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Icterícia no RN Larissa Rocha Reis 01/0045 Mariana Regis Jansen 01/0058 Internas ESCS/FEPECS/SES/DF Coordenador: Dr. Paulo Margotto Brasília, 06 de setembro.

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1 Icterícia no RN Larissa Rocha Reis 01/0045 Mariana Regis Jansen 01/0058 Internas ESCS/FEPECS/SES/DF Coordenador: Dr. Paulo Margotto Brasília, 06 de setembro de 2005

2 Definição Icterícia é a coloração amarelada da pele pelo acúmulo de bilirrubina nos líquidos extracelulares; Situação clínica mais comum em crianças durante a primeira semana de vida; Cerca de 25% dos recém-nascidos desenvolvem valores séricos de bilirrubina > 7,0mg/dl, associada à icterícia visível.

3 Metabolismo da Bilirrubina

4 Icterícia no RN A. Maior velocidade de produção de bilirrubina (6-8mg/kg/24 horas) no recém- nascido; B. Hipoperfusão hepática devido à adaptação cardio-circulatória após o nascimento, com conseqüente débito de sua função excretora; C. Captação defeituosa da bilirrubina do plasma provocada por ligandina diminuída ou por ligação de ligandina a outros ânions; D. Conjugação defeituosa devido à diminuição da atividade da uridina- difosfato-glicuronil-transferase (UDG-T);

5 E. Estrogenização do recém-nascido: altos níveis circulantes de estrógenos no feto deprimem a capacidade de glicuronização da bilirrubina; F. Aumento da circulação êntero-hepática da bilirrubina. A flora bacteriana do intestino grosso é responsável pela hidrogenização da bilirrubina. Enquanto o crescimento desta flora não se estabelece, há grande atividade da enzima betaglicuronidase, que leva a hidrólise da bilirrubina conjugada, de modo que o pigmento de reação indireta novamente se forma, sendo reabsorvido na mucosa intestinal, retornando à circulação sistêmica e exigindo nova conjugação no hepatócito.

6 Etiopatogenia PRODUÇÃO –Isoimunização Rh, ABO e sub grupos; –Esferocitose hereditária; –Deficiência enzimática do eritrócito: G6PD; piru- vato quinase e outras; –Hematomas; –Policitemia; –Drogas (Vitamina K 3). CIRCULAÇÃO ÊNTERO-HEPÁTICA –Jejum prolongado; –Sangue deglutido; –Obstrução intestinal; –Íleo paralítico (induzido por drogas). Adaptado de: Kramer, L.: Advancement of dermal icterus in the jaundiced newborn, Am. J. Dis. Child., 118: ,1969

7 CONJUGAÇÃO –Deficiência congênita da glucoronil-transferase; –Hipotireoidismo congênito; –Inibição enzimática; –Drogas e hormônios (novobiocina e pregnanediol); –Galactosemia (inicial); –Síndrome de Lucey-Driscol; –Leite humano; –Recém-nascido (RN) de mãe diabética; –Prematuridade; –Síndrome de Down.

8 Classificação ICTERÍCIA FISIOLÓGICA –Inicia-se após as 24 h de vida; –RN a termo. níveis séricos até 13 mg %.pico entre 3º e 5º dia de vida.duração de 1 semana –RN pré-termo.níveis séricos até 15 mg%.pico entre o 5º e 7º dia de vida.duração até 2 semanas

9 ICTERÍCIA HEMOLÍTICA –Inicia-se antes de 24 horas de vida, com valores de bilirrubina que ultrapassam 13 mg% nos RN a termo e 15mg% nos RN pré-termo e com formas eritrocitárias jovens (reticulócitos) e anormais (eliptócitos e esferócitos); – Anemias hemolíticas adquiridas: por incompatibilidade materno-fetal (ABO, Rh, grupos raros) ou associadas a infecções. 1) incompatibilidade ABO 2) incompatibilidade Rh

10 OUTRAS CAUSAS –Icterícia induzida pelo leite materno; –Policitemia; –Sangue no extravascular; –Defeito de conjugação de bilirrubina; –Patologias que retardam o trânsito intestinal.

11 Hemólise por incompatibilidade ABO Icterícia variável, usualmente precoce, decorrente de ação de anticorpos maternos anti-A ou anti-B sobre eritrócitos fetais; Diagnóstico: – Bilirrubina inexplicada em RN de tipo sangüíneo A ou B e mãe do tipo O; –Anemia moderada, reticulocitose e esferocitose; –Coombs direto positivo; –Anticorpos anti-A ou anti-B do tipo IgG no soro da mãe.

12 Progressão da Icterícia Zonas dérmicas de progressão craniocaudal da icterícia: 1-Cabeça e pescoço 2-Tronco até umbigo 3-Hipogástrio e coxas 4-Mãos e pés excluindo palmas e plantas 5-Palmas e plantas RN termo RN Baixo peso Zona cutâneaBilirrubina (mg/100ml)Bilirrubina (mg/100ml) LimitesMédiaLimites Média 14,3 - 7,85,9 ( 0,3)4,1 - 7,5- 25,4 - 12,28,9 ( 1,7)5,6 - 12,1 9,4 ( 1,9) 38,1 - 16,511,8 ( 1,8)7,1 - 14,8 11,4 ( 2,3) 411,1 - 18,315,0 ( 1,7)9,3 - 18,4 13,3 ( 2,1) ,5- Zonas dérmicas de progressão craniocaudal da icterícia. - Cabeça e pescoço - Tronco até umbigo - Hipogástrico e coxas - Mãos e pés incluindo palmas e plantas Adaptado de: Kramer, L.: Advancement of dermal icterus in the jaundiced newborn, Am. J. Dis. Child., 118: ,1969

13 Diagnóstico Dosagem de bilirrubinas (total e frações); Determinação de grupo sanguíneo e Rh materno e do RN; Teste de Coombs direto do sangue do RN; Determinação do hematócrito; Contagem de reticulócitos (caso hematócrito normal ou baixo).

14 Tratamento 1 - Fototerapia: –Utilização de energia luminosa na transformação da bilirrubina em produtos mais hidrossolúveis por meio da fotoisomerização e fotooxidação; –Fotoisomerização: é a mais importante; causando a transformação de bilirrubina em lumirrubina, solúvel em água, rapidamente excretada pela bile e urina sem necessidade de conjugação.

15 –A eficácia dependerá de: Irradiância do aparelho; Nível sérico de bilirrubina; Superfície do corpo exposta à luz; Tipo de nutrição. –Tipos de Fototerapia: Fototerapia comum: Aparelho com 6 a 7 lâmpadas fluorescentes brancas (day light) na maioria dos serviços, sendo que o ideal é 7 a 8 lâmpadas; Fototerapia com lâmpadas azuis: Irradiância 2 a 3 vezes maior que lâmpadas brancas; Fototerapia com lâmpadas verdes: A maior eficácia das lâmpadas verdes deve-se ao seu maior comprimento de onda e, conseqüentemente, a maior penetração nos vasos sanguíneos da derme; Fototerapia de fibra óptica (BILIBLANKET): Consiste num colchão de 13 x 10 cm, no qual a luz trafega em um cabo de fibra óptica se espalhando através do mesmo;irradiância: microw/cm2/nm Bili-berço: Trata-se de um berço de acrílico com 5 lâmpadas fluorescentes brancas no fundo. O RN deita-se sobre um colchão de silicone e são colocados filmes refletores nas paredes internas do berço e da cúpula curva que o cobre.Irradiância: 19 microw/cm2/nm Bilispot: 25-35microw/cm2/nm. Para RN <2500g (40-50cm do RN

16 -Indicação Dependerá dos níveis séricos de bilirrubina, do tipo de icterícia (hemolítica ou não) e das características do RN (idade gestacional, peso de nascimento e fatores de risco para Kernicterus).

17 2 – Exsangüineotransfusão: –A indicação de exsanguineotransfusão (ET) está sendo mundialmente reconsiderada para aqueles RN saudáveis (a termo, peso de nascimento > 2500 g, sem doença hemolítica): bilirrubina indireta 22 mg%. Com hemólise ou doente: 20 mg%. 3 – Globulina hiperimune (SANDOGLOBULINA): –O seu uso sugere um possível efeito benéfico testado em um pequeno grupo. É necessária a validação da eficácia do tratamento em estudos randomizados. –A gamaglobulina reduz a taxa de hemólise pelo bloqueio de receptores Fc dos macrófagos do sistema retículo-endotelial neonatal, sítio de destruição dos eritrócitos. Com isso, também há redução do número de ET. –INDICAÇÃO: O uso da globulina hiperimune está indicado em casos de icterícia precoce incompatibilidade ABO/Rh com Coombs Direto + Observou-se que quanto mais tardio o uso da globulina mais tempo de fototerapia foi necessário.

18 Nomograma

19 Clube de Revista A fototerapia profilática previne a hiperbilirrubinemia em neonatos com incompatibilidade ABO e teste de Coombs positivo? ( Does Prophylactic Phototherapy Prevent Hyperbilirubinemia in Neonates with ABO Incompatibility and Positive Coomb´s Test?) Yaseen H, Khalaf M, et al. ( Al Qassimi Hospital, Sharjab, United Arab Emirates) Journal of Perinatology 2005; 25: Larissa Rocha Reis – 01/0045 Mariana Regis Jansen – 01/0058 Internas ESCS/FEPECS/SES/DF Brasília, 06 de setembro de 2005

20 Introdução Hiperbilirrubinemia é uma causa freqüente de readmissão em unidades neonatais; A incompatibilidade ABO foi considerada a maior causa de readmissão de neonatos que tiveram icterícia com bilirrubina total sérica(TSB) 20mg/dl (340μmol/l); O risco de icterícia neonatal é 4X maior em neonatos com teste de Coombs direto (DCT) + em relação àqueles com DCT -.

21 Diagnóstico presuntivo de hemólise: –Incompatibilidade ABO –Hiperbilirrubinemia indireta –DCT positivo –Esferócitos no esfregaço sangüíneo – reticulócitos (policromasia) – hemácias nucleadas Nesta unidade, a fototerapia é utilizada quando TSB 95% (nomograma), nível que define a hiperbilirrubinemia.

22 Métodos Critérios de participação: –Estudo realizado entre março 2001 e fevereiro 2003; –Foram obtidos de todos os recém natos de mães O+: sangue do cordão, TSB, tipagem sangüínea, DCT, hemograma com esfregaço e reticulócitos; –Participaram do estudo apenas recém natos com 37 semanas completas de gestação, peso ao nascer > 2000g, tipagem sangüínea A, B ou AB com DCT positivo diagnosticados com até 4 horas de vida; –O consentimento informado foi obtido de todos os pais cujas crianças participaram do estudo.

23 Critérios de exclusão: –Neonatos com alguma doença que exigisse internação na UTI; –Sepse ou malformação congênita severa; –Outras causas de icterícia; –Outras doenças hemolíticas.

24 Análise do estudo: –Estudo prospectivo controle quasirandomizado; –Neonatos divididos em 2 grupos: Grupo I: receberam fototerapia profilática até completarem 24 horas de vida Grupo II: grupo controle ( não receberam fototerapia profilática) –A seleção dos pacientes em cada grupo baseou-se na estratégia da alternância de 2 semanas;

25 –Os bebês foram colocados em encubadoras c/os olhos vendados a 40 cm da fonte de luz (4 azuis e 2 brancas); –Níveis de bilirrubina indireta e direta, hemograma e reticulócitos foram realizados em todos os recém natos com 12, 24, 48, 72 e 96 horas de vida; –TSB foi monitorada a cada 4 horas nos infantes cuja bilirrubina sérica aumentou apesar da fototerapia e em todos os neonatos que necessitaram de fototerapia intensiva; – Fototerapia de resgate foi indicada em casos de hiperbilirrubinemia e foi descontinuada quando houve redução de 1mg/dl abaixo do percentil 95 de TSB. Os níveis de TSB foram monitorados após 12 e 24 horas de descontinuação da fototerapia;

26 –Fototerapia intensiva foi indicada quando ocorreu contínuo aumento da TSB apesar da fototerapia ou quando TSB> 20mg/dl imediatamente antes de uma exsangüineotransfusão sangüínea; –Alta hospitalar: recebida após 48 horas de fototerapia se o TSB< percentil 95. Seguimento ambulatorial com monitorização do TSB nas 72 e 96 horas de vida; –Estadia prolongada no hospital ocorreu quando os pacientes necessitaram de fototerapia por hiperbilirrubinemia.

27 Resultados 9611 nascidos; 1222 (13%): incompatibilidade ABO – 851 foram excluídos por Coombs negativo – 63 foram excluídos por deficiência de G6PD – 53 foram excluídos por incompatibilidade Rh ou de grupo minoritário – 13 foram excluídos por idade < 37 semanas; 242: população de estudo –102: grupo profilático –140: grupo controle.

28 Nas 1ªs 24 horas de vida, hiperbilirrubinemia foi detectada em 15 pacientes do grupo profilático, comparado com 45 do grupo controle (p=0,006). # #

29 Discussão Fototerapia profilática, quando aplicada nas 1ªs 24 horas de vida em neonatos com Coombs + e incompatibilidade ABO, está associada a um significante decréscimo na TSB nas 24 e 48 horas de vida, mas não nas 72 e 96 horas de vida; Fototerapia está associada a uma redução de 15% no risco absoluto da prevenção de hiperbilirrubinemia em crianças ictéricas saudáveis.

30 Razões da possível não significância clínica dos baixos níveis de bilirrubina após fototerapia profilática: – 68% do grupo profilático não necessitavam de fototerapia; – a diferença do TSB entre os dois grupos não foi significativa além das 48 horas de vida; – a maioria dos pacientes que tiveram hospitalização prolongada receberam alta com 72 horas de vida; – a taxa de readmissão por hiperbilirrubinemia não foi significativamente diferente entre os dois grupos.

31 Esses resultados dão suporte à necessidade da medição do TSB nas 1ªs 24 horas nos recém natos com incompatibilidade ABO.

32 Limitações do estudo: –Seleção dos pacientes: quasirandomiza – dos; –O total de pacientes da amostra (242) foi inferior à ideal (270.).

33 Conclusão Fototerapia profilática, quando aplicada nas 1ªs 24 horas de vida em neonatos com Coombs + e incompatibilidade ABO, está associada a um significante decréscimo na TSB nas 24 e 48 horas de vida. No entanto, esse resultado não possui benefício clínico sustentável; Verifica-se, portanto que nossos resultados não dão suporte para o uso da fototerapia profilática com Coombs + e incompatibilidade ABO. A freqüente monitorização do TSB e a fototerapia de resgate precoce são uma estratégia de manejo adequado para esses pacientes.

34 Referências 1.1. Maisels J, Kring E. Length of stay, jaundice and hospital readmission. Pediatrics 1998; 101: 995–998. | Article | PubMed |ArticlePubMed 2.2. Mitchell S, Mathura N. Identifying infants who might benefit from routine measurement of bilirubin during first 48–72 hours of life. BMJ 2000; 320: 119. | Article | PubMed | ChemPort |ArticlePubMedChemPort 3.3. Stoll B, Kliegman R. Blood disorders. In: Behrman R, Kliegman R, Jenson H, editors. Nelson Textbook of Pediatrics 17th ed. Pennsylvania: Saunders Co p. 599– Sarici SU, Yurdakok M, Serdan MA. An early 6-hour serum bilirubin measurement is useful in predicting the development of significant hyperbilirubinemia and severe ABO hemolytic disease. Pediatrics 2002; 109: e53. | Article | PubMed |ArticlePubMed 5.5. Orzalesi M, Gloria F, Lucarelli P, Bottini E. ABO system incompatibility: relationship between direct Coombs' test positivity and neonatal jaundice. Pediatrics 1973; 51: 288–289. | PubMed | ChemPort |PubMedChemPort 6.6. Maisels MJ, Newman TB. Kernicterus in otherwise healthy, breast-fed term newborns. Pediatrics 1995; 96: 730– 733. | PubMed | ChemPort |PubMedChemPort 7.7. Osborn LM, Lenarsky C, Oakes R, Reiff M. Phototherapy in full term infants with hemolytic disease secondary to ABO incompatibility. Pediatrics 1984; 74: 371–374. | PubMed | ChemPort |PubMedChemPort 8.8. Bhutani VK, Johnson L, Sivieri EM. Predictive ability of pre-discharge hour-specific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy and near-term newborns. Pediatrics 1999; 103: 6–14. | Article | PubMed | ChemPort |ArticlePubMedChemPort

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