Síndromes Hipertensivas na Gestação

Apresentação em tema: "Síndromes Hipertensivas na Gestação"— Transcrição da apresentação:

1 Síndromes Hipertensivas na Gestação
Doutorandos: Davi Dantas Gustavo Câmara Lívio Costa

2 Epidemiologia Segunda principal causa, após a embolia, da mortalidade materna nos Estados Unidos – 15% das mortes. Ocorre em 6 a 8% das gestações.

3 Classificação Hipertensão Arterial Crônica Pré-eclâmpsia / Eclâmpsia
Hipertensão crônica com pré-eclâmpsia sobreposta Hipertensão gestacional Hipertensão transitória da gravidez, se a pré-eclâmpsia não está presente na hora do parto e a TA volta a níveis normais com 12 semanas pós-parto.

4 Hipertensão Arterial Crônica
TA ≥ 140x90 mmHg observada antes da gestação; diagnosticada antes da 20ª semana; ou diagnosticada pela primeira vez durante a gestação e não se resolve após 12 semanas do parto.

5 Pré-eclâmpsia Desordem multissistêmica idiopática
Geralmente após 20ª semana (mais cedo nas doenças trofoblásticas) Hipertensão + Proteinúria (≥300mg em 24h) Altamente suspeita quando presentes:

6 Pré-eclâmpsia TAs ≥160 mmHg ou TAd ≥ 110 mmHg
Proteinúria ≥ 2,0 g em 24 horas é visto (2+ ou 3+) * Creatinina sérica >1,2 mg/dL * Plaquetas < céls/mm3 e/ou evidências de anemia hemolítica microangiopática (com aumento de LDH) TGO e TGP elevados Cefaléia persistente ou distúrbios visuais. Dor epigástrica persistente * Sem histórico dessas alterações antes da gestação.

7 Eclâmpsia Crises convulsivas antes, durante ou após o parto, em mulher com pré-eclâmpsia, e que não podem ser atribuídas a outras causas. Tônico-clônicas generalizadas

8 Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão arterial crônica
Pior prognóstico para mãe e feto. Diagnóstico: Hipertensão sem proteinúria antes de 20 semanas, começa a apresentar proteinúria (≥300mg/24h) Hipertensão e proteinúria antes de 20 semanas que começa a apresentar: Aumento súbito da proteinúria e/ou da hipertensão Plaquetas < Aumento de TGO e TGP

9 Hipertensão Gestacional
Elevação da TA pela primeira vez após 20 semanas, sem proteinúria. Se a TA normaliza após 12 semanas do parto, hipertensão transitória da gravidez.

10 Fisiopatologia – Pré-eclâmpsia
Teoria da placentação anormal: Trofoblastos: células que desenvolvem a placenta. Ocorre invasão dos sinciciotrofoblastos à decídua e às artérias espiraladas. A migração ocorre em 2 ondas Destruição da capa musculoelástica das artérias espiraladas no segmento decidual. Entre a 16ª e 20ª semana é consumido o segmento miometrial. Na pré-eclâmpsia, essa onda não aconteceria. Não ocorre diminuição da resistência arterial e há isquemia placentária. Com a progressão da gestação, ocorre injúria do endotélio vascular.

11 Fisiopatologia – Pré-eclâmpsia
O endotélio placentário normal: Equilíbrio vasodilatação x vasoconstricção Equilíbrio anticoagulantes x pró-coagulantes Controlam a reatividade vascular e evitam o espasmo arteriolar. O endotélio placentário lesado: Aumento da sensibilidade aos vasopressores: Espasmo arteriolar placentário e sistêmico Coagulação: CIVD Aumento da permeabilidade vascular: Edema

12 Fisiopatologia – Pré-eclâmpsia
Teorias imunológicas: Antígeno leucocitário humano G: expresso no tecido placentário normal, modularia a resposta imune materna à presença da placenta. Má adaptação: resposta imune materna deficiente aos antígenos paternos (maior incidência em nulíparas e menor quando há longa convivência antes da gestação.) Aumento de citocinas inflamatórias na placenta e circulação materna na pré-eclâmpsia, e indícios de aumento de células natural killer e ativação de neutrófilos.

13 Repercussões Sistêmicas
Hipertensão: reversão da característica de vasodilatação da gravidez normal, substituído por aumentos significativos na resistência vascular periférica. Aumento da sensibilidade à Angiotensina II Diminuição das prostaciclinas Aumento dos tromboxanos

14 Repercussões Sistêmicas
Coração: geralmente não é afetado e o decréscimo no desempenho cardíaco geralmente é uma resposta normal ao aumento da pós-carga (aumento da resistência vascular periférica). Uma descompensação cardíaca geralmente é resultado de uma disfunção cardíaca anterior.

15 Repercussões Sistêmicas
Rins: Endoteliose glomerular: tumefação das células endoteliais obliterando a luz dos capilares, e proliferação mesangial. Proteinúria, redução do fluxo plasmático e da taxa de filtração glomerular. Hiperuricemia e hipocalciúria. Geralmente não há Insuficiência Renal. Supressão do sistema renina-angiotensina como conseqüência da excreção de sódio prejudicada.

16 Repercussões Sistêmicas
Sistema de coagulação: Trombocitopenia (deposição de plaquetas causada pelo dano endotelial) Atividade de antitrombina III diminuído. Aumento nos níveis de fibronectina.

17 Repercussões Sistêmicas
Fígado: Alterações observadas Hemorragia periportal Lesões isquêmicas Deposição de fibrina Dano: desde necrose hepatocelular leve à síndrome HELLP (hemólise, elevação das enzimas hepáticas e plaquetopenia) com sangramento sangramento subcapsular e ruptura hepática.

18 Repercussões Sistêmicas
SNC: Eclâmpsia Coagulopatia e deposição de fibrina Vasoespasmo – isquemia. Edema Hemorragias Cefaléia, turvação visual, escotomas, cegueira cortical. Sinais neurológicos focais.

19 Manejo da pré-eclâmpsia
Diagnóstico de pré-eclâmpsia hospitalização Tratamento definitivo retirada da placenta Gravidade da doença x Idade gestacional

20 Gestação com mais de 36 sem
Internar a paciente em centro obstétrico; Tratar os episódios de hipertensão arterial aguda; Prevenir as convulsões; Avaliar o grau de comprometimento materno e fetal; Interromper a gestação, se possível por indução do trabalho de parto.

21 Tratamento anti-hipertensivo
Objetivo: proteger a gestante dos acidentes vasculares (AVC, ruptura do hematoma hepático); Riscos: Diminuição do fluxo sanguíneo placentário; Critério: PA  160/110 mmHg Alvo: Manter uma PA entre 140/90 e 150/100 mmHg. Droga de primeira escolha: Hidralazina injetável.

22 Terapia anti-convulsivante
Objetivo: prevenção da eclâmpsia; Droga de escolha: Sulfato de magnésio; Quando utilizar? Durante o trabalho de parto; Previamente à cesariana; Sempre que existirem sinais de iminência de eclâmpsia. Manter a terapia até 24 h após o parto.

23 Avaliação materna e fetal
Avaliação fetal Sintomas + Exame físico (PA, diurese, estado de consciência, ...) Avaliação laboratorial (Hemograma, Ácido úrico sério, Plaquetas, Proteinúria...) Cardiotocografia + Perfil biofísico fetal

24 Parto normal x Parto cesariana
Tipo de parto Parto normal x Parto cesariana

25 Puerpério Quadro hipertensivo desaparece ou melhora substancialmente nas primeiras 24 horas. Se PA < 150/100 mmHg: alta hospitalar sem terapia hipertensiva + acompanhamento ambulatorial semanal.

26 Gestação com feto pré-termo
Objetivo do manejo: alcançar a idade gestacional mais perto do termo; Terapias anti-hipertensiva e anti-convulsivante; Avaliação materna e fetal; Optar por conduta conservadora ou pela interrupção da gestação.

27 Interrupção da gestação
IG > 32 sem + pré-eclâmpsia grave; IG  32 sem + ... Sofrimento fetal; Síndrome HELLP; CIVD; Eclâmpsia; Hipertensão arterial grave ( 160/110 mmHg) incontrolável; Hematoma hepático.

28 Conduta conservadora A gestante deve permanecer hospitalizada;
Atividades físicas devem ser restringidas; Dieta pode ser livre (sem restrição salina); Peso da gestante deve ser avaliado a cada dois dias; Sinais vitais diariamente; Deve-se fazer uma avaliação laboratorial completa semanalmente ou mais amiúde; Crescimento fetal (AU semanal + USG Obstétrica quinzenal).

29 Indução da maturidade pulmonar
Corticosteróides; Gestações com menos de 34 semanas; Previsão de nascimento para as próximas 24 ou 48 horas.

30 Dianóstico Diferencial
Importância do correto dianóstico Hipertensão antes das primeiras 20 semanas Decréscimo fisiológico Hipertensão entre semanas Hipertensão no terceiro trimestre

31 Influência dos exames laboratorias no dianóstico diferencial
São úteis no dianóstico diferencial, porém não se tem ainda um teste ideal Vários parâmetros podem ser utilizados: Medidas ambulatoriais de pressão arterial USG doppler de arteria uterina Níveis séricos de gonadrotofina coriônica Sensibilidade a angiotesina II Excreção urinária de cálcio

32 Mulheres de alto risco apresentando pressão normal
Terão benefícios com rastreio laboratorial para dianóstico precoce Incluem: Ht, Hb, Plaquetas, Creatinina, Ácido Úrico Proteinúria Coleta de 24h Seguimento com dados ultrassonográficos

33 Hipertesão antes da 20ª semana
Provavelmente tem ou terá hipertensão essencial São as de mais fácil detectar hipertensão secundária Testes laboratoriais Diferenciar incremento fisiológico no 3º trimestre / Pré-Eclâmpsia

34 Hipertensão após metade da gestação
Hemoconcentração, trombocitopenia, proteinúria, aumento de ácido úrico, creatinina e trasaminases, dentre outros sugerem pré-eclâmpsia Reconhecer mesmo com níveis não tão elevados de TA

35 Hipertensão Crônica na Gravidez
Devem ser avaliadas principalmente quanto a gravidade para aconselhamento Se grave, avaliar quanto a causas potencialmente reversíveis Retirar IECA e BRA Avaliar lesões de órgãos alvo Aumento de perda fetal em 10x para não controladas Limitar exercícios físicos

36 Tratamento da HAC na Gravidez
Estágios 1e II sem lesão renal Terapia não farmacológica Com lesão renal Diminuir número de medicações de acordo com medidas de TA Metildopa é a preferida, fluxo sanguíneo e hemodinâmica fetal estável Pode-se manter a terapia anterior (exceção para BRA e IECA)

37 Seleção do tratamento Beta-bloqueadores no início da gravidez está associado a restrição de crescimnto Experiência limitada com antagonistas do canal de cálcio Retenção de sal pode causar refratariedade, podendo se associar diurético Diuréticos podem ser indicados, exceto se a perfusão placentária estiver diminuída

38 Seleção do tratamento BRA e IECA são contra-indicados durante a gravidez por causa das associações com restrição de crescimento fetal, oligodramnio, insuficiência renal e morte neonatal. A terapia anti-hipertensiva é indicada para o benefício da mãe, mas pode também permitir o prolongamento da gravidez e assim melhorar a maturidade fetal.

39 Gravidez, hipertensão e doença renal
Sobrevivência fetal ligeiramente diminuída Pode haver progressão da doença comprometendo a sobrevivência fetal Quando insuficiência renal progride, a hipertensão tem um componente de obrecarga de volume e pode exigir a restrição de sódio, uso de diuréticos ou diálise.  Reconhecimento de pré-eclampsia é dificultado

40 Gravidez, hipertensão e doença renal
Pacientes em diálise a longo prazo devem ser desencorajadas a engravidar Maior tempo semanal de diálise nas gestantes aumenta a sobrevivência fetal Em transplantadas deve-se sperar 1,5 a 2 anos após o transplante bem sucedido de engravidar, e somente se a função renal é estável.

41 Tratamento da hipertensão durante a lactação
Deve ser encorajada, com alguns limites de medicação Na hipertensão leve pode-se manter a medicação com medidas constantes de TA Na mais grave com um AH, diminuir a dose e observar a mãe e o bebê Os dados disponíveis sugerem que todos os agentes estudados são excretadas no leite humano

42 Tratamento da hipertensão durante a lactação
Estão indicados a metildopa e a hidralazina, os beta-bloqueadores (propanolol e labetalol) Não existe dados sobre os bloqueadores de canal de cálcio IECA e BRA não são recomendados, estando associados a efeitos neonatais renais

43 Pré-Eclâmpsia – Prevenção
Dificultada pela falta de conhecimento de sua base Prevenção baseada na detecção precoce Aspirina em doses baixas pode prevenir Não existe dados sobre a influência da suplementação de cálcio Um estudo recente que mostra os benefícios das vitaminas C e E para na prevenção, mas deve ser confirmado