Rafael Cintra Silvio Mesquita Sávio Severo Walter Ludwig

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1 Rafael Cintra Silvio Mesquita Sávio Severo Walter Ludwig
TRIAGEM NEONATAL Rafael Cintra Silvio Mesquita Sávio Severo Walter Ludwig

2 Introdução Proposta pelo Dr. Robert Guthrie em 1963
Objetivo inicial: identificar indivíduos com fenilcetonúria em fase pré-sintomática Posteriormente, várias outras doenças metabólicas, endócrinas, hematológicas e infecciosas foram acrescentadas ao painel de triagem

3 Introdução As doenças mais triadas em todo o mundo são:
fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, anemia falciforme e outras hemoglobinopatias, fibrose cística, galactosemia, deficiência de biotinidase, hiperplasia adrenal congênita, doença do xarope de bordo, deficiência de desidrogenase acil-coenzima A de cadeia média (MCAD) e tirosinemia

4 Introdução As doenças triadas variam muito de acordo com a região,
Sociedade Internacional de Triagem Neonatal (International Society for Neonatal Screening - ISNS):

5 Introdução 1990 = espectrometria de massa em tandem (MS/MS)
Análise quantitativa de aminoácidos e acilcarnitinas em papel-filtro Diagnosticadas doenças do metabolismo dos aminoácidos, da oxidação de ácidos graxos e acidemias orgânicas Triagem para mais de 40 doenças metabólicas em uma única amostra de sangue (2 min)

6 Introdução Hoje = “iniciativa de saúde pública e de pediatria preventiva, ligada à genética, mais conhecida e utilizada em todo o mundo” (Letícia Lima Leão; Jornal de Pediatria) Maior iniciativa do Sistema Único de Saúde (SUS) na área de genética

7 Triagem - conceito Triagem: separação, escolha
Os testes de triagem neonatal não são diagnósticos Separação da pop. de RN em 2 grupos: aqueles que podem ter uma doença, aqueles que não devem tê-la NECESSÁRIO: Alta sensibilidade e razoável especificidade

8 Critérios para programas de triagem neonatal
1968: James Wilson e Gunnar Jungner, documento publicado pela OMS Critérios: a condição a ser triada deve ser um importante problema de saúde; a história natural da doença deve ser bem conhecida; deve existir um estágio precoce identificável; o tratamento em estágio precoce deve trazer benefícios maiores do que em estágios posteriores;

9 Critérios (cont.): um teste adequado deve ser desenvolvido para o estágio precoce; o teste deve ser aceitável pela população; intervalos para repetição do teste devem ser determinados; a provisão dos serviços de saúde deve ser adequada para a carga extra de trabalho clínico resultante da triagem; os riscos, tanto físicos quanto psicológicos, devem ser menores do que os benefícios

10 Características da triagem neonatal
“Sistema de cinco etapas, habitualmente organizado e conduzido pelo sistema público de saúde, que tem as condições e a autoridade necessárias à execução da triagem universal e no qual o pediatra desempenha um papel importante” (Jornal de Pediatria)

11 Características da triagem neonatal
Primeira etapa: teste de triagem propriamente dito Objetivo: triagem universal Atuação fundamental do obstetra e do pediatra (orientação prévia dos pais) Fatores que podem influenciar os resultados: idade inadequada para coleta (recomenda-se entre 3 e 7 dias de vida), prematuridade, dieta, transfusões e nutrição parenteral total

12 Características da triagem neonatal
Segunda etapa: Busca ativa (acompanhamento do resultado e localização do recém-nascido e sua família ) Comunicar rapidamente os resultados alterados. Comunicar também os resultados negativos. Terceira etapa: Testes diagnósticos (identificar resultados falso-positivos). Encaminhar para tratamento.

13 Características da triagem neonatal
Quarta etapa: Tratamento. Acompanhamento por equipes multidisciplinares. Aconselhamento genético: detecção dos portadores na família, risco de recorrência para outros filhos do casal e possibilidade de diagnóstico pré-natal em futuras gestações

14 Características da triagem neonatal
Quinta etapa: Avaliação crítica e periódica de todas as etapas e componentes do sistema: - validação dos testes utilizados, - verificação da eficiência da busca ativa e intervenção, - verificação do benefício para o paciente, a família e a sociedade - verificação da cobertura populacional, dos tempos consumidos em cada etapa, - detecção dos obstáculos à realização precoce do diagnóstico e tratamento - verificação da eficácia do tratamento e das dificuldades encontradas para sua efetivação e manutenção - verificação do impacto dos diagnósticos sobre as famílias e dos efeitos da triagem na população American College of Medical Genetics (ACMG) - 6ª etapa: a educação dos profissionais e do público

15 Consentimento livre e esclarecido
Realizado antes do teste como um instrumento para a educação dos pais Capacidade de extrair DNA do papel-filtro e realizar testes de DNA - é necessário que os pais saibam a destinação do material colhido de seu filho

16 Benefícios e riscos da triagem neonatal
Benefícios: detecção de doenças graves e tratáveis antes do aparecimento dos sintomas, prevenindo problemas como retardo mental, ou mesmo o óbito e a identificação dos portadores de algumas doenças, possibilitando o aconselhamento genético e a reprodução consciente Riscos: deixar de identificar alguns (poucos) recém-nascidos afetados (falso-negativos), causar ansiedade aos genitores nos casos falso-positivos, detectar alguns casos de falsa paternidade, detectar doenças para as quais o tratamento não é efetivo

17 Triagem... “Em Saúde Pública, a ação primária dos programas de detecção de determinadas patologias.”

18 ATIVIDADES E RESPONSABILIDADES DO POSTO DE COLETA NO ESTADO DE GOIÁS
O profissional designado como responsável pela coleta em cada Posto é a pessoa que será acionada pelo SRTN toda vez que o contato com a família se fizer necessário. Geralmente é um profissional de enfermagem. - Orientar - Fazer a coleta e/ou orientar a equipe de coleta - Administrar o armazenamento e estoques de papel filtro - Administrar as remessas das amostras colhidas - Garantir a documentação e registro das informações - Arquivar os comprovantes de coleta

19 ARMAZENAGEM DO PAPEL FILTRO
As amostras de sangue só poderão ser coletadas em papel filtro fornecido pelo Serviço de Referência do Estado de Goiás O papel deve evitar o calor e a umidade. O material de coleta inclui (cartão de coleta, lancetas e carta resposta)

20 AMBIENTE DE COLETA Luvas de procedimento (não é necessário o uso
de luvas cirúrgicas); Lanceta estéril descartável com ponta triangular de aproximadamente 2,0 mm; Recipiente (pissete) com álcool a 70% para assepsia; Algodão e/ou gaze pequena esterilizada; Papel filtro do PNTN

21 REGISTRO DE DADOS NO PAPEL FILTRO
A FICHA DE COLETA É UM DOCUMENTO LEGAL. QUEM O PREENCHE É O RESPONSÁVEL PELA PRECISÃO DAS INFORMAÇÕES ALI CONTIDAS.

22 PROCEDIMENTO DE COLETA: ETAPAS
LUVAS DE PROCEDIMENTO POSIÇÃO DA CRIANÇA ASSEPSIA ÁREA DA PUNÇÃO - ESCOLHA DO LOCAL:

23 PUNÇÃO : Segure o pé e o tornozelo da criança,
envolvendo com o dedo indicador e o polegar todo o calcanhar, de forma a imobilizar, mas não prender a circulação Material insuficiente é outra causa freqüente de devolução de amostras.

24 COLETA DE SANGUE Despreze a primeira gota A superposição de camadas de sangue interfere nos resultados dos testes.

25 VERIFICAÇÃO IMEDIATA PÓS-COLETA E SECAGEM DA AMOSTRA
Temperatura Ambiente Isoladas Posição horizontal Temperaturas altas Ventilação forçada Local com manipulação de líquidos ou gases químicos Empilhamento de amostras Contato com superfícies

26 AMOSTRAS ADEQUADAS Todas as informações solicitadas foram preenchidas.
Todos os círculos estão totalmente preenchidos. A amostra tem uma cor marrom-avermelhado. A distribuição de material é homogênea. A amostra não apresenta coágulos, manchas e nem hemólise. A amostra não está arranhada, raspada ou amassada. Não há sinais de contaminação

27 AMOSTRAS INADEQUADAS A quantidade de amostra coletada é insuficiente para realização de todos os exames A amostra aparenta estar amassada, raspada ou arranhada, inutilizando a padronização do papel filtro. A amostra ainda está molhada quando é enviada

28 A amostra está concentrada, com excesso de sangue, prejudicando a padronização da quantidade de sangue na amostra A amostra está diluída, prejudicando a padronização da quantidade de sangue na amostra. A amostra está com o sangue hemolisado, apresentando anéis de soro, prejudicando a uniformidade da quantidade de sangue na amostra

29 A amostra está com coágulos de sangue, prejudicando a uniformidade da quantidade de sangue na amostra. A amostra está contaminada, o que interfere nos resultados de alguns dos exames Não há sangue na amostra

30 REQUISITOS PARA COLETA DE MATERIAL DO RN
JEJUM ( não há necessidade ) IDADE MÍNIMA - Fenil-cetonúria TRANSFUSÃO - Anemia Falciforme e outras Hemoglobinopatias PREMATURIDADE - sétimo dia de vida GEMELARIDADE USO DE MEDICAMENTOS - Uso de medicamentos e presença de doenças não é fator restritivo para coleta

31 Programa Nacional de Triagem Neonatal

32 Programa Nacional de Triagem Neonatal
1992, portaria 22, o MS obrigatoriedade da triagem neonatal fenilcetonúria e hipotireoidismo congênito. Em 2001, foi criado o PNTN através da Portaria 822, de 6 de junho, do Ministério da Saúde : Amplia a triagem neonatal no Brasil para quatro doenças (fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, anemia falciforme e fibrose cística) e objetiva atingir 100% de cobertura dos recém-nascidos vivos.

33 PNTN Cinco etapas,: teste laboratorial,
busca ativa dos casos suspeitos, confirmação diagnóstica, tratamento e seguimento por equipe multidisciplinar

34 PNTN A implantação do programa em três fases:
Na fase I :fenilcetonúria e o hipotireoidismo congênito. Na fase II: anemia falciforme e outras hemoglobinopatias. Na fase III: fibrose cística

35 PNTN Média de 80% de cobertura nos estados, cerca de recém-nascidos/ano. Alguns estados cobertura acima de 95%

36 Estado de Goiás Hipo Congênito : INCIDÊNCIA EM GOIÁS: 1/2.611 (ÚLTIMOS 5 ANOS) Fenilcetonúria:INCIDÊNCIA EM GOIÁS: 1/23.460 Anemia Falciforme:INCIDENCIA EM GOIÁS - DOENTES:1/ TRAÇOS:1/25

37 Triagem Neonatal no Brasil

38 PNTN Organizar a rede estadual de coleta vinculada a um laboratório específico de Triagem Neonatal, junto com as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde; Utilizar um laboratório especializado em Triagem Neonatal; Implantar o ambulatório multidisciplinar para atendimento e seguimento dos casos diagnosticados; Estabelecer vínculo com a rede de assistência hospitalar complementar; Utilizar um sistema informatizado que gerencie todo o Programa e gere os relatórios que irão alimentar o Banco de Dados do PNTN.

39 Outras Doenças na Triagem Neonatal
Doenças infecciosas e infecções congênitas, como toxoplasmose, citomegalovirose, sífilis, rubéola, síndrome da imunodeficiência adquirida e doença de Chagas, podem ser incluídas na triagem neonatal. Outro aspecto importante é que, em grande parte das gestações, a investigação diagnóstica na mãe é realizada durante o pré-natal.

40 Outras Doenças na Triagem Neonatal
Galactosemia: aumento da concentração de galactose no sangue, causado por diversas condições autossômicas recessivas (deficiência de 1-fosfato uridiltransferase), Manifestações clínicas: vômitos, icterícia, hepatomegalia, catarata, atraso no desenvolvimento e septicemia. Tratamento é a exclusão de galactose da dieta

41 Outras Doenças na Triagem Neonatal
Deficiência de biotinidase: Doença autossômica recessiva que afeta a reciclagem da biotina (vitamina hidrossolúvel do complexo B que age como co-fator para enzimas do complexo carboxilase). Poucas semanas de vida até 10 anos de idade. Manifestações : alterações neurológicas, distúrbios dermatológicos, perda auditiva e atrofia óptica e, retardo mental. Tratamento: reposição oral da biotina.

42 Outras Doenças na Triagem Neonatal
Hiperplasia adrenal congênita Defeitos enzimáticos de causa genética que interfere na biossíntese de cortisol e de aldosterona. Pode causar a morte nos pacientes com a forma perdedora de sal e também virilização nas mulheres. O defeito mais comum é a deficiência da 21-hidroxilase, que pode ser identificada na triagem neonatal pela dosagem da 17-OH-progesterona

43 Doenças do Programa Nacional de Triagem Neonatal

44 Fenilcetonúria Etiologia autossômica recessiva
Ausência ou deficiência quase completa de atividade da enzima fenilalanina hidroxilase Aumento da concentração de fenilalanina plasmática e aumento da excreção urinária de ácido fenilpirúvico. A incidência da fenilcetonúria varia nos diversos estados e regiões, de 1: a 1: nascidos vivos. É necessário também o diagnóstico diferencial com a deficiência de BH4 ou formas variantes, uma coenzima da fenilalanina hidroxilase.

45 Classificação Fenilcetonúria leve: casos que se situam entre 10 (600 μmol/L) e 20 mg/dL (1.200 μmol/L) Fenilcetonúria clássica: casos com níveis acima de 20 mg/dL (1.200 μmol/L). Valores entre 4 mg/dL (240 µmol/L) e 10 mg (600 µmol/L) são encontrados nas hiperfenilalaninemias transitória ou permanente, dependendo da evolução, e não necessitam tratamento dietético.

46 Diagnóstico Clínico Atraso do desenvolvimento neuro-psicomotor (de qualquer intensidade) Deficiência mental Comportamento agitado, agressivo ou padrão autista. Quadro convulsivo sem etiologia definida

47 Diagnóstico Laboratorial
Dosagem de FAL: fluorimetria, enzimático-colorimétrico ou espectrometria de massa População normal: menor ou igual a 4mg% Acometidos: valores superiores a 10 mg/dl em pelo menos duas amostras laboratoriais distintas. Para descartar as formas variantes de fenilcetonúria, os co-fatores da biopterina (BH4) podem ser também determinados.

48 Sintomas O sinal inicial pode ser uma crise convulsiva
Um sintoma comum é o eczema de pele e um odor típico na urina pode aparecer Freqüentemente a criança com PKU tem a pele e os cabelos mais claros que seus irmãos normais Hiperatividade, agressividade Hiperfenilalaninemia materna ou PKU materna

49 Tratamento O tratamento consiste basicamente de uma dieta com baixo teor de FAL, porém com níveis suficientes deste aminoácido para promover crescimento e desenvolvimento adequados.

50 Hipotireoidismo Congênito
Deficiência do hormônio tireoidiano ao nascimento Uma das principais causas tratáveis de retardo mental. Incidência de 1:4.000 a 1:3.000 nascidos vivos. É determinado, em geral, por alguma forma de disgenesia tireoidiana, sendo que 85% dos casos são esporádicos, existindo diversas etiologias. Se não tratado, leva a uma falência do crescimento e retardo mental.

51 Hipotireoidismo Congênito
Etiologia Tireóide ectópica 25-50% Agenesia da Tireóide 20-50% Disormonogênese 4-15% Disfunção hipotalâmica-pituitária 10-15% Sintomatologia Atividade diminuída Fontanela anterior grande Excessivo ganho de peso Baixo crescimento Icterícia Constipação Hipotonia Choro "rouco"

52 Hipotireoidismo Congênito
Exame físico Macroglossia Fontanela grande Hérnia umbilical Pele seca e fria Aspecto facial grosseiro Palidez Bócio Mixedema

53 Hipotireoidismo Congênito
A triagem é feita com dosagens do hormônio tireóide-estimulante (TSH) e da tiroxina (T4) livre no 2° ou 3° dia de vida. Se o resultado do TSH for acima do normal ou o do T4 for abaixo, recomenda-se um acompanhamento com um endocrinologista pediátrico para o diagnóstico e tratamento. O tratamento é a reposição oral de levotiroxina (10-15 μg/kg diariamente), com monitorização clínica do desenvolvimento e do crescimento, e dos níveis sangüíneos dos hormônios. Em pequeno percentual de casos, o hipotireoidismo congênito pode se dever a defeitos na síntese hormonal, de natureza autossômica recessiva

54 Doença Falciforme É um grupo de doenças caracterizadas pela produção anormal de cadeias β da hemoglobina, o que determina anemia por hemólise crônica, além de episódios intermitentes de oclusão vascular, acompanhados de dor intensa e outras complicações. A incidência é de 1:2.500 a 1:1.000 nascidos vivos Etiologia autossômica recessiva. Profilaxia de infecções, imunizações, educação da família para identificação e procura de tratamento rápido para as principais complicações reduzem a morbidade e a mortalidade

55 Doença Falciforme Há uma alteração de um gene estrutural levando à produção de uma hemoglobina anômala - a hemoglobina S (Hb S) A Hb S passa a predominar sobre a Hb F e, assim, emergem as manifestações clínicas.

56 Diagnóstico Detecção da hemoglobina S utilizando-se preferencialmente as técnicas de IEF (eletroforese por focalização isoelétrica) e/ou HPLC (High Performance Liquid Chromatography) que apresentam elevada sensibilidade e especificidade. Estes métodos permitem também a detecção dos portadores de traço e de outras hemoglobinas variantes

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58 Fibrose Cística Distúrbio da função exócrina associado à proteína reguladora da condutância transmembrana (CFTR) que regula o fluxo de íons em superfícies epiteliais. O íon cloro vai se acumular na superfície epitelial das células por uma diminuição da permeabilidade do canal de cloro. As principais alterações ocorrem no pâncreas exócrino, pulmões, intestino, fígado, glândulas sudoríparas e trato genital masculino. Ocorrem repercussões graves na nutrição e no crescimento, e muitos acometidos morrem devido às alterações pulmonares.

59 Fibrose Cística

60 Fibrose Cística Nos pulmões, as secreções acabam por obstruir a passagem de ar, retendo bactérias, o que pode conduzir ao aparecimento de infecções respiratórias. No trato gastrintestinal, a falta de secreções adequadas compromete o processo digestivo, levando a uma má função intestinal devido a uma insuficiência pancreática. As secreções no pâncreas e nas glândulas dos intestinos são tão espessas e por vezes sólidas, que acabam por obstruir completamente a glândula. As glândulas sudoríparas, as parótidas e as pequenas glândulas salivares secretam líquidos cujo teor em sal é superior ao normal.

61 Fibrose Cística A incidência varia de acordo com a etnia.
No Brasil, a sua incidência situa-se em torno de 1: nascidos vivos. A etiologia é autossômica recessiva. Triagem → dosagem da tripsina imunorreativa (IRT) Diagnóstico → teste do suor No Brasil, a prevalência da mutação delta F 508 é bem menor que nos EUA e Europa, e o perfil de mutações mais freqüentes é diferente, dificultando a utilização de um painel de mutações.

62 O tratamento requer suporte nutricional, suplementação de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K), reposição de enzimas pancreáticas, broncodilatadores, fisioterapia respiratória e prevenção de infecções pulmonares. O diagnóstico precoce diminui a morbidade, e alguns estudos indicam aumento da sobrevida Um problema na triagem neonatal da fibrose cística são os falso-positivos, que criam a expectativa de uma doença grave e são numerosos quando se usa as dosagens de IRT. Os falso-negativos estão associados ao íleo meconial e à coleta tardia, pois os níveis de IRT diminuem após a terceira semana

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64 Bibliografia