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Apresentação: Camila Venturim; Laura Teixeira ; Sarah Ribeiro Issy Coordenação: Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Ibuprofeno.

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1 Apresentação: Camila Venturim; Laura Teixeira ; Sarah Ribeiro Issy Coordenação: Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Ibuprofeno oral versus venoso para o fechamento do canal arterial:ensaio controlado radomizado em recém-nascidos de extremo baixo peso

2 Introdução: A persistência do canal arterial (PCA) em neonatos pré-termos contribui para aumento da morbidade. Opções de tratamento para a PCA: Cirúrgico ou farmacológico (inibidores da COX). O uso da indometacina está associado a redução da perfusão renal, mesentérica e cerebral. Recentemente o ibuprofeno foi aprovado para o fechamento da PCA em prematuros. O ibuprofeno não afeta o fluxo sanguíneo cerebral e tem menor efeito sobre a hemodinâmica renal. A disponibilidade e o menor custo do ibuprofeno oral levaram muitos médicos a preferirem esse tratamento para o fechamento da PCA.

3 Um estudo recente demonstrou que o ibuprofeno oral foi mais efetivo no fechamento da PCA que o ibuprofeno venoso em crianças prematuras e não houve complicações associadas com o tratamento oral. Objetivo do estudo: comparar a eficácia e a segurança do ibuprofeno oral com o ibuprofeno venoso no fechamento farmacológico da PCA em recém-nascidos (RN) de extremo baixo peso.

4 Métodos: Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Zekai Tahir Burak Maternity Teaching Hospital, em Ankata, Turquia; Janeiro 2010 a Fevereiro 2011; Foram incluídos 80 recém-nascidos pré-termos com IG < 28 semanas, peso ao nascer < 1000g, idade pós-natal de 48h- 96h; Ecocardiograma com diagnóstico de Persistência do Canal Arterial (PCA) Critérios de exclusão: Cardiopatias congênitas Infecção fatal Hemorragia intraventricular grau 3 ou 4 Débito urinário < 1ml/kg/h nas últimas 8h Creatinina sérica > 1,6mg/dl Plaquetas < /mm3 Hiperbilirrubinemia requerendo exsanguineotransfusão Hipertensão pulmonar persistente

5 Foi realizada avaliação de cada paciente nas 24 horas antes e após o tratamento utilizando os seguintes exames: Os pacientes foram escolhidos para os grupos de tratamento de forma randomizada; Cada paciente recebeu ibuprofeno via oral ou intravenosa na dose inicial de 10mg/kg seguida de 5mg/kg em 24h e 48h; Ibuprofeno oral foi administrado via tubo orogástrico; Ibuprofeno intravenoso foi infundido em bomba de seringa em 15 minutos; Hemograma completo Testes de função renal (creatinina sérica, uréia nitrogenada, sódio sérico, débito urinário) Dosagem de bilirrubinas Ultrassonografia de crânio Ecocardiograma

6 Os recém-nascidos receberam apenas leite materno como alimentação enteral desde o 1° dia de vida e duranto o tratamento; Um dia após a terceira dose, foi realizado o ecocardiograma pelo cardiologista pediátrico cego aos grupos para determinar o suscesso do tratamento e se haveria necessidade de um segundo curso. Pacientes que atingiram o fechamento do canal arterial mas tinham sinais e sintomas de reabertura foram reavaliados através do ecocardiograma e tratados de acordo com os achados do exame associados às condições clínicas apresentadas; O principal resultado do estudo foi o fechamento do canal arterial no controle ecocardiográfico após o curso completo tratamento medicamentoso em recém-nascidos pré-termos de extremo baixo peso;

7 Resultados secundários incluem: Necessidade de um segundo tratamento ou tratamento cirúrgico; Modo e duração da ventilação; Aumento das taxas de bilirrubinas após tratamento; Taxas de reabertura ductal; Tratamento com surfactante; Pneumotórax; Hemorragia pulmonar; Hipertensão pulmonar; Doença pulmonar crônica; Hemorragia intraventricular (grau I-IV); Enterocolite necrosante; Sangramento gastrointestinal; Retinopatia; Sepse; Morte.

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9 Resultados: Após o primeiro curso de tratamento a PCA fechou em 30 (83,3%) dos pacientes do grupo do ibuprofeno oral versus 21 (61,7%) dos inscritos no grupo ibuprofeno intravenoso (p = 0,04). Seis pacientes (16,6%) no grupo do ibuprofeno oral exigiu um segundo curso de terapia medicamentosa, em comparação com 13 (38,2%) no grupo do ibuprofeno intravenoso (p = 0,012). De acordo com os resultados de uma análise de regressão logística, apenas a via de aplicação da droga era um fator de risco para um segundo curso de tratamento (OR = 3,2; 95% CI 1,06-9,8, p = 0,04). Embora a taxa de fechamento primário ter sido maior no grupo do ibuprofeno oral, a necessidade de um segundo curso de ibuprofeno durante a internação foi semelhante entre os grupos: 11 de 36 no oral versus 15 de 34 no grupo IV (p = 0,24) por causa da uma maior taxa de reabertura no grupo oral.

10 Não houve diferença na função renal dentro ou entre os grupos, antes e depois do primeiro e segundo cursos de cada medicamento.

11 Embora as taxas de doença pulmonar crônica (CLD) fossem semelhantes, o único resultado que foi significativamente diferente entre os dois grupos foi a necessidade de uso de esteróides pós-natal para CLD (22,2% no grupo oral versus 50% no grupo venoso (p = 0,01).

12 Discussão: Devido à redução dos efeitos colaterais com o uso do ibuprofeno demonstrada em metanálise, essa é a droga de escolha A falta de disponibilidade da droga IV levou ao uso indiscriminado da droga oral para PCA Estudos são necessários em relação ao uso da droga oral; 2 ensaios randomizados recentes demonstraram maior eficácia da droga oral em recém-nascido de baixo peso, porém apenas 10-25% eram 28sem 29% das Unidades de Neonatologia na Europa utilizam o ibuprofeno oral, mas faltam dados em relação ao uso em recém-nascidos de extremo baixo peso O estudo demonstrou maior eficácia da droga oral no fechamento da PCA no 1º curso de tratamento Absorção mais lenta + maior tempo de meia vida prolongamento do contato com o ducto maior resposta no seu fechamento

13 Ambos os tratamentos mostraram-se seguros em relação à: - tolerância renal, - hiperbilirrubinemia, - perfuração ou sangramento gastrintestinal - enterocolite necrosante, - hemorragia intraventricular, - doença pulmonar crônica, - hipertensão pulmonar. As taxas de fechamento do ducto arterial de ambas as formas da droga foram as mesmas de estudos prévios Estes reportaram falência renal em 6,8-57% com uso IV, mas nenhum estudo detectou essa falência com o uso oral

14 Gokmen et al detectaram aumento de cys-C após uso oral de ibuprofeno, mas sem importância Os autores do presente estudo defendem que durante o tratamento: - cuidadosa monitoração da função renal - uso cauteloso de medicamentos de excreção renal Enterocolite necrosante, sepse, pneumotórax, doença pulmonar crônica e retinopatia da prematuridade foram menos comum no uso de ibuprofeno oral, mas sem significância estatística, similar aos estudos prévios Preocupações com o uso oral: sangramento gastrintestinal, perfuração, enterocolite necrosante 9ECN) 1 paciente desenvolveu perfuração espontânea após uso intravenoso (IV), sem diferenças nos outros efeitos colaterais

15 As taxas de ECN foram de 4,5-17% nos estudos prévios. Nesse estudo foram 8,8% no uso IV e 5,6% no oral Rao et al demonstraram, em estudo retrospectivo com 102 RN pré-termos, 8,8% de perfuração intestinal espontânea (PIE) com uso IV, concluindo que RN pré-termo têm risco aumentado quando tratados precocemente para PCA sintomática Tatli et al demonstraram 2 casos de PIE após uso oral, mas não foi especificado a osmolalidade e pH da droga Em ensaios clínicos randomizados publicados não foi demonstrado sangramento gastrintestinal com uso da droga IV enquanto em 151 pacientes que usaram a droga oral, 19 desenvolveram (12,6%) Uma metanálise recente demonstrou relação entre uso oral para prevenção da PCA e aumento do risco de sangramento gastrintestinal

16 No atual estudo nenhum paciente desenvolveu sangramento, sendo sugerida sua relação com a forma de administração da droga oral 1 paciente de cada grupo necessitou tratamento cirúrgico Richards et al: 2º curso da droga IV pode ser efetivo inclusive em prematuros extremos

17 Tefft: incidência do tratamento cirúrgico nos RN de muito baixo peso diminuiu após a utilização precoce do ibuprofeno Estudo atual: comprovou que o uso de ibuprofeno reduz a taxa de ligação cirúrgica inclusive em RN de extremo baixo peso Apesar da taxa de doença pulmonar crônica ser indiferente entre os grupos, houve menor necessidade do uso de corticóide nos que usaram droga oral, demonstrando sua ação na diminuição da gravidade da doença A indução do fechamento do ducto arterial pelo ibuprofeno melhora a mecânica pulmonar e aumenta a superfície alveolar em animais A menor duração de suporte ventilatório com fechamento do ducto no 1º curso da droga oral pode ter afetado a dinâmica pulmonar Mais estudos são necessários

18 Limitações do estudo: Intervenção não foi completamente cega Não foi feito ensaio com placebo oral para o grupo IV e venoso para o grupo oral Apesar disso o maior resultado-fechamento do ducto arterial- foi avaliado por um cardiologista de forma cega Não foram investigados efeitos colaterais em relação ao sódio usado na droga oral, apesar de não ter sido reportado nenhum efeito até hoje

19 Conclusão: Primeiro estudo comparando o uso do ibuprofeno oral e IV em recém- nascido de extremo baixo peso Oral: alternativa segura para fechamento da PCA em RN de extremo baixo peso, além de potencial efeito na diminuição da gravidade da doença pulmonar crônica Estudos futuros sobre essa relação devem ser realizados.

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24 Consultem também: Efic á cia e seguran ç a do ibuprofeno oral versus ibuprofenoso venoso nos rec é m-nascidos pr é -termos de muito baixo peso com persistência do canal arterial Autor(es): Tulin Gokmen, Omer Erdeve, Nahide Altug, Serife Suna Oguz, Nurdan Uras, and Ugur Dilmen. Realizado por Paulo R. Margotto O ibuprofeno oral é mais eficaz que o ibuprofeno intravenoso para o fechamento ductal em recém-nascido de muito baixo peso. O aumento no nível de cistatina C com tratamento oral sugere que pacientes com função renal limítrofe devem ser avaliados e acompanhados de perto. Persistência do Canal arterial Autor(es): Viviana I. Sampietro Serafin, Alessandra, Alessandra de C á ssia Gon ç alves Moreira, Paulo R. Margotto

25 Ddas Laura, Sarah e Camila; Enf. Dra. Vicença ;Dr. Paulo R. Margotto ESCS!


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