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Liv Pompeu – R3 Orientadora: Dra Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira www.paulomargotto.com.br Profilaxia com indometacina ou tratamento expectante do.

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1 Liv Pompeu – R3 Orientadora: Dra Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira Profilaxia com indometacina ou tratamento expectante do canal arterial patente nos recém-nascidos pré-termos extremos?

2 Introdução Incidência de Persistência do Canal Arterial (PCA) sintomático : 55-70% PCA sintomático associado com co-morbidades: falência cardíaca, hemorragia pulmonar, enterocolite necrosante, DBP (displasia broncopulmonar) e retinopatia da prematuridade Fechamento espontâneo do canal pode ocorrer, porém a maioria necessita de tratamento farmacológico ou cirúrgico

3 Introdução Conduta expectante : PCA sintomático é identificado tarde demais para prevenir as co-morbidades Profilaxia com Indometacina: pode expor nº muito grande de recém- nascido (RN) que nunca apresentaram PCA sintomático

4 Introdução Incidência de PCA sintomático varia amplamente entre diferentes instituições

5 Objetivo Comparar efeitos da indometacina profilática com os que tiveram conduta expectante na prevalência e tratamento do PCA sintomático e suas co- morbidades

6 Métodos Revisados prontuários de RN c/ IG<28 sem e peso ao nascer <1000g Ohio State University Medical Center Julho/1999 a junho/2006 Estudo aprovado pelo Institutional Rewiew Board

7 Métodos 167: indometacina profilática 167: conduta expectante para PCA Foram excluídos: *RN que morreram nas primeiras 48h de vida *RN c/ malformação formação congênita

8 Métodos Indometacina (Indocin® IV Merck), profilaxia era iniciada com 15h de vida Dose: 0,1mg/kg IV por 40 e repete a dose com 24 e 48h de vida Conduta expectante consistia de uma triagem clínica de sinais de PCA sintomático durante a 1ª sem de vida

9 Métodos PCA sintomático: pressão de pulso, comprometimento hemodinâmico ou respiratório atribuído ao PCA **sinais comprovados com ecocardiograma Se identificado o PCA sintomático: Indometacina 0,2mg/kg IV por 40 min e repetir a dose após 12 e 24h da 1ª dose

10 Métodos Se falha na profilaxia com indometacina ou falha no tratamento para PCA sintomático com indometacina: 2º curso de indometacina ou correção cirúrgica Indometacina usada em mulheres com até 32sem de IG como tocolítico

11 Métodos Contra-indicações relativas para uso da indometacina: *sangramento ativo *plaquetas < *Oligúria (<0,5 ml/kg/h) * creatinina sérica (>1,5) *enterocolite necrosante ativa ou suspeita

12 Métodos Idade gestacional (IG): ultra-sonografia no 1ºtrim, data da última menstruação ou exame do RN RN na UTIN eram tratados empiricamente com ampicilina+gentamicina Ventilação mecânica (VM) limitada a pressão e ciclado a tempo e se indicado: ventilação de alta freqüência (VAF) Cateter em a.umbilical: pressão arterial e gasometria Cateter em v.umbilical: nutrição parenteral total Surfactante (Survanta®) foi feito nas doses recomendadas

13 Métodos Função renal avaliada pela diurese e pela creatinina sérica elevada Hemorragia intraventricular: acompanhada por ultra-sonografia cerebral e então classificadas Enterocolite era diagnosticada por sinais clínicos confirmatórios de pneumatoses intestinais ou ar em sistema porta Retinopatia da prematuridade (ROP) classificada pela classificação internacional e diagnosticada por oftalmologista pediátrico

14 Análises estatísticas Students test : variáveis contínuas X2 tests ou Fishers test: categorias variáveis P<0,05: estatisticamente significante

15 Resultados Trabalho de parto prematuro com ou sem bolsa rota foi o risco anteparto mais predominante Pré-eclâmpsia foi a causa mais comum de cesáreas eletivas Uso do corticóide anteparto e cesárea eletiva ocorreram com a mesma freqüência nos 2 grupos 66 mães receberam indometacina como tocolítico

16 Complicações antenatais

17 Resultados Neonatais

18 Todos RN receberam surfactante com 2 doses em média (1 a 4) VM com duração média de 20 dias (1 a 300d) Creatinina sérica foi similar nos dois grupos Sepse tardia, VM prolongada e doença pulmonar crônica foram similares Morte ocorreu em 26% de cada grupo

19 Resultados Neonatais Específicos

20 Hemorragia intraventricular severa e leucomalácia periventricular ocorreram em IG e pesos menores do que os que não tinham essas alterações ROP 3-5 apresentavam IG < do que aqueles com exame oftalmológico normal

21 Prevalência e tratamento do PCA sintomático Diagnósticos clínicos foram colaborados com ecocardiograma feito em 90% dos RN que receberam profilaxia e em 95% dos RN que tiveram conduta expectante Incidência de PCA sintomático foi similar nos dois grupos Indometacina anteparto não influenciou a prevalência de PCA sintomático

22 Tratamento para PCA sintomático

23 Discussão A prevalência assim como sua resposta ao uso da indometacina são influenciadas por fatores como IG e peso de nascimento Fechamento espontâneo do canal ocorre em menos de 40% de RN 30 sem

24 Discussão Grande desvantagem da conduta expectante é o atraso na identificação do PCA sintomático As co- morbidades foram similares em ambos os grupos O uso da indometacina antenatal não diminuiu a incidência de PCA sintomático Fatores relevantes que pioram as chances de fechamento do canal com o uso da indometacina são: IG e idade gestacional pós-concepção

25 Discussão No presente estudo foi visto que tiveram sucesso no tratamento com indometacina: * 38% do grupo que usou profilaxia * 59% do grupo que teve conduta expectante

26 Abstract Background: Indomethacin prophylaxis or expectant treatment are common strategies for the prevention or management of symptomatic patent ductus arteriosus (sPDA). Objective: To compare the clinical responses of extremely low birth weight (ELBW) infants to indomethacin prophylaxis with hat of other infants who were managed expectantly by being treated with indomethacin or surgically only after an sPDA was detected. Methods: Retrospective cohort investigation of 167 ELBW infants who received indomethacin prophylaxis (study) and 167 ELBW infants (control) treated expectantly who were matched by year of birth (1999 to 2006), birth weight, gestational age (GA) and gender. Results: Mothers of the two groups of infants were comparable demographically and on the history of preterm labor, pre-eclampsia, antepartum steroids and cesarean delivery. Study and control infants were similar in birth weight, GA, low 5 min Apgar scores, surfactant administration, the need for arterial blood pressure control, bronchopulmonary dysplasia and neonatal mortality. Necrotizing enterocolitis, spontaneous intestinal perforations, intraventricular hemorrhage grade III to IV, periventricular leukomalacia and stage 3 to 5 retinopathy of prematurity occurred also with similar frequency in both groups of infants. In the indomethacin prophylaxis group, 29% of the infants developed sPDA, and of them 38% responded to indomethacin treatment. In the expectantly treated group, 37% developed sPDA, and of them 59% responded to indomethacin treatment. Overall, surgical ligation rate for sPDA was similar between both groups of patients. Conclusion: In our experience, indomethacin prophylaxis does not show any advantages over expectant early treatment on the management of sPDA in ELBW infants. Although no deleterious effects were observed, prophylaxis exposed a significant number of infants who may have never developed sPDA, to potential indomethacin-related complications. Keywords: Indomethacin prophylaxis, patent ductus arteriosus

27 Referências do artigo Hermes-DeSantis ER, Clyman RI. Patent ductus arteriosus: pathophysiology and management. J Perinatol 2006; 26: S14– S18. | Article | PubMed |ArticlePubMed Fowlie PW, Davis PG. Prophylactic indomethacin for preterm infants; a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88: F464–F466. | Article | PubMed | ChemPort |ArticlePubMedChemPort Koch J, Hensley G, Roy L, Brown S, Ramaciotti C, Rosenfeld CR. Prevalence of spontaneous closure of the ductus arteriosus in neonates at a birth weight of 1000 grams or less. Pediatrics 2006; 117: 1113– | Article | PubMed |ArticlePubMed Clyman RI. Recommendations for the postnatal use of indomethacin: an analysis of four separate treatment strategies. J Pediatr 1996; 128: 601–607. | Article | PubMed | ISI | ChemPort |ArticlePubMedISIChemPort Schmidt B, Davis P, Modemann D, Ohlsson A, Roberts RS, Saigal S et al. Long-term effects of indomethacin prophylaxis in extremely- low-birth-weight infants. N Engl J Med 2001; 344: 1966– | Article | PubMed | ISI | ChemPort |ArticlePubMedISIChemPort

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32 ENTEROCOLITE NECROSANTE COM PERFURAÇÃO INTESTINAL EM RECÉM NASCIDOS PRÉ- TERMOS/EXTREMOS, RECEBENDO INDOMETACINA PRECOCE PARA TRATAMENTO DO DUCTUS ARTERIOSUS PATENTE Fujii AM, Brown E, Mirochnick M, OBrien S, Kaufman G ( Boston University School of Medicine).Resumido por Paulo R. Margotto Consultem também

33 Residentes e Staffs da Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF Dra Liv Dra. Alessandra


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