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Pressão positiva no final da expiração diferencialmente altera a hemodinâmica pulmonar e a oxigenação em ovelhas muito prematuras ( Positive end-expiratory.

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1 Pressão positiva no final da expiração diferencialmente altera a hemodinâmica pulmonar e a oxigenação em ovelhas muito prematuras ( Positive end-expiratory pressure differentially alters pulmonary hemodinamics and oxygenation in ventilated, very premature lambs) Graeme R. Polglase J Appl Physiol. 2005;99:1453-61. Marcelle Amorim R3 Neonatologia-HRAS/SES/DF

2 A identificação de técnicas ventilatórias que maximizam a oxigenação sem lesar ou afetar a fisiologia pulmonar é essencial. A identificação de técnicas ventilatórias que maximizam a oxigenação sem lesar ou afetar a fisiologia pulmonar é essencial. A aplicação de PEEP é importante para manutenção do volume pulmonar e melhorar a oxigenação. Porém, ainda não estão claros seus efeitos sobre as mudanças fisiológicas da vida fetal para extra-uterina. A aplicação de PEEP é importante para manutenção do volume pulmonar e melhorar a oxigenação. Porém, ainda não estão claros seus efeitos sobre as mudanças fisiológicas da vida fetal para extra-uterina.

3 Objetivo Identificar os efeitos de diferentes PEEP sobre fluxo sanguíneo pulmonar (FSP), resistência vascular pulmonar (RVP). Oxigenação e a forma da onda do FSP em recém-nascidos pré-termos. Identificar os efeitos de diferentes PEEP sobre fluxo sanguíneo pulmonar (FSP), resistência vascular pulmonar (RVP). Oxigenação e a forma da onda do FSP em recém-nascidos pré-termos. Hipótese inicial : ↑ PEEP - ↑ RVP, ↓ FSP e alteração da forma da onda.

4 Métodos Métodos Implante em fetos de 11 carneiros entre 123 – 124 dias de gestação de cateteres de polivinil na carótida, na jugular e na artéria pulmonar esquerda: monitorização diária de paO 2, pCO 2, pH e SatO 2. Implante em fetos de 11 carneiros entre 123 – 124 dias de gestação de cateteres de polivinil na carótida, na jugular e na artéria pulmonar esquerda: monitorização diária de paO 2, pCO 2, pH e SatO 2. Além de sonda “ultrasonic flow” na artéria pulmonar esquerda: monitorização do FSP e RVP antes, durante e após o nascimento. Além de sonda “ultrasonic flow” na artéria pulmonar esquerda: monitorização do FSP e RVP antes, durante e após o nascimento.

5 Métodos # Procedimento Experimental 126ºdia - fetos divididos em dois grupos e realizados registros de PA e do fluxo na artéria pulmonar esquerda. 127ºdia- cesárea, seguida de intubação e aspiração orotraqueal, ventilação com volume corrente de 5 ml/kg e PEEP de 4 por 20 min.

6 Métodos Grupo 1 (n= 5) : ventilados com PEEP de 0, 8 ou 12 em ordem randomizada, retornando para 4 após cada mudança. Tempo total de ventilação de 2 hs. Grupo 1 (n= 5) : ventilados com PEEP de 0, 8 ou 12 em ordem randomizada, retornando para 4 após cada mudança. Tempo total de ventilação de 2 hs. Grupo 2 (n= 6) : ventilados com PEEP de 4 durante todo o estudo para determinar o tempo das mudanças no FSP e RVP. Grupo 2 (n= 6) : ventilados com PEEP de 4 durante todo o estudo para determinar o tempo das mudanças no FSP e RVP.

7 Métodos Durante o estudo a FiO2 foi ajustada para Durante o estudo a FiO2 foi ajustada para manter SatO 2 92-98% e os parâmetros ventilatórios para pH 7,2 – 7,4 e PaCO 2 35-55. Os gases arteriais foram medidos em intervalos Os gases arteriais foram medidos em intervalos de 10 min e após 5 min nas mudanças citadas. Dados: PA, PArt. pulmonar, fluxo sanguíneo na Dados: PA, PArt. pulmonar, fluxo sanguíneo na art.pulmonar esquerda, PIP, PEEP, FR, FC e Volume corrente.

8 Métodos # Métodos de Análises - Análise do FSP e RVP Grupo 2: registros divididos em períodos de 5 min, com 3 min para cada análise. Grupo 2: registros divididos em períodos de 5 min, com 3 min para cada análise. Grupo 1: 3 registros de 1 min com PEEP 4 eram analisados no período antes da mudança na PEEP, após sua alteração e retorno para 4. Grupo 1: 3 registros de 1 min com PEEP 4 eram analisados no período antes da mudança na PEEP, após sua alteração e retorno para 4.

9 Métodos FSP : seus valores eram registrados durante os 3 min antes e após a alteração na PEEP. FSP : seus valores eram registrados durante os 3 min antes e após a alteração na PEEP. - Análise da forma da onda do FSP: as formas selecionadas durante 10 ciclos cardíacos consecutivos antes do nascimento, nos 5 min de vida e durante a ventilação com diferentes PEEP.

10 Métodos

11 Métodos # Análise estatística ANOVA- efeitos da PEEP no FSP, RVP e na forma da onda. Regressão não linear – tempo relacionado com mudança na FSP e RVP. Significância estatística com p < 0,05.

12 Resultados

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24 Resultados

25 Discussão Diferentes níveis de PEEP - ↑ oxigenação, apesar de ↓ FSP e ↑ RVP : -pressão alveolar sobre o capilar pulmonar; -vasoconst. das arteríolas muscularizadas; -aumento das regiões com resist. ao fluxo sanguíneo ( “overexpansion”)

26 Discussão Nível ótimo de PEEP seria observado Nível ótimo de PEEP seria observado pela oxigenação e pelos componentes da forma da onda de fluxo : - padrão de ↑, ↓ e amplitude do pulso sistólico; - diástole, particularmente o fluxo no final da diástole.

27 Discussão PEEP e Diástole PEEP e Diástole - relação bifásica e não linear; - relação bifásica e não linear; - o fluxo no final da diástole seria mais alto com PEEP de 4 (diminui as áreas com atelectasia), e menor quando reduzido para 0 ou aumentado para 8 ou 12. - o fluxo no final da diástole seria mais alto com PEEP de 4 (diminui as áreas com atelectasia), e menor quando reduzido para 0 ou aumentado para 8 ou 12.

28 Discussão PEEP histórica : Explicaria o não retorno do FSP aos valores prévios ao aumento da PEEP e, ocorreria por um aumento do volume pulmonar induzido sobre o tônus vascular pulmonar. Outra hipótese seria o aumento de regiões hiperdistendidas. Explicaria o não retorno do FSP aos valores prévios ao aumento da PEEP e, ocorreria por um aumento do volume pulmonar induzido sobre o tônus vascular pulmonar. Outra hipótese seria o aumento de regiões hiperdistendidas.

29 Discussão PEEP e Oxigenação PEEP e Oxigenação - Melhora o recrutamento alveolar, apesar de ↓FSP e ↑RVP. - Provável melhora da relação ventilação- perfusão - Diferentes PEEP não afetam o clearence do CO 2 ( pH e PCO 2 iguais ).

30 Discussão Mesmo a ventilação com PEEP constante de 4 por 2 h, levaria a FSP e RVP: diminuição gradual de vasodilatadores pulmonares e recrutamento de áreas com hiperdistensão Mesmo a ventilação com PEEP constante de 4 por 2 h, levaria a FSP e RVP: diminuição gradual de vasodilatadores pulmonares e recrutamento de áreas com hiperdistensão

31 Conclusão O estudo demonstrou que níveis altos de PEEP têm efeitos deletérios sobre a hemodinâmica pulmonar: o aumento da pressão intra-alveolar leva a FSP diminuído por RVP aumentada. O estudo demonstrou que níveis altos de PEEP têm efeitos deletérios sobre a hemodinâmica pulmonar: o aumento da pressão intra-alveolar leva a FSP diminuído por RVP aumentada.

32 Conclusão O aumento na RVP causa alterações na forma da onda de fluxo sanguíneo pulmonar, principalmente na diástole, haveria um fluxo retrógrado. O aumento na RVP causa alterações na forma da onda de fluxo sanguíneo pulmonar, principalmente na diástole, haveria um fluxo retrógrado. O estudo sugere que as características da forma da onda de fluxo dariam informações importantes sobre o nível ideal de PEEP. O estudo sugere que as características da forma da onda de fluxo dariam informações importantes sobre o nível ideal de PEEP.


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