Débora Cristiny e Roberta Rassi- R3 Neonatolgia Coordenação: Joseleide de Castro,Paulo R. Margotto Brasília 21 de setembro de 2011 A ventilação mecânica.

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1 Débora Cristiny e Roberta Rassi- R3 Neonatolgia Coordenação: Joseleide de Castro,Paulo R. Margotto Brasília 21 de setembro de 2011 A ventilação mecânica está associada com hemorragia intraventricular nos recém-nascidos pré-termos? www.paulomargotto.com.br Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

2 1.INTRODUÇÃO Hemorragia intraventricular (HIV) continua sendo a principal causa de morbidade em prematuros Distúrbio no fluxo sanguíneo cerebral é uma causa bem estabelecida na patogênese da HIV Fatores relacionados à imaturidade pulmonar como baixa idade gestacional, baixo peso e sexo masculino estão associados a um maior risco de HIV

3 1.INTRODUÇÃO Infusão de solução alcalina hiperosmolar e hipercapnia durante a ventilação mecânica (VM) são fatores de risco para desenvolver HIV

4 1.INTRODUÇÃO Razões para a VM causar HIV: -Intubação traqueal: procedimento estressante que causa alterações hemodinâmicas abruptas incluindo hipóxia, bradicardia, hipertensão sistêmica e intracraniana -Acúmulo de pressão positiva intratorácica que impede o retorno venoso e diminui o débito cardíaco -Altera a secreção respiratória, aspirações

5 1.INTRODUÇÃO Mudanças na sala de parto: CPAP precoce tem mudado a incidência da hemorragia intraventricular Unidade neonatal simples de um hospital aumentou o uso de CPAP de 14% para 70% e houve uma queda na incidência de HIV de 12% para 4%

6 1.INTRODUÇÃO Outro Centro relatou que quando a VM caiu de 84% para 40%, a incidência da HIV caiu de 38% para 16% O presente estudo teste a hipótese que a ventilação mecânica precoce desempenha papel na predição de severa HIV em pré- termos manuseados em dosi Centros com a utilização do CPAP precoce Foram utilizados dados de duas Unidades Neonatais

7 2.MATERIAS E MÉTODOS Pacientes e estratégia respiratória: -Estudo prospectivo, aprovado pelo comitê de ética dos dois hospitais -Incluiu 340 recém nascidos de muito baixo peso (RN MBP < 1500g) -Estratégias semelhantes nas Salas de Parto dos dois hospitais ( secados, estimulados e avaliados na Sala de Parto)

8 2.MATERIAIS E MÉTODOS RN MBP com desconforto respiratório foram colocados em CPAP e encaminhados à UTIN CPAP em selo d’água, pronga de Hudson RN com retração grave, apnéia frequente, aumento na necessidade de O 2 ou acidose metabólica intratável eram intubados e colocados em VM

9 2.MATERIAIS E MÉTODOS Os recém nascidos na Sala de Parto que não respiravam espontaneamente receberam ventilação com bolsa-máscara por 30 segundos. Os que continuaram sem respirar foram intubados e colocados em VM Foi feito surfactante nos RN intubados e com manifestações clínicas e radiológicas Raramente foi feito bicarbonato nos RN MBP

10 3.COLETA DE DADOS E ANÁLISE ESTATÍSTICA Dados: -Peso, idade gestacional -Uso de corticóide pré-natal -Genero, sepse precoce, apgar no 1° e 5° min -Localização do cateter umbilical -Persistência do canal arterial -Enterocolite necrosante -Morte durante internação

11 3.COLETA DE DADOS E ANÁLISE ESTATÍSTICA Para medir o efeito cumulativo da VM e sua interação com o PaCO 2, os primeiros três dias foram divididos em períodos iguais de 3h e foi medida a PaCO 2 de 3/3h Se mais de uma medida em 3h, era feita a média dos valores Se nenhuma medida em 3h, era feita uma média entre a medida anterior e posterior

12 3.COLETA DE DADOS E ANÁLISE ESTATÍSTICA O principal achado desse estudo foi a HIV severa, graus III e IV de acordo com a classificação de Pappile Foi usada análise univariada para descrever a demografia, fatores de confusão e resultados variados da população em estudo Foi usada análise bivariada para detectar qualquer diferença entre os dois centros; teste t-student (variáveis contínuas) e qui-quadrado (variáveis categóricas)

13 3.COLETA DE DADOS E ANÁLISE ESTATÍSTICA Dados foram analisados a partir de medidas repetidas a cada 3h Modelo de regressão logística foi construído para detectar a contribuição do manejo respiratório na sala de parto e do suporte ventilatório na probabilidade de ocorrer HIV grave Foi utilizado programa SAS para Windows versão 9

14 4.RESULTADOS Total de 340 RN foram incluídos no estudo 183 nasceram no centro A 157 nasceram no centro B Somente 43 (12,7%) RN foram intubados na sala de parto A característica da população do estudo dos 2 centros está na tabela 1

15 Observem que, entre os dois grupos, as diferenças foram significativas quanto ao Uso de esteróide pré-natal, intubação na Sala de Parto e canal arterial pérvio (vejam as P respectivas!)

16 4.RESULTADOS O total de 35 (10,3%) dos RN tiveram HIV A maioria deles foi intubada e colocada na VM na sala de parto (n=12),durante o 1º dia (n=10), e durante o 2º dia (n=3) No modelo de regressão,a incidência de HIV associou-se com baixo peso (p=0,01), VM na sala de parto (p=0,03) e duração de VM nos primeiros 3 dias de vida (p=0,001)

17 4.RESULTADOS O ajuste do odds ratio para HIV severa nos RN de muito baixo peso que recebeu VM na sala de parto foi de 2,7 (CI:1,1-6,6 P=0,03) A média de PaCO 2 foi de 45,7 durante as 3 horas iniciais O PaCO 2 foi de 43,5 42,3 e 45 durante o 1º,2º e 3ºdias de vida respectivamente

18 4.RESULTADOS A média da PaCO 2 durante os 3 dias foi de 43 que suportou o CPAP e de 47 na VM A figura 1 demonstra os valores PaCO 2 durante os 3 primeiros dias de vida e em 3 diferentes subcategorias de peso (<900, 900-1199 e 1200-1499) O modelo de regressão não detectou nenhuma associação do PaCO 2 e HIV

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20 4.RESULTADOS A HIV não está associada com a escala de Apgar,sexo,corticóide pré-natal,sepse precoce,PCA ou hospital (A/B)

21 5.DISCUSSÃO Foi demonstrado aumento significativo da HIV severa (OR=2.7) nos RN de muito baixo peso que receberam VM cedo na sala de parto A duração da VM também está relacionada com a incidência de HIV severa

22 5.DISCUSSÃO A associação significativa entre HIV e VM precoce foi independente do Apgar,baixo peso,PaCO2,uso de corticóide pré-natal,sepse precoce,canal arterial pérvio Assim, a intubação implica como um fator independente para HIV severa

23 5.DISCUSSÃO Desde a introdução foi demonstrado os mecanismos prováveis que poderiam explicar o desenvolvimento da HIV severa associada a VM Uma explicação alternativa que poderia explicar a HIV severa,seria a imaturidade dos RN

24 5.DISCUSSÃO No entanto esta explicação alternativa não é muito aceita por muitas razões A primeira,é que foram analisados vários fatores que contribuíram para imaturidade como o baixo peso,sexo,tipo de parto,uso de corticóide pré-natal, e outros fatores

25 5.DISCUSSÃO Segundo,foi demonstrado nos centros que o uso precoce do CPAP diminuiu a incidência de HIV em relação aos que estiveram em VM É mais lógico de acreditar que a VM e HIV representam relação: causa/efeito

26 5.DISCUSSÃO Este estudo oferece um novo conceito de dados em RN que não estiveram em VM, que deverá ser repensada a patogenia dessa diferente entidade de doenças Os RN prematuros que foram rotineiramente intubados,devem ser pesquisados e conduzidos em estudos sobre ventilação

27 5.DISCUSSÃO E depois,a incidência de HIV deverá ser relatada em estudos randomizados que envolvem a ventilação mecânica

28 5.DISCUSSÃO PaCO 2 não está associado ao aumento do risco de HIV nos RN de muito baixo peso que primeiramente suportaram o CPAP (87,3%) Estes RN que não estavam retendo CO 2 suportaram o CPAP, sem considerar a categoria de baixo peso

29 5.DISCUSSÃO Mesmo aqueles que tiveram variação na PaCO2 não desenvolveram HIV ou PVL Foi observado que os RN prematuros são ”mais espertos do que a gente espera”,e que são capazes de estabilizar o fluxo sanguíneo cerebral através dos níveis de PaCO 2 em relação a sua limitada auto-regulação

30 5.DISCUSSÃO Lindner et al. em uma triagem prospectiva demonstrou que o aumento da PaCO2 não está associada com HIV nos RN de muito baixo peso que suportaram o CPAP Em outra linha, RN intubados não controlam os níveis de PaCO2,que são ajustados pelos médicos

31 5.DISCUSSÃO Por outro lado, não é surpreendente encontrar uma forte associação entre o aumento dos níveis de PaCO2 e a incidência de HIV severa nos RN de muito baixo peso em VM,em relação aqueles RN que não estão em VM

32 5.DISCUSSÃO Uma das estratégias deste estudo: foi conduzidos em 2 diferentes centros A reprodução dos resultados foi confirmada nos 2 centros As duas populações eram muito similares em relação ao peso,idade gestacional e sexo A intubação na sala de parto foi diferente nos 2 centros

33 5.DISCUSSÃO Esta diferença ocorreu devido ao manejo com o CPAP, que não era rotina na sala de parto, estavam adquirindo experiência

34 5.DISCUSSÃO O estudo retrospectivo tem limitações na interpretação de dados Similarmente a outros estudos retrospectivos, erros de dados podem ocorrer Pode ocorrer outros parâmetros que influenciam na HIV que não foram considerados no modelo de regressão logística

35 5.DISCUSSÃO No entanto,esta suposição é menos comum que ocorra pois o estudo foi realizado em 2 centros É extremamente difícil de conduzir um estudo prospectivo porque as unidades neonatais tiveram que adequar a experiência com o CPAP em relação a VM com a proposta da pesquisa

36 6.CONCLUSÃO VM precoce está associada com o desenvolvimento de HIV severa Os riscos em relação a intubação eletiva na sala de parto devem ser calculados cuidadosamente VM não deve ser considerada como livre de riscos

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39 OBRIGADO! Dr. Paulo R. Margotto, Dra. Roberta Rassi, Débora Cristiny