Clínica Identificação: RGC, 1 ano e 10 meses de idade, sexo feminino, natural e precedente de Paracatu-MG. Mãe:EPG, 28 anos, casada, secretária, católica. Data de Nascimento: 10/07/2005 Data de internação: 05/05/2006 Queixa principal: Febre há 20 dias
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História Clínica HDA: Informante refere que, há + ou – 20 dias criança iniciou quadro de febre, intermitente, temp. de 39°C, acompanhada de hiporexia. Na época, procurou assistência médica, quando lhe foi prescrito BACTRIN, sic. Depois de sete dias,como não apresentou melhora do quadro, voltou a procurar ajuda médica, quando lhe foi prescrito outro antibiótico (não sabe precisar). Depois de mais uma semana, ainda sem melhora do quadro, voltou a procurar um médico, que a orientou a dar nitrofurantoína uma vez ao dia. Não apresentou melhora significativa, então procurou HRAS em 05/05/2006.
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História Clínica Refere que a criança já apresentou vários episódios de Infecção do Trato Urinário-ITU – cinco vezes, com primeiro episódio aparecendo com seis meses de idade. Traz ecografia de 24/04/06, demonstrando hidronefrose à esquerda. Antecedentes Fisiológicos: Nasceu de parto normal, em ambiente hospitalar, chorando logo após expulsão. APGAR: 8-9, Peso: 3495 g, Estatura:50 cm Per. Cefálico:34 cm. Gestação sem intercorrências Vacinas em dia.
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História Clínica Antecedentes Patológicos: 5 episódios de ITU, iniciando aos 6 meses. Nega outras patologias, nega internações prévias Antecedentes Familiares: Nega DM, HAS, gemelaridade, nega consanguinidade Hábitos de vida / Condições socioeconômicas: Alimenta-se de leite materno, refeições “de sal” e frutas durante o dia. Aleitamento exclusivo até 4 meses de idade. Mora com os pais em casa própria, de 6 cômodos, água encanada, rede de esgoto e luz elétrica.
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História Clínica Exame físico: FC: 120 bpm FR:30 irpm
BEG, hidratada, anictérica, acianótica, afebril ao tato. AR: Murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos adventícios ACV: Ritmo cardíaco regular, em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros. Abdome: Plano, Ruídos hidroaéreos audíveis, indolor à palpação, sem visceromegalias, flácido. Genitália: Feminina, sem alterações Extremidades: Perfundidas, sem edema
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História Clínica Hipóteses Diagnósticas Conduta: Hidronefrose ITU
HC + urocultura + EAS US renal + cintiligrafia com DMSA Internar para investigar mal-formação renal
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Exames Hemograma: Leuc.: 7800 (SEG:42%; BAST: 01%; LINF.:53%; MONO 3%; EOS: 01%) Hemog.:11 ; HT 31,4 ; Hem; 4,02 ; Plaq.: ; VHS: 23 EAS: Densidade: 1020; pH: 6,0 ; Proteína (+) ; leucócitos: incontáveis, hemácia: 10, bactéria (+) ; muco (+). Liberado em 06/052006
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Exames Urocultura ( liberada em 08/05/2006) US ( 08/05/2006):
Positiva→ Proteus mirabilis Iniciado Gentamicina (5 mg/kg/dia) US ( 08/05/2006): Hidronefrose à esquerda Urocultura (liberada em 12/05/2006) Negativa
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Evolução Paciente internou em uso de sintomáticos até o resultado da urocultura, em 08/05, quando iniciou-se gentamicina. Evoluiu bem, sem febre desde o segundo dia de internação, assintomática desde então. Marcados uretrocistografia miccional e cintiligrafia com DMSA.
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Infecções do Trato Urinário (ITU)
Pediatria
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Conceito Doença infecciosa caracterizada por proliferação de microrganismos nas vias urinárias baixas (cistite) e/ou altas (pielonefrite), onde causam sintomas inflamatórios.
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Epidemiologia Prevalência Uma das infecções mais comuns na infância
Sexo feminino Prevalência de 3 a 5% Idade média de diagnóstico aos 3 anos Sexo masculino Prevalência de1% Mais comum em crianças não circuncidadas (10-20 :1) Razão de aparecimento ♂ : ♀ 1ª ano: 2,8 – 5,4 : 1 Depois: 1 : 10
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Epidemiologia Mais comum no sexo feminino
Maior proximidade da uretra com o ânus Menor comprimento da uretra Uso de roupas apertadas Ato de limpar-se de trás para a frente Maior chances de traumatismos e maior susceptibilidade de contato com novos microrganismos durante intercurso sexual (?).
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Epidemiologia Raça: Prevalências equivalentes, embora existam novos estudos demonstrando um número maior na raça branca
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Etiologia Geralmente causadas por Bactérias colônicas Sexo feminino
E. coli (80 a 90%) Klebsiella (importantes em neonatos) Proteus S. saprophyticus (principalmente em adolescentes) S. aureus S.epidermidis (pós-cateterização) Enterococos Virais (adenovírus) Fungos (em imunodeprimidos, por C. albicans) No sexo masculino: Os mesmos agentes E. coli e Proteus são os mais comuns OBS: Infecções virais, particularmente adenovírus, também podem ocorrer, causando cistite.
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Etiopatogenia As infecções acontecem por via ascendente
As bactérias de origem colônica, da flora fecal, colonizam o períneo, invadem a uretra, ascendem pelas vias urinárias e acabam por produzir inflamação nos locais onde se implantam. No sexo masculino, as bactérias ascendem da flora sob o prepúcio As fímbrias (pili), presentes na superfície das bactérias, se encarregam de fixá-las às células-alvo das vias urinárias. As bactérias podem alcançar os rins e causar pielonefrite. A infecção renal também pode acontecer por disseminação hematogênica (menos comum).
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Etiopatogenia Fatores de risco: Sexo feminino
Meninos não circuncisados Refluxo vésico-ureteral (pielonefrite) Disfunção miccional Uropatia obstrutiva Higiene inadequada Cateterização Manipulação genital Constipação Anormalidades anatômicas Bexiga neuropática Atividade sexual (?)
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Etiopatogenia Situações que propiciem maior contato e, consequentemente ascenção de microrganismos colônicos pelas vias urinárias Estase urinária ITU
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Classificação ITU Baixa (vias urinárias baixas) ITU Alta (renal)
Cistite, uretrite, prostatite, epididimite ITU Alta (renal) Pielonefrite Bacteriúria assintomática (?) Urocultura +, assintomática Mais comum em mulheres Sintomas não valorizados?
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Quadro Clínico GERAIS, POR IDADE: 0 a 2 meses: 2 meses a 2 anos:
Geralmente não apresentam sintomas urinários específicos. Icterícia prolongada, diarréia, vômitos Diagnosticados quando buscam-se causas de sepse. 2 meses a 2 anos: Febre, dor abdominal, irritabilidade, anorexia, dor ao urinar. Dificuldade em mensurar sintomas→ difícil diagnóstico > 2 anos: Febre, mal-estar, anorexia, dor suprapúbica, disúria, polaciúria, hematúria, urina fétida Parecido com o quadro em idades mais avançadas
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Quadro Clínico ESPECÍFICOS : Cistite: Pielonefrite:
Disúria, polaciúria, desconforto suprapúbico ou perineal,incontinência urinária, urina fétida e hematúria. Presença de sinais/sintomas locais Pielonefrite: Dor abdominal ou no flanco, febre, mal-estar, náusea, vômitos, diarréia, anorexia, perda ponderal e irritabilidade. Presença de sinais/sintomas sistêmicos
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Diagnóstico Anamnese Exame físico Exames complementares Hemograma EAS
Urocultura Cateterismo vesical Punção supra-púbica Exames de imagem
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Diagnóstico Hemograma Leucocitose Neutrofilia
VHS e proteína C-reativa aumentados Achados de infecção bacteriana Inespecífico
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Diagnóstico EAS: Urocultura Piúria ( > 10 piócitos por campo)
Bacteriúria Hematúria Nitrito + Cilindros leucocitários (raros, sugerem acometimento renal) Não é exame diagnóstico, apenas sugere infecção. A presença ou ausência de piúria não confirma e nem afasta infecção. Urocultura Em todos os casos < colônias/ml→ Contaminação Entre e colônias/ml→Repetir > colônias/ml→ Infecção
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Diagnóstico Cateterismo vesical Punção suprapúbica
Quando há dificuldade na coleta Quando há necessidade de maior confirmação da possibilidade de infecção Punção suprapúbica Dúvida diagnóstica Qualquer número de colônias/ml→ Infecção
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Exames de Imagem Antigamente, em todas as crianças com ITU comprovada. Muitos recomendam fazer nos menores de 5 anos. Atualmente, recomenda-se realizá-los em todas as crianças entre 2 meses e 2 anos(?) Têm como objetivo o diagnóstico das anormalidades do trato urinário/função miccional anormal que predisponham a infecção. Não tem demonstrado melhora no curso clínico das ITUs não-complicadas
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Exames de Imagem Ultrassonografia Uretrocistografia Miccional (UCGM)
Descarta hidronefrose e abscessoa renais Pode evidenciar pielonefrite eguda Detecta 30% das cicatrizes renais (diferença dos rins > 1 cm) Detecta apenas 40% dos casos de refluxo vesicoureteral. Uretrocistografia Miccional (UCGM) Crianças < 5 anos com ITU Qualquer ITU febril Meninas escolares com + de 2 ITUs Qualquer menino com ITU Maior sensibilidade em diagnosticar refluxo vesicoureteral.
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Exames de Imagem Urografia excretora Cintilografia Renal com DMSA
Avalia estrutura e função das vias urinárias superiores Feito quando diagnosticadas anormalidades nos outros exames Cintilografia Renal com DMSA Quando o diagnóstico de pielonefrite é inerto Não diferencia pielonefrite aguda x crônica Se houver refluxo vesicoureteral, fazer para avaliar cicatrizes renais Mais sensível e precisa para detectar cicatrizes.
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Tratamento Sintomas leves/sugestivos de ITU
Confirmação por exames laboratoriais Positivos→ TRATA Negativos→ Outras causas? Pode aguardar resultado da urocultura? Urocultura positiva → TRATA
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Tratamento Sinais/Sintomas urinários sugestivos + Febre + estado geral (sistêmicos) Colhe urocultura e TRATA empiricamente Sinais/sintomas de toxemia, sepse e outras complicações associadas ou decorrentes do quadro atual (GRAVE) Internar e TRATAR
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Tratamento Via oral Via parenteral
Nitrofurantoína: 5 a 7 mg/kg/dia 3 ou 4 vezes Maior eficácia Menor taxa de recorrência Mais efeitos colaterais (TGI) SMZ + TMP: mg/kg/dia 2 vezes Ácido nalidíxico: 60 mg/kg/dia em 4 doses Via parenteral Ceftriaxona: 50 a 100 mg/kg/dia (1 vez) Cefotaxima: 150 mg/kg/dia (3 vezes) Gentamicina 7,5 mg/kg/dia em 3 doses
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Tratamento Tendências Atuais
Antibióticos orais mostraram-se melhores que parenterais Os antibióticos de dose única têm uso cada vez mais restrito Tratamento com tempo curto mostrou resultado muito parecido com tratamento longo Melhor opção: duração de 5 a 7 dias
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Profilaxia Em todas as crianças menores de 5 anos com urocultura positiva Diminui risco de recorrencia, inclusive nos pacientes com refluxo vesicoureteral. Diminui a incidência de pielonefrite aguda Diminui seqüelas ou cicatrizes renais (?) Deve ser realizada até que se diagnostique ou descarte condições associadas à ITU
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Profilaxia Nitrofurantoína:1a 2 mg/kg/dia 1x ao deitar
SMZ + TMP: mg/kg/dia 1x ao deitar Cefadroxil:6 a 12 mg/kg/dia 1x ao deitar
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Acompanhamento Tratar as condições eventualmente relacionadas ao aparecimento de ITUs (causas e sequelas) Em casos de recidiva: Urocultura 1 mês após término do tratamento 3 uroculturas trimestrais 2 uroculturas semestrais Exames iniciais (HC, EAS e urocultura) sempre que houver suspeita clínica de ITU.
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Referências ALPER, BS, CURRY, SH. Urinary Tract Infection in Children. American Family physician, vol. 72 N. 12. Dec. 15, 2005 COHEN AL, RIVARA FP, DAVIS R, Christakis DA: Compliance with guidelines for the medical care of first urinary tract infectionsin infants: a population-based study. Pediatrics 2005 Jun; 115(6): HELLERSTEIN, S. Urinary Tract Infection. Pediatrics, eMedicine, Infectous Diseases. February 14, 2006. MALHOTRA, SM, KENNEDY, WA. Urinary Tract Infections in Children: treatment. Urol. Clin N Am 31 (2004) OLIVEIRA, RG. Blackbook Pediatria. 3° ed.BH. Editora Blackbook,2005 SCHLAGER, TA.Urinary Tract Infections in Infants and Children.Infect. Clin. Dis. N Am 17(2003)
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OBRIGADO !!!!!!
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