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PublicouSabrina Lage Melgaço Alterado mais de 8 anos atrás
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Suporte nutricional do paciente cirúrgico
Francisca Luzia Araújo 2011
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Introdução .Waitzberg – 1.108 pacientes - 3-7 dias (44,5%)
Desnutrição – doença mais frequente nos hospitais .Waitzberg – pacientes dias (44,5%) 8-15 dias (51,2%) > 15 dias (61%) .IBRANUTRI – pacientes – 48,1% desnutridos .Prevalência de desnutrição no paciente cirúrgico: 30 a 50% Grave fator de risco para outras doenças Associada a maior tempo de internação, maior risco de infecção e maior custo Cabral MA e cols. Terapia nutricional. 2007
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IBRANUTRI – pacientes desnutridos apresentavam 3x maior probabilidade de morte e 20x maior frequência de instabilidade clínica Terapia nutricional Cabral MA e cols. Terapia nutricional. 2007
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TGI – maior órgão imune com 65% de todo o tecido imune e mais de 80% das células produtoras de imunoglobulinas Desuso intestinal : disfunção intestinal, íleo progressivo, colonização intestinal superior, atrofia da mucosa intestinal, alteração na permeabilidade intestinal, translocação bacteriana, priming de neutrófilos e macrófagos, SIRS e DMOS Suporte nutricional agressivo deve ser considerado prioritariamente em todo paciente desnutrido ou criticamente enfermo
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Objetivos do suporte nutricional precoce
Controlar a resposta metabólica ao estresse Melhorar a cicatrização Manter a barreira intestinal como órgão de defesa Diminuir risco de infecção, tempo de permanência hospitalar e custos Protocolo Terapia nutricional enteral no pré e pós operatório. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu. Nov. 2010
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Avaliação do risco de desnutrição
Avaliação da história, exame físico e doença atual Fatores de risco: - grande perda prévia de peso ( > 10% a 15% do PC) - doença crônica debilitante ou imunossupressiva - abuso de álcool ou drogas - caquexia - IMC < 18kg/m² - estados hipercatabólicos ( grande queimado, pancreatite, TCE, sepse ou politrauma) Nutritional support in surgical patient. Guidelines. Department of Surgical Education, Orlando Regional Medical Center
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Suporte nutricional Avaliação nutricional Nutrição via oral
– dieta normal ou específica Nutrição enteral – sondas ou via oral Nutrição parenteral - intravenosa
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Avaliação do estado nutricional
Objetivo: - identificar pacientes desnutridos e sob risco nutricional - avaliar distúrbios nutricionais - realizada nas 24h iniciais e reavaliada constantemente Métodos: - avaliação subjetiva global - dietética - avaliação antropométrica - avaliação dos parâmetros bioquímicos - dados imunológicos - exame físico Cabral MA e cols. Terapia nutricional. 2007
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Avaliação subjetiva global
Classificação do estado nutricional: história e exame físico anamnese: alteração do peso ingestão alimentar sintomas gastrointestinais: odinofagia, disfagia, anorexia, náuseas, vômitos e diarreia capacidade funcional: avalia o grau de capacitação para realizar atividades rotineiras exame físico: perda de gordura subcutânea perda de massa muscular – volume, tônus, edema e “empastamento”
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Antropometria Estatura – usada para calcular o peso ideal
Peso – atual, habitual e ideal Índice de massa corporal – IMC= p(kg)/alt²(m) Espessura da prega cutânea – tríceps,bíceps,subescapular,supra-ilíaca e abdominal adipômetro
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Parâmetros bioquímicos
Albumina hipoalbuminemia em pacientes agudamente graves: desvio para produção de proteínas da fase aguda importante marcador de desnutrição crônica leve: 3,0 a 3,5 g/dL moderada: 2,5 a 3,0 g/dL grave: < 2,5 g/dL críticos: < 1,5 g/dL meia-vida longa – 20 dias Transferrina meia-vida curta – 4 a 8 dias indicador em alterações agudas do estado nutricional níveis baixos: deficiência de ferro e hipóxia Níveis altos: sangramentos crônicos e gravidez
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Dados imunológicos Pré-albumina
marcador de restrição proteico-calórica aguda Dosagem inicial e sequencial meia-vida – 12h a 2 dias depleção aguda: < 10mg/dl Dados imunológicos Desnutrição = queda da imunidade celular e humoral Contagem total de linfócitos leve : – céls/mm³ moderada: 800 – céls/mm³ grave: < 800 céls/mm³ PPD anergia: desnutrição Cabral MA e cols. Terapia nutricional. 2007
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Cálculo das necessidades nutricionais
Necessidades calóricas Calorimetria indireta Equação de Harris-Benedict Equação de Ireton-Jones Fórmula de bolso Necessidades proteicas Necessidades de carboidratos Necessidades de lipídios Cabral MA e cols. Terapia nutricional. 2007
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Necessidades calóricas Calorimetria indireta
- método ideal para determinação do gasto energético determinando o consumo de O₂ e produção de CO₂ - alto custo Equação de Harris-Benedict indica a taxa metabólica basal em obesos : peso ajustado fatores de correção do gasto energético total HOMEM: 66,5 + 13,7 x peso atual (kg) + 5,0 x altura (cm) – 6,8 x idade (anos) MULHER: 655,1 + 9,56 x peso atual (kg) + 1,85 x altura (cm) – 4,68 x idade (anos) Cabral MA e cols. Terapia nutricional. 2007
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Equação de Ireton-Jones Fórmula de bolso
- indicada em pacientes com doença aguda e estado crítico Fórmula de bolso simples e de fácil manuseio Situação clínica Kcal/kg Perda de peso 20-25 Kcal/kg Ganho de peso 30-35 Kcal/kg Cirurgia eletiva 32 Kcal/kg Politraumatismo 35-40 Kcal/kg Sepse 25-30 Kcal/kg Cabral MA e cols. Terapia nutricional. 2007
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Necessidades proteicas
equivale às perdas, exceto quando existem adicionais como gravidez,desnutrição e estresse metabólico 1g proteina= 4 Kcal ajustadas de acordo com a condição clínica do paciente Necessidades de carboidratos principal fonte de calorias e mais fácil uso 1g carboidrato = 4 Kcal Condição clínica Proteína (g/kg/dia) Normal- sem estresse 0,8-1,0 Cirurgia eletiva- estresse leve 1,0-1,5 Cirurgia eletiva- estresse moderado 1,5-2,0 Queimaduras >20% SC 2,5
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Necessidades de lipídios
corresponde a 30% do VCT podendo chegar até 40-50% em situações especiais 1/3 deve ser aminoácido linoleico e linolênico 1g de lipídio = 9 a 11 Kcal Cabral MA e cols. Terapia nutricional. 2007
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Sempre que possível, nutrição enteral
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Nutrição enteral Indicações Vias de acesso Classificação das dietas
Complicações
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Nutrição enteral Alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada parcialmente ou não para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme sua necessidades nutricionais em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou a manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas. Nutrição Enteral: RCD n. 63, de 6/7/2000 (ANVISA)
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Toda forma de alimentação que se utiliza de alimentos indicados para fins terapêuticos, utilizando o trato gastrintestinal (suplementos orais, dietas por tubos nasogástricos, nasoenterais ou percutâneos) ESPEN guidelines, 2006.Clin Nutr
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Benefícios da NE Recebe nutrientes complexos (proteínas, fibras, etc)
O processamento intestinal dos nutrientes estimula fatores hormonais tróficos Reforça a barreira mucosa intestinal Mantém pH e flora intestinais normais Reduz crescimento bacteriano oportunista no intestino delgado Desenvolve atividade neuroendócrina e imunológica intestinal (IgA) Menor incidência de complicações infecciosas Menor custo que a parenteral
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Indicações da NE Distúrbios da deglutição
Alteração do nível de consciência Pacientes impossibilitados de ingestão por via oral Ingestão inadequada de nutrientes por VO (< 50% da NCT) durante 5-7 dias antes da indicação Fístulas enterocutâneas de baixo débito Pancreatite aguda grave com motilidade intestinal preservada Anorexia grave: faringite, esofagite, anorexia nervosa, caquexia cardíaca, DPOC
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Contra-indicações Absolutas Relativas obstrução intestinal completa
íleo paralítico ou hipomotolidade intestinal instabilidade hemodinâmica Relativas Hemorragia digestiva grave Doença terminal Enterites graves (pós-QT ou RT) Inflamação do TGI, doença de Crohn em atividade Interferência com a dignidade pessoal Fístulas enterocutâneas de alto débito (>500mL/dia) – sonda pós-fístula
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INDICADORES DE PACIENTES COM RISCO NUTRICIONAL GRAVE (IIa)
Perda de peso 10 a 15% nos últimos 6 meses IMC < 18,5 kg/m2 Albumina < 3,0g/L (na ausência de insuficiência renal ou hepática) CONDUTA NO PACIENTE DESNUTRIDO GRAVE NO PRÉ-OPERATÓRIO Iniciar a terapia nutricional 10 a 14 dias antes da cirurgia, priorizando o trato digestório por via oral ou enteral. Apenas na impossibilidade de uso do trato digestório é que a via parenteral deve ser utilizada.
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CONDUTA NO PRÉ-OPERATÓRIO DE GRANDES CIRURGIAS
Pacientes que serão submetidos a cirurgias oncológicas de cabeça e pescoço ou abdominais de grande porte (esofagectomia, gastrectomia, gastroduodenopancreatectomia - GDP) deverão ser submetidos a terapia nutricional pré operatória via oral ou enteral, com dieta contendo aminoácidos específicos (arginina), ômega-3 e nucleotídeos (A) Iniciar a terapia nutricional 5 a 7 dias antes do procedimento cirúrgico, devendo ser mantido pelo mesmo período após a cirurgia
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CONDUTA NO PÓS-OPERATÓRIO
A terapia nutricional deverá ser iniciada o mais precocemente possível após cirurgias abdominais de grande porte, em até 24h, ofertando imunonutrientes num período de 5 a 7 dias por via oral ou enteral, no volume de 10 a 20 ml/h (A)
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Vias de acesso - definição clínica Vantagens Desvantagens Gástrica
Fácil inserção Menos invasiva Pode usar em bolus Menos efeitos colaterais Maior risco de broncoaspiração Pós-pilórica Diminui o risco de broncoaspiração Passagem difícil Mais sensível à hiperosmolaridade Administração contínua (BI)
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Sonda nasogástrica Sonda enteral (com guia)
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Sondas – até 4 semanas Providenciar acesso definitivo: gastrostomia ou jejunostomia
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Gastrostomia endoscópica
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INDICAÇÃO DE ACESSO DA NUTRIÇÃO ENTERAL
O acesso por sonda nasogástrica, gastro ou jejunostomia está indicado para todos os pacientes submetidos a cirurgias abdominais de grande porte (A) Em cirurgias gastrintestinais com anastomoses proximais a posição da sonda deverá ser sempre distal à anastomose (B) Gastrostomia endoscópica está indicada para todos os pacientes que serão submetidos a terapia nutricional nasogástrica por um período maior que 4 semanas (C) sugestão: trocar por "enteral" se a indicação da gastrostomia não for específica para sondagens nasogástricas. A jejunostomia deverá ser realizada no ato cirurgico para: ressecções de laringe, faringe ou esôfago, gastrectomia, GDP (IIb)
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Classificação das dietas
Monoméricas Dietas elementares - aminoácidos livres, polímeros de glicose e mínima quantidade de gordura - Menor necessidade de digestão para absorção indicada para pacientes com distúrbios gastrintestinais - Hiperosmolares e não-palatáveis Oligoméricas Dietas semi-elementares – proteínas parcialmente hidrolisadas (oligopeptídeos) Osmolaridade variável (inversa ao % de gordura) Custo alto, indicação restrita a doenças intestinais Poliméricas - proteínas, carboidratos e lipídios intactos – mais usada (70-80%) -
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Dietas industrializadas
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Complicações da NE Gastrointestinais Metabólicas Mecânicas
diarreia, náuseas, vômitos, estase gástrica, refluxo gastroesofágico , distensão abdominal, cólicas, empachamento, flatulência, constipação intestinal Metabólicas desidratação, hiper-hidratação, hiperglicemia, hipoglicemia, alterações eletrolíticas, alterações de função hepática Mecânicas obstrução, saída ou migração acidental da sonda; erosões nasais, necrose e abscesso do septo nasal, sinusite aguda, rouquidão e otite; esofagite, ulceração e estenose esofágica; fístula traqueobrôquica; ruptura de varizes esofágicas
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Complicações da NE Infecciosas Pulmonares
-menos frequente que na parenteral -má técnica de manipulação -minimizada com dietas industrializadas Pulmonares -posicionamento inadequado da sonda avaliar: aspiração de conteúdo gástrico e RX do tórax -migração da sonda -posicionamento impróprio do paciente -broncoaspiração – micro ou maciça
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Nutrição parenteral Indicações Quando começar e terminar
Composição do regime de NPT Complicações
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Nutrição Parenteral Solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas. Portaria nº 272, de 8 de abril de 1998 Solução estéril que contém todos os nutrientes necessários ao paciente administrada pela via endovenosa
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Stanley Dudrick
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Indicações da NP Geral Trato digestivo não funcionante, obstruído ou inacessível Específicas Vômitos intratáveis: pancreatite aguda, quimioterapia Diarréia grave Grandes cirurgias abdominais Trauma grave Obstrução: neoplasia Repouso intestinal: fístulas Pré-operatório: em casos de desnutrição grave na qual a cirurgia não possa ser adiada Marques, R. Nutrição enteral e parenteral
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Contra-indicações da NP
Pacientes hemodinamicamente instáveis Hipovolemia Choque cardiogênico ou séptico Edema agudo de pulmão Anúria sem diálise Graves distúrbios metabólicos e eletrolíticos Pacientes em estágio terminal Marques, R. Nutrição enteral e parenteral
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Componentes da NP Aminoácidos – 3 a 20% Glicose – 50 a 70%
Emulsões lipídicas – 10, 20 e 30% Vitaminas – A, D, E, B e C Eletrólitos – Sódio e Potássio; Cálcio e Magnésio, Fosfato, Acetato e Cloreto Oligoelementos – Zinco, Cobre, Manganês, Selênio, Molibdênio, Ferro e Iodo Existem formulações específicas para casos especiais: nefropatas, hepatopatas, trauma, sepse Marques, R. Nutrição enteral e parenteral
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Quando iniciar e terminar
Duração prevista de pelo menos sete dias Estabilização hemodinâmica Determinar o equilíbrio ácido-base Estabelecer o equilíbrio de fluidos e eletrólitos Desnutridos / prematuros – mais breve possível COMO INICIAR A ADMINISTRAÇÃO? 50 ml/h nas primeiras 24 h Eleva-se gradualmente a oferta até 100 a 200 ml/h Hipercatabólicos – 50 ml/h e progride-se a cada 8 h Waitzberg et al, 2000
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Restauração da função normal do TGI Parenteral – Enteral – Oral
QUANDO TERMINAR? Restauração da função normal do TGI Parenteral – Enteral – Oral Parenteral – Oral (líquida, branda) NPT – COMO FINALIZAR A ADMINISTRAÇÃO? Não interromper abruptamente Administrar glicose 10 % por 12 h Retirada rápida - Metade da velocidade do gotejamento por 1 h e a ¼ na hora seguinte Waitzberg et al, 2000
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Vias de acesso Acesso central
Cateterização percutânea das veias subclávias e jugulares internas Dissecção e cateterização de veias dos membros superiores Cateterização das veias subclávias e jugulares com cateteres de silicone semi-implantável ou totalmente implantável Indicada por períodos mais longos (superior a dias) - oferece melhor aporte energético e protéico Osmolaridade superior a 1000mOsm/L Indicações: pacientes que não possam tolerar ingestão oral ou enteral Waitzberg et al, 2000
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Técnica de Seldinger
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Veia Subclávia ( técnica de Seldinger)
ACESSO VENOSO CENTRAL Veia Jugular interna ( técnica de Seldinger ) Veia Subclávia ( técnica de Seldinger) Veia Jugular externa (nesse caso punciona com jelco e passa o fio guia)
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Acesso periférico: Solução de glicose (5-10%) associada a aminoácidos e eventualmente lipídios, administrada diretamente a uma veia periférica de baixo calibre (geralmente nos braços) Tolera pouco volume e osmolaridade devido o calibre dos vasos utilizados Utilizada por períodos entre 7 a 10 dias, porque em geral não atinge as necessidades nutricionais do paciente. Média calórica em torno de Kcal/dia e osmolaridade <900mOsm/L Indicações: pacientes em jejum de 3 a 5 dias, com disfunção do trato gastrointestinal não complicada (PO apendicectomia, pequena ressecção intestinal com SNG aberta em alto débito ) em boas condições nutricionais que possam retornar à ingesta oral rapidamente
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Complicações da NP Complicações mecânicas
Complicações surgidas durante inserção do cateter Complicações mecânicas relacionadas ao cateter Complicações metabólicas Complicações infecciosas Complicações gastrintestinais Complicações psicológicas
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NPT – VIAS DE ACESSO COMPLICAÇÕES
Pneumotórax, hemotórax ( lesão arterial), lesão de traquéia, embolia pulmonar, embolia gasosa, lesão do ducto torácico; trombose venosa, oclusão, saída acidental Infecção do cateter e sepse Waitzberg et al, 2010
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Complicações metabólicas
- hiperglicemia - hipoglicemia alterações eletrolíticas e ácido-básicas síndrome da realimentação Complicações infecciosas Complicações gastrintestinais alterações de enzimas hepáticas esteatose hepática colestase intra-hepática cálculos biliares Complicações psicológicas
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técnica asséptica rigorosa curativos transparentes
Cateter Venoso central Prevenção pessoal treinado técnica asséptica rigorosa curativos transparentes evitar punções múltiplas no mesmo local
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Equipe multiprofissional
Médico – Indicar, prescrever e acompanhar os pacientes submetidos à TNP Farmacêutico – Avaliação farmacêutica, manipulação, controle de qualidade, conservação e transporte de soluções e emulsões para NP Enfermeiro – Administrar soluções e emulsões para NP Nutricionista –Avaliar o estado nutricional dos pacientes, suas necessidades e requerimentos Portaria Nº 272,1998
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a
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obrigada
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