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Monografia apresentada ao Programa de Residência Médica em Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul Corioamnionite, ventilação mecânica e sepse como.

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1 Monografia apresentada ao Programa de Residência Médica em Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul Corioamnionite, ventilação mecânica e sepse como moduladores da Displasia Broncopulmonar Autor: Isabel Cristina Leal Firmino Orientador: Paulo R. Margotto Brasília, 01 de março de 2012 HRAS

2 Introdução A prematuridade continua a ser a principal causa de mortalidade e morbidade na neonatologia Infecção intra-útero é um fator de risco importante na antecipação do trabalho de parto pelo aumento de prostaglandinas Corioamnionite é a inflamação aguda das membranas placentárias O feto é capaz de iniciar uma complexa cascata de resposta imune diante de uma invasão bacteriana, produzindo quimiocinas, moléculas de adesão, metaloproteinases, fatores angiogênicos e proteínas de fase aguda Miralles RE, Child: Care, Health and Development, 28: 11-15, 2002 Viscardi RM. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine, 1-6, 2011

3 Introdução Watterberg observou que a corioamnionite histológica está associada com a redução do risco de SDR mas aumenta o risco de DBP Citocinas surfactante alveolarização e septação alveolar espessura das arteríolas distais Alvéolos maiores mas em menor quantidade

4 Introdução A corioamnionite seria o gatilho para a ocorrência da nova DBP caracterizada pela diminuição da septação alveolar e do desenvolvimento microvascular sem presença de fibrose Esse processo é sustentado pelas intervenções após o nascimento como ressuscitação, a toxicidade do oxigênio e ventilação mecânica levando a baro e volumotrauma Kramer BW. Journal of Perinatology, 28: S21-S27, 2008

5 Objetivos Objetivo principal – Investigar a presença de displasia broncopulmonar em recém-nascidos prematuros de mães com coriamnionite definida pelo exame histológico da placenta Objetivo secundário – Correlacionar desfechos pós natais como sepse, necessidade de ventilação mecânica e persistência de canal arterial como contribuintes na lesão pulmonar crônica

6 Material e Métodos Foi conduzido um estudo retrospectivo em recém- nascidos entre 26 e 32 semanas de idade gestacional ao nascimento, nascidos na maternidade do HRAS, de abril de 2011 a outubro de 2011, e suas respectivas mães Elaborada uma ficha de dados que foi preenchida com dados obtidos do prontuário do recém-nascido e de sua mãe Excluídos bebês nascidos em outro hospital, acometidos por infecções congênitas (TORCH), portadores de anomalias cromossômicas maiores, erros inatos de metabolismo e aqueles pacientes que não possuíam estudo anatomopatológico da placenta

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8 Material e Métodos A análise estatística* foi realizada através do Software SPSS versão 16.0 Para análise das variáveis contínuas e comparação de médias foi aplicado o teste T de Student Para análise das variáveis categóricas foi utilizado o teste qui-quadrado, obtidos valores de risco relativo e intervalo de confiança O valor de p estabelecido como estatisticamente significante foi p< 0,05. *Análise realizada em conjunto com o Dr. Paulo R. Margotto e Dra. Marta David Moura

9 Material e Métodos Displasia broncopulmonar – necessidade de oxigênio suplementar aos 28 dias de vida e a sua severidade é graduada de acordo com o suporte respiratório requerido a termo Corioamnionite histológica – presença de leucócitos polimorfonucleares nas membranas do feto: subcórion, córion ou âmnion Síndrome do desconforto respiratório – definida clinicamente como a inabilidade do recém- nascido para manter adequada troca de oxigênio, associado ao achado radiológico típico

10 Material e Métodos As variáveis neonatais estudadas incluíram: mortalidade, doença da membrana hialina, uso de surfactante pulmonar, modalidade e a duração da assistência ventilatória, persistência do canal arterial, sepse e tempo de hospitalização Mortalidade neonatal foi definida como a morte da criança antes da alta hospitalar da Unidade de Neonatologia

11 Resultados No período de abril a outubro de 2011, 78 mães conceberam 86 recém-nascidos com idade gestacional entre 26 e 32 semanas Apenas 51 possuíam resultado histopatológico placentário e 23 apresentavam o diagnóstico de corioamnionite.

12 Resultados Tabela 1. Características obstétricas e neonatais da população em estudo de acordo com a presença de corioamnionite histológica

13 Resultados Tabela 2. Evolução clínica no período neonatal das crianças cujas mães apresentaram ou não corioamnionite histológica

14 Discussão Em um estudo realizado em 2006 por Richardson, a incidência de corioamnionite em prematuros entre 25 e 34 semanas foi de 44% A incidência diminui com o aumento da idade gestacional Lembrar que a reanimação, feita com oxigênio a 100% ou mistura de gases não aquecidos ou umidificados, sem controle do volume corrente ou da pressão expiratória pode ser muito prejudicial ao pulmão imaturo Zanardo V, International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 117: 94-98, 2010 Jeffery H. Diseases in Obstetrics and Gynecology, 2011

15 Discussão Vários estudos demonstram que o aumento de citocinas no líquido amniótico promove o recrutamento de células polimorfonucleares e monócitos e que o RNA mensageiro para SP-A, B, C e D, aumentado na exposição a endotoxinas, elevam os níveis de surfactante intraalveolar mas diminuem o tecido mesenquimal pulmonar Assim, a corioamniotite promove uma aceleração da maturação pulmonar, teoricamente protegendo o RN de desenvolver SDR -> não é um consenso na literatura Uso de surfactante profilático Kramer BW, Seminars in Fetal and Neonatal Medicine, 14: 2-7, Kallapur SG. Arch Dis Child Fetal Neonatal, 91: F132-F135, 2006

16 Discussão Em 1996, Watterberg et al. publicou que recém- nascidos prematuros de mães com diagnóstico de corioamnionite tiveram um risco maior de desenvolver DBP Gatilho para desenvolver DBP Aumento da incidência de PCA Aumento dos níveis de prostaglandina e fator de necrose tumoral na circulação fetal Associação entre PCA e DBP por aumento do fluxo sanguíneo no pulmão e o edema intersticial Bancalari E, Seminars in Neonatology, 8: 63-71, 2003.

17 Conclusões A corioamnionite é claramente um fator contribuinte para DBP Doença multifatorial Esclarecimento da patogênese está associado a melhoria das intervenções neonatais assim como pode ter um impacto importante no aumento da sobrevida dos prematuros Apesar da pequena amostra limitar os achados deste estudo, abre-se o caminho para novas pesquisas, afim de termos práticas de saúde cada vez mais baseadas em evidências científicas.

18 Obrigada!

19 Drs. Roberta Rassi, Ana Márcia Brostel, Nathália Bardal, Carlos Zaconeta, Paulo R. Margotto, Joseleide Castro-atrás, Márcia Pimentel-atrás, Fabiana Márcia, Débora Cristiny, Geraldo Magela, Isabel com seu marido, Evelyn Mirela-Coordenadora do Programa, Raulê de Almeida Dra. Isabel


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