UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
Centro de Ciências Biológicas e da Saúde Escola de Medicina e Cirurgia Departamento de Cirurgia Geral e Especializada Disciplina de Anestesiologia Curso de graduação em Medicina – 9º período BLOQUEIO PERIDURAL Prof. HELTON SETTA 1º SEMESTRE DE 2011

2 BLOQUEIO PERIDURAL X BLOQUEIO SUBARACNÓIDEO INTRODUÇÃO
- Jamais devemos nos deixar enganar com a designação “Anestésico Local”, supondo que uma droga uma vez injetada permanecerá só naquele local. - Nunca devemos acreditar que Anestesia Condutiva é mais segura para qualquer caso e que pode ser executada por qualquer um.” Prof. Carlos Sá - Os procedimentos anestésicos regionais devem ser sempre realizados em ambiente hospitalar. ☻NÃO ESQUECER! - Pessoal qualificado; equipamentos para monitorização; equipamentos para ressuscitação; medicamentos; fonte de O2 e vácuo; iluminação adequada; visita pré anestésica (consulta); venóclise.

3 BLOQUEIO PERIDURAL HISTÓRICO
Corning em 1885 primeira raquianestesia, provavelmente uma peridural. Primeira epissacra por Sicard e Fernand Cathelin em 1901 – França. Fidel Pagés – acesso lombar – Espanha. Dogliotti em 1931 descreveu a técnica da perda da resistência – Turim. A. L. Scoresi em 1937 descreveu a técnica de duplo bloqueio.

4 BLOQUEIO PERIDURAL COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA
7 vértebras cervicais pares de nervos cervicais “ torácicas “ “ “ torácicos “ lombares “ “ “ lombares “ sacrais “ “ “ sacrais “ coccígeas “ “ “ coccígea _________ ______ 33 vértebras pares de nervos

5 BLOQUEIO PERIDURAL COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA
VERTEBRAS CORPO VERTEBRAL ARCO VERTEBRAL PROCESSOS TRANSVERSOS PROCESSO ESPINHOSO PROCESSOS ARTICULARES

6 BLOQUEIO PERIDURAL COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA
REFERÊNCIAS ANATÔMICAS C7: proeminente na base cervical posterior T3: espinha da escápula T7: borda inferior da escápula L4: borda superior da crista ilíaca (TUFFIER) S2: espinha-ilíaca póstero-superior

7 BLOQUEIO PERIDURAL COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA
INCLINAÇÃO DAS APÓFISES T1 e T2: quase horizontais T3 e T4: oblíquos T5 a T8: quase verticais T9 a T10: oblíquos T11 a L5: quase horizontais

8 BLOQUEIO PERIDURAL COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA
LIGAMENTOS: Supraespinhoso Interespinhoso Amarelo Longitudinal posterior Longitudinal anterior

9 BLOQUEIO PERIDURAL COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA
MENINGES Medula espinhal Piamater Espaço subaracnóideo Aracnóide Duramater Ligamento Amarelo

10 BLOQUEIO SUBARACNÓIDE x BLOQUEIO PERIDURAL MEDULA ESPINHAL – ANATOMIA

11 BLOQUEIO PERIDURAL COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA
PLANOS DE ULTRAPASSAGEM Pele Tecido celular subcutâneo Ligamento supraespinhoso Ligamento interespinhoso Ligamento amarelo Duramater Aracnóide

12 BLOQUEIO PERIDURAL COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA
ESPAÇOS RAQUIDIANOS PERIDURAL Entre o ligamento amarelo e a duramater (limitado superiormente pela fusão da duramater ao forame occipital) SUBDURAL Espaço “virtual” entre a duramater e a aracnóide (acúmulo de liquor neste espaço, favorece falsa identificação subaracnóide – falhas) SUBARACNÓIDE Entre a aracnóide e a piamater (abaixo de L2 contém a cauda equina, o que permite a punção lombar sem risco para a medula)

13 BLOQUEIO PERIDURAL COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA
ESPAÇOS RAQUIDIANOS Peridural Subaracnóide Subdural

14 BLOQUEIO PERIDURAL MEDULA ESPINHAL – ANATOMIA
Nascimento Se posiciona em L3 Adulto 30% se posiciona em T12 60% “ “ “ L1 10% “ “ “ L2 Obs.: Flexão da coluna  abre o espaço para a introdução da agulha. movimento cefálico da medula

15 BLOQUEIO PERIDURAL MEDULA ESPINHAL – ANATOMIA
Cauda equina - Abaixo de L2

16 BLOQUEIO PERIDURAL LIMITES DO EPD-ANATOMIA
Estende-se: forame magno até a membrana sacrococcigea ( membrana de CATHELIN) À frente: ligamento longitudinal posterior Atrás: ligamento amarelo Internamente: duramater Contém no seu espaço: veias do plexo extradural, artérias espinhais, raízes nervosas espinhais, vasos linfáticos, tecido adiposo e conjuntivo Comunicações: espaços paravertebrais através dos buracos de conjugação Pressão negativa: ↑ com a flexão da coluna, ↓ de cima para baixo, varia com a respiração e torna-se positiva com a manobra de Valsalva É virtual

17 BLOQUEIO PERIDURAL CONTEÚDO DO EPD
O espaço peridural com seu conteúdo gorduroso frouxo e as veias avalvulares. O plexo venoso é mais exuberante nas regiões póstero laterais. As veias se encontram com enchimento normal.

18 BLOQUEIO PERIDURAL SISTEMA CARDIOVASCULAR - FISIOLOGIA
Efeitos cardiovasculares - Extensão de bloqueio simpático. Sinais Bloqueio baixo ↓ FC, ↓RV (facilita o trabalho do coração) Bloqueio alto ↓ FC → interrupção do fluxo simpático dos nervos cardioaceleradores ↓ RV → ↓rendimento cardíaco ↓ PA acompanhada de ↓ FC → ↓ Vol. Min. Cardíaco e ↓ Perfusão coronariana → IAM / PC ↑ PA e ↑ FC — ação dos vasoconstrictores da solução anestésica

19 BLOQUEIO PERIDURAL SISTEMA RESPIRATÓRIO - FISIOLOGIA
Não deprime a ventilação - Mesmo atingindo os nervos intercostais – o comprometimento motor é parcial e o diafragma compensa possível deficiência intercostal. - Comportamento respiratório depende – impulsos oriundos dos pulmões, do diafragma e da caixa torácica. - Medida de volume pulmonar – capacidade vital (CV) e capacidade Residual Funcional (CRF) – preservadas. - Medida de gases ↑ PaO2 após analgesia peridural.

20 BLOQUEIO PERIDURAL SISTEMA ENDÓCRINO - FISIOLOGIA
Bloqueio sensorial ↓ catecolaminas ↓ glicemia ↓ insulina = cortisol ↓ resposta endócrina metabólica ao estresse.

21 BLOQUEIO PERIDURAL TEMPERATURA - FISIOLOGIA
Suspensão temporária dos mecanismos de regulação do calor — ↑ tremores e ↑ calafrios. - Tremores e calafrios imediatos — solução anestésica fria no EPD – age nos sensores térmicos ali existentes ou esfriando o sangue venoso do plexo vertebral – estimularia sensores térmicos centrais. - Tremores e calafrios tardios — perda de calor corporal por vasodilatação periférica. Como combatê-los? Aquecimento da solução anestésica – aquecimento do paciente – aquecimento das soluções hídricas – derivados da fenotiazinia.

22 BLOQUEIO PERIDURAL MECANISMO DE AÇÃO
Modo exato de ação permanece controvertido. Destino da solução anestésica — EPD - troncos nervosos paravertebrais - gânglios das raízes dorsais - raízes espinhais - medula espinhal - migração pelos buracos vertebrais - absorção pelos capilares sanguíneos e linfáticos.

23 BLOQUEIO PERIDURAL MECANISMO DE AÇÃO

24 BLOQUEIO SUBARACNÓIDE x BLOQUEIO PERIDURAL NÍVEL DO BLOQUEIO
Sensibilidade ao anestésico local - Fibras autonômicas - Fibras responsáveis à dor e tato - Fibras motoras Obs.: Bloqueio simpático 2 a 6 dermártomos acima do bloqueio da dor e do tato. 2 a 3 dermátomos acima das fibras motoras.

25 BLOQUEIO PERIDURAL TÉCNICAS
Material: Bandeja estéril Cuba para solução degermante Cuba para solução anestésica Seringas de 5, 10 e 20 ml – (descartáveis) Agulhas para infiltração e para aspiração das soluções Agulha de peridural – (descartável) Anestésicos que podem ser colocados na bandeja

26 BLOQUEIO PERIDURAL TÉCNICA
Material: agulha Grande calibre Delicada curvatura na extremidade Bordo superior rombo Marcas de profundidade gravadas em sua superfície Calibre interno passa a maioria dos cateteres

27 BLOQUEIO PERIDURAL TÉCNICA
Preparo do paciente: Posicionamento adequado. Decúbito lateral Sentado

28 BLOQUEIO PERIDURAL TÉCNICA
Vias de abordagem: Espaços  L2 – L3 ; L3 – L4; L4 – L5 - Botão anestésico: dérmico e intraespinhoso - Mediana / paramediana (risco de punção venosa peridural)

29 BLOQUEIO DE PERIDURAL TÉCNICA
Vias de abordagem: - Via de Taylor - Via Lombosacra - L5 – S1 - Maior espaço interlaminar da coluna vertebral - Paramediana: 1cm medial e inferior à espinha ilíaca póstero-inferior

30 BLOQUEIO PERIDURAL IDENTIFICAÇÃO DO EPD
Distância entre a pele e o EPD na região médiolombar. Distribuição da frequência baseada em dados de 3200 observações de Gutierrez (1939).

31 BLOQUEIO PERIDURAL IDENTIFICAÇÃO DO EPD
Prova da Perda de Resistência – Dogliotti Agulha no ligamento interespinhoso DL - agulha atravessou o ligamento amarelo com perda de resistência

32 BLOQUEIO PERIDURAL IDENTIFICAÇÃO DO EPD
Sinal da gota pendente — Gutierrez (pressão negativa) Gota Pendente Gota Aspirada

33 BLOQUEIO PERIDURAL IDENTIFICAÇÃO DE EPD
Ausência de deformação da bolha no anestésico — Figueiredo — Uma seringa com 20ml de anestésico e aproximadamente 2ml do ar. Ao se transpor o ligamento amarelo e iniciarmos a injeção no EPD esta bolha de ar não se deformará.

34 BLOQUEIO PERIDURAL IDENTIFICAÇÃO DE EPD
Método de Moore Agulha no espaço peridural. Injeta-se 1ml de solução anestésica com 4ml de ar. Aspira-se o volume injetado. Se o bisel está corretamente posicionado, praticamente não volta líquido para seringa. No máximo o retorno de até a metade do volume injetado (0,5 ml).

35 BLOQUEIO PERIDURAL IDENTIFICAÇÃO DO EPD
Passagem livre do cateter. Fig. A – passagem livre do cateter Fig.B – agulha parcialmente no espaço peridural

36 BLOQUEIO PERIDURAL SOLUÇÃO ANESTÉSICA
Propriedades físico químicas dos AL no EPD Agentes: Solubilidade lipídica: Ligação proteica: Concentração: Bupivacaína Sem e com VC 0, ,75% Lidocaína + + 1 – 2% Ropivacaína 0,25 – 1%

37 BLOQUEIO PERIDURAL SOLUÇÃO ANESTÉSICA

38 BLOQUEIO PERIDURAL SOLUÇÃO ANESTÉSICA
Vasoconstrictor - produz vasoconstricção que retarda a absorção do anestésico - previne o desencadeamento de reações tóxicas - prolonga a duração do bloqueio - ↑ FC, ↑ do rendimento cardíaco (20%) e abrandamento da RVS ↓ PA Dose - cerca de 2ml para cada segmento desejado - idosos / grávidas — 50% / 30% para cada segmento - não ultrapassar a dose limite p/ cada anestésico. (de acordo com o peso, a idade e as condições físicas do paciente) - dose teste — para prevenir injeções inadvertidas na veia ou no espaço subaracnóideo Volume - Assegura uma ampla disseminação segmentar de analgésico. Concentração - Determina a qualidade e a duração do bloqueio.

39 BLOQUEIO SUBARACNÓIDE x BLOQUEIO PERIDURAL
Ação anestésica local -> bloqueio de condução. Essencialmente a nível das raízes espinhais Fibras nervosas bloqueadas Amielínicas C: dor, temperatura e nocicepção Mielínicas B: pré-ganglionares e autonômicas Mielínicas A: ADelta dor, temperatura AGama tônus muscular e reflexos ABeta motor, tato e pressão AAlfa propriocepção e motricidade

40 BLOQUEIO PERIDURAL AVALIAÇÃO DO BLOQUEIO
Intensidade do bloqueio motor grau III – 100% - incapaz movimentar os joelhos ou pés grau II – 66% - incapaz flexionar os joelhos (pés movimentam). grau I – 33% - flexão dos joelhos e pés grau zero – movimentos livres dos M M II

41 BLOQUEIO PERIDURAL DISTRIBUIÇÃO SEGMENTAR – FATORES QUE INFLUENCIAM
Posição do paciente Idade Arteriosclerose Concentração e volume injetado Local da punção (cervical, torácica, lombar e caudal) Velocidade de injeção Altura Obstáculos ao retorno venoso (gravidez, tumor abdominal, tosse manobra de Valsalva).

42 BLOQUEIO PERIDURAL INDICAÇÕES
Anestesia para procedimentos cirúrgicos — cervicais, torácicas, abdominais, pélvicas, perineais e de membros inferiores. Combinada com anestesia geral. Analgesia pós operatória com ou sem apióides. Tratamento da dor aguda com corticóide/anestésico. Analgesia prolongada — tratamento dor crônica.

43 BLOQUEIO PERIDURAL CONTRA-INDICAÇÕES
Absolutas Recusa do paciente Septicemia Infecção no local da punção → abscesso epidural Coagulopatia — heparinização plena Choque hipovolêmico. Relativas Paciente não colaborativo Doenças neurológicas pré existentes Deformidades da coluna Cirurgia da coluna Hipovolemia — risco de hipotensão grave Cardiopatia associada a baixo débito Hipertensão craniana — herniação cerebral.

44 BLOQUEIO PERIDURAL COMPLICAÇÕES
Devidas ao anestésico Absorção maciça — intoxicação aguda dos anestésicos locais, secura da boca, sabor metálico, cefaléia, vertigens, desorientação, náuseas, visão turva, zumbidos finos, loquacidade, dislalia, alucinações, sonolência,movimentos incoordenados, tremores, abalos musculares, convulsão → IRA e PCR. Macrodoses — dependem do excesso de dose no plasma, que ocorre de uma quantidade total de solução anestésica acima da dose limite. Injeção intravascular — punção da veia pela agulha ou introdução do cateter em sua luz. Injeção inadivertida — troca de solução no EPD - Thionembutal (sonolência) – Cl K (bloqueio motor intenso e espasmos musculares) Alérgicas — prurido, broncoespasmo, edema de Quinck e hipotensão.

45 BLOQUEIO PERIDURAL COMPLICAÇÕES II
Devido à técnica: - Raquianestesia total — 20ml de sol. anestésica no ESA, atingirá todos metâmeros, instalação imediata – apnéia, ↓PA, ↓ FC, IRA, PCR. - Peridural total — superdosagem por menosprezo da posologia e a idade do paciente – excessiva disseminação segmentar simulando uma injeção subaracnóide inadivertida – pacientes idosos e arterioescleróticos – instalação mais prolongada. - Lesão Medular (cervical, torácica) — dor intensa nos flancos e MM II, anestesia e paralisia no abdomen e MM II – sintomas passageiros /definitivos.

46 BLOQUEIO PERIDURAL COMPLICAÇÕES III
Devido à técnica: - Ruptura do cateter — por anomalia na coluna, introduzidos exageradamente e longo tempo no E PD. - Hematoma — + pacientes em uso de anticoagulante, + comum nas punções paramedianas, repetição exagerada das punções peridurais, deslocamento do cateter no EPD – comprime a medula e produz paraplegia (dores lombares, paresias e paralisia MMII). - Abscesso — contaminação de material ou local da punção.

47 BLOQUEIO PERIDURAL BLOQUEIO SUBARACNOIDE
Técnica combinada Subaracnoide-Peridural (TCSP) Permite ação imediata, relaxamento adequado (subaracnóide) Controle do tempo de duração (peridural)

48 BLOQUEIO PERIDURAL CONTÍNUA

49 BLOQUEIO SUBARACNOIDE X BLOQUEIO PERIDURAL
menor TEMPO E PUNÇÃO maior DOR OPERATÓRIA BLOQUEIO SIMPÁTICO INCOMPLETO BLOQUEIO MOTOR INCOMPLETO LOMBALGIA LATÊNCIA gotejamento LCR SINAL DE LOCALIZAÇÃO Perda resistência Pressão negativa Imediatas/graves ALTERAÇÕES VENTILATÓRIAS Tardia / progressivas intensa HIPERTONIA VAGAL moderada rara PUNÇÃO INTRAVASCULAR frequente pode REPETIÇÃO DO BLOQUEIO Não pode regulável NÍVEL DE ANESTESIA impreciso igual CEFALÉIA SATISFAÇÃO

50 BLOQUEIO PERIDURAL OBESIDADE MORBIDA

51 Obrigado!