Pediatrics 2009 (Number 3,september); 124:e

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1 Pediatrics 2009 (Number 3,september); 124:e439-449
Reanimação de pré-termos com baixa FiO2 causa menos estresse oxidativo, inflamação e doença pulmonar crônica Pediatrics 2009 (Number 3,september); 124:e Apresentação: Juliana Arantes Raiene Barbosa Walkyria Costa Coordenação: Paulo R. Margotto

2 Ddas Juliana, Raiene e Walkyria

3 Introdução As taxas de sobrevivência de prematuros extremos(< 28 semanas) aumentaram desde o final da déc.90. Ainda assim, 32% dos óbitos ocorrem na sala de parto Morbidade elevada entre semanas Ventilação com pressão positiva com altas concentrações de oxigênio tem sido associada com doença pulmonar crônica.

4 Estiramento pulmonar associada a hiperoxia podem atuar SINERGICAMENTE na corioamnionite, podendo desencadear a resposta inflamatória e contribuir para o desenvolvimento da displasia broncopulmonar (DBP) Dados clínicos e experimentais tem mostrado que a hiperoxia tem sido associada a injúria cerebral, pulmonar, miocárdica e renal, além da formação de radicais livres. A maturidade do sistema de defesa antioxidante ocorre no final da gestação, por isso os recém-nascidos (RN) pré-termos são mais suscetíveis aos efeitos adversos do excesso de oxigênio.

5 Objetivos Avaliar a redução de efeitos pulmonares adversos baseados no estresse oxidativo e inflamação em neonatos de semanas de gestação inicialmente reanimados com FiO2 de 30% ou 90%

6 Hipótese Baixas taxas de oxigenação durante a ressuscitação causariam menos estresse oxidativo, inflamação e poderiam reduzir a necessidade de suplementação de O2 e ventilação mecânica (VM) e/ou a incidência de DBP?

7 Métodos Estudo randomizado:
- 2 grupos, o primeiro recebendo FiO2 30% (N 37) e o segundo recebendo FiO2 90% (N 41). - O valor alvo de saturação de oxigênio foi de 75% no 5 minuto e 85% no 10 minuto. O estresse oxidativo foi determinado pela glutationa no sangue oxigenado/redução da taxa de glutationa e aferição da o-tirosina urinária, 8-oxo-diidroxiguanosina, e níveis de isoprostano, eliminação de isofurano, e níveis IL-8 plasmática e TNF.

8 Desenho Estudo prospectivo, RN  28 semanas (ultra-sonografia) em 2 centros terciários de referência na Espanha, durante 30 meses (Set/05-Mar/08). Randomização em 2 grupos: FiO2 30% (n= 37) ou FiO2 90% (n=41) Não houve cegamento dos neonatologistas reanimadores na sala de parto, mas somente dos outros cuidadores. Aprovado pelo Comitê de Ética e obtido o consentimento informado dos pais.

9 Amostra N inicial=106 Perdas: Analise estatística:
Desistência dos pais: 9/ FiO2 30% e10/ FiO2 90% Mortes: 4/ FiO2 30% e 3/ FiO2 90% Analise estatística: SPSS 13 Mann-Whitney U test Nível de significância: 0,05

10 Critérios Inclusão: Exclusão:
Ausência de respiração espontânea no 1 minuto Bradicardia(<60bpm/2min), hipoatividade e/ou hipotonia Ventilação ineficaz (ausculta ou expansão torácica) Exclusão: IG incerta Malformação congênita severa ou cromossopatia

11 Resultados Não houve diferença entre os grupos. Entretanto o número der RN que deram entrada na UTI respirando em ar ambiente foi significativamente maior no grupo que recebeu FiO2 de 30%.

12 Resultados -Os RN que receberam FiO2 de 30%, necessitaram de menos dias de O2 suplementar (p<0,.01), menos ventilação mecânica (p < 0,01), menos ventilação com pressão positiva (p <0,05) e desenvolveram menos displasia broncopulmonar (p<0,05), comparado aos grupo que recebeu FiO2 de 90%. -Não houve diferença na taxa de mortalidade neonatal, infecção hospitalar, patência do ducto arterioso, grau III/IV de hemorragia intraventricular/periventricular ou retinopatia.

13 Resultados Associação dos marcadores de estresse oxidativo e displasia broncopulmonar

14 Resultados Associação dos marcadores de estresse oxidativo e displasia broncopulmonar Houve aumento dos marcadores de estresse oxidativo intracelular no grupo que recebeu FiO2 de 90%. Houve associação significativa no final da primeira semana de vida com desenvolvimento de DBP e aumento dos marcadores do estresse oxidativo.

15 Discussão A transição fetal/neonatal requer a iniciação da respiração e mudanças na circulação cardiopulmonar com aumento importante da oxigenação tecidual. Ventilação efetiva e adequada capacidade residual funcional são essenciais. Frequentemente os RN pré-termos são incapazes de estabelecer tais parâmetros e necessitam de VPP e O2 após o nascimento. No entanto, altas taxas de O2 e o maior estiramento pulmonar aumentam o estresse oxidativo. O pulmão fetal é colonizado por microorganinos da flora vaginal e outros comensais que no RN pré-termo predispõe à inflamação pulmonar

16 Discussão o aumento da FiO2 nos primeiros minutos de vida causam estresse oxidativo e inflamação e o desenvolvimento tardio de displasia broncopulmonar, principalmente nos pré-termos cujo sistema de defesa antioxidante é imaturo.

17 Atenção! Limitações do estudo: Não cegamento Tamanho da amostra

18 Conclusão O estudo conclui que a ewanimaçãode prematuros deve ser iniciada com baixa FiO2 (30%) e adequada de acordo com os valores da SatO2 para evitar prejuízos oxidativos e inflamação. Entretanto, existe a necessidade de novos estudos randomizados, cegos e capazes de avaliar adequadamente a correlação entre os níveis de oxigenação durante a reanimação e o desenvolvimento da displasia broncopulmonar da DBP.

19 ABSTRACT

20 O QUE ESTE ESTUDO AGREGA?
Este estudo confirma praticidade de reanimar os RN pré- termos extremos usando menores concentrações de oxigênio, além de reduzir o estresse oxidativo,a expressão de citocinas proinflamatórias e a incidência de displasia broncopulmonar

21 Referências do artigo 1. Markestad T, Kaaresen P, Ronnestad A. Early death, morbidity and need of treatment among extremely premature infants. Pediatrics. 2005;115(5):1289 –1298 2. Fanaroff AA, Stoll BJ, Wright LL, et al. Trends in neonatal morbidity and mortality for very low birth weight infants. Am J Obstet Gynecol. 2007;196(2):147.e1–147.e8 3. Branco de Almeida MF, Guinsburg R, Martinez FE, et al. Perinatal factors associated with early deaths of preterm infants born in Brazilian Network on Neonatal Research centers[in Portuguese]. J Pediatr (Rio J). 2008;84(4):300 –307 4. Field DJ, Dorling JS, Manktelow BN, Draper ES. Survival of extremely premature babies in a geographically defined population: prospective cohort study of 1994 –9 compared with 2000 –5.BMJ. 2008;336(7655):1221–1223 5. Landmann E, Misselwitz B, Steiss JO, Gortner L. Mortality and morbidity of neonates born at 26weeks gestation (1998 –2003): a population-based study. J Perinat Med. 2008;36(2):168 –1746. 6.Baraldi E, Filippone M. Chronic lung disease after premature birth. N Engl J Med. 2007;357(19):1946 –1955 7. Leone TA, Rich W, Finer NN. A survey of delivery room resuscitation practices in the United States.Pediatrics. 2006;117(2). Available at: 8. Jobe AH, Hillman N, Polglase G, Kramer BW, Kallapur SH, Pillow J. Injury and inflammation from resuscitation of the preterm infant. Neonatology. 2008;94(3):190 –196

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26 Consultem também: Curso de Pós-Graduação em Neonatologia (Centro de Aperfeiçoamento Profissional-CEAP, Recife)-Maceió, 11/9/2009: Ventilação mecânica protetora em Neonatologia:prevenindo a displasia broncopulmonar Autor(es): Paulo R. Margotto             Oxigênio nos primeiros momentos da vida Autor(es): Amed Soliz (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto             Prevenção da displasia broncopulmonar: o papel fundamental da enfermagem à beira do leito Autor(es): Judy Aschner (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto    

27 Dr. Paulo R. Margotto, Ddas Juliana, Raiene e Walkyria

28 Obrigada!!!