Cobertura Assistencial na Saúde Suplementar: Rol de Procedimentos da RN 211/10 Instrução Normativa DIPR nº 25/10 Entendimentos Gerência de Cobertura e.

Apresentação em tema: "Cobertura Assistencial na Saúde Suplementar: Rol de Procedimentos da RN 211/10 Instrução Normativa DIPR nº 25/10 Entendimentos Gerência de Cobertura e."— Transcrição da apresentação:

1 Cobertura Assistencial na Saúde Suplementar: Rol de Procedimentos da RN 211/10 Instrução Normativa DIPR nº 25/10 Entendimentos Gerência de Cobertura e Incorporação Tecnológica - GECIT Gerência-Geral Técnico-Assistencial dos Produtos - GGTAP Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS Junho/2010

2 Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
O que é: a cobertura mínima obrigatória a ser oferecida pelas operadoras de planos privados de assistência a saúde. Válido para todos os planos novos (1999) ou adaptados. Conforme estabelecido pela Lei n.º 9.961/99, é de competência da ANS a elaboração do Rol de Procedimentos. O primeiro Rol foi instituído pela Resolução CONSU 10 (1998), sendo revisado em 2000 (RDC 41), 2001 (RDC 67), 2004 (RN 82) e 2008 (RN 167). 2 RN apresentação

3 Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Esta revisão reúne várias coberturas assistenciais em diversos normativos: o Rol Odontológico, que se encontra em resolução específica (RN 154/07); a RN 167/08, sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; Transtornos mentais; transplantes de órgãos na saúde suplementar; planejamento familiar e cobertura a complicações. Esta proposta objetiva dar maior transparência às coberturas obrigatórias, bem como facilitar o seu acesso pelo conjunto da sociedade.

4 Princípios da atenção à saúde
I - atenção multiprofissional; II - integralidade das ações respeitando a segmentação contratada; III - incorporação de ações de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças, bem como de estímulo ao parto normal; IV - uso da epidemiologia para monitoramento da qualidade das ações e gestão em saúde; e V - adoção de medidas que evitem a estigmatização e a institucionalização dos portadores de transtornos mentais, visando o aumento de sua autonomia.

5 Revisão do Rol Para a atual revisão, foi constituído um Grupo Técnico formado pelas instâncias que compõem a Câmara de Saúde Suplementar e convidados. O objetivo do grupo foi discutir tecnicamente a Revisão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e o Rol de Procedimentos Odontológicos da ANS, de forma a qualificar, democratizar e tornar transparente este processo. Reuniões periódicas mensais do GT no 1º semestre de 2009 para discussão de temas previamente definidos e pertinentes à revisão do Rol; Consulta Pública;

6 Consulta Pública A consulta pública foi realizada entre 8 de setembro e 30 de outubro de 2009, recebendo um total de 8039 contribuições. Disponibilizada no sítio da ANS um aplicativo para receber as várias contribuições, seja, relacionados a procedimentos, a modificações no corpo da RN ou alterações nas diretrizes de utilizações. Os beneficiários (cidadão comum) foram responsáveis pelo envio de 50% das demandas da consulta pública, seguidos pelos prestadores de serviços de saúde e operadoras de planos.

7 Consulta Pública

8 Consulta Pública Mais da metade das contribuições recebidas referiu-se à solicitação de inclusão de procedimentos.

9 Resolução Normativa nº 211/10
_________________________________Corpo e Anexo

10 Cobertura assistencial a partir de 7/6/2010
IN Dipro 25 RN 211/2010 Anexo Corpo Anexo II: Diretrizes clínicas Anexo I: Diretrizes de utilização

11 RN211 Corpo da RN Art. 4º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e no seu Anexo poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização   Parágrafo único. Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e no seu Anexo serão de cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico assistente, conforme disposto no artigo 12 da Lei nº de 1998, com exceção dos procedimentos odontológicos e dos procedimentos vinculados aos de natureza odontológica - aqueles executados por cirurgião-dentista ou os recursos, exames e técnicas auxiliares necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos - que poderão ser solicitados ou executados diretamente pelo cirurgião dentista.

12 RN211 Corpo da RN Art. 12º O atendimento deve ser assegurado independentemente do das circunstâncias e do local de ocorrência. Respeitadas a segmentação, área de atuação do plano, rede prestadores de serviços contratada, credenciada ou referenciada e prazos de carência estabelecidos no contrato, quando houver.

13 Principais alterações do corpo da RN
Órteses, Próteses e Materiais Especiais: definição e classificação Artigo 16 - § 1º Prótese é entendida como qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido. § 2º Órtese é entendida como qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico os materiais cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico. § 3º A classificação dos diversos materiais utilizados pela medicina no país como órteses ou próteses deverá seguir lista a ser disponibilizada e atualizada periodicamente no endereço eletrônico da ANS na Internet* ( *Atualmente, a lista encontra-se disponível em

14 Principais alterações do corpo da RN
Órtese, Prótese e Materiais Especiais: escolha da marca Artigo 18, § 2º I - cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Anexo desta Resolução Normativa; II - o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora de plano privado de assistência à saúde, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas; e III - em caso de divergência entre o profissional requisitante e a operadora, a decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela operadora.

15 Principais alterações do corpo da RN
tratamento clínico ou cirúrgico experimental I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aqueles que: a) empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina – CFM ou pelo Conselho Federal de Odontologia- CFO; ou

16 Principais alterações do corpo da RN
Despesas do acompanhante (cobertura obrigatória, idosos, portadores de necessidades especiais, crianças e adolescentes) Artigo 18, VII - cobertura das despesas relativas a um acompanhante, que incluem: a) acomodação e alimentação necessárias à permanência do acompanhante, para crianças e adolescentes menores de 18 anos; b) acomodação e alimentação, conforme indicação do médico ou cirurgião dentista assistente e legislações vigentes, para acompanhantes de idosos a partir do 60 anos de idade, e pessoas portadoras de deficiências.

17 RN211 Cobertura de estrutura hospitalar para procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial Artigo 18, IX ... Mas que por imperativo clínico, necessitem de internação hospitalar, incluindo, exames complementares, medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação Artigo 18, § 3º – Imperativo clínico caracteriza-se pelos atos que se impõem em função das necessidades do beneficiário, com vistas à diminuição dos riscos decorrentes de uma intervenção. Artigo 18, § 4º

18 RN211 Cobertura de estrutura hospitalar para procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial Artigo 18, § 4º Inciso I – ...profissional assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar ...com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a execução do procedimento. Artigo 18, § 4º Inciso II – Honorários do cirurgião-dentista e materiais odontológicos utilizados não estão incluídos na cobertura do Plano Hospitalar.

19 Cobertura odontológica – Planos odontológicos
esclarecimentos sobre a cobertura aos procedimentos odontológicos realizados em ambiente hospitalar, em função de imperativo clínico Art. 20 § 1° Os procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém tem cobertura obrigatória no plano hospitalar.

20 Cobertura odontológica – Planos odontológicos
esclarecimentos sobre a cobertura aos procedimentos odontológicos realizados em ambiente hospitalar, em função de imperativo clínico Art. 20 § 2° Nas situações em que, por imperativo clínico, o atendimento odontológico necessite de suporte hospitalar para a sua realização, apenas os materiais odontológicos e honorários referentes aos procedimentos listados no Anexo para a segmentação odontológica deverão ser cobertos pelos planos odontológicos.

21 Anexo – principais inclusões e exclusões na cobertura odontológica
16 novos procedimentos odontológicos, dentre os quais destacam-se: as próteses unitárias; núcleo metálico fundido ou pré-fabricado; cirurgia de tumores odontogênicos sem reconstrução; radiografia panorâmica; consulta de condicionamento em odontologia. Obsoletos ou sem relevância clínica (excluídos): Restauração A Pino; Restauração De Ângulo; Sepultamento Radicular

22 Nova RN do Rol /Procedimentos Incluídos odontologia
CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA (COM DUT) COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA COM OU SEM PINO/PROVISÓRIO PARA PREPARO DE RMF (COM DUT) EXÉRESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDÍBULA/MAXILA (COM DUT) PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA) - (COM DUT) PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA/ COLETA DE RASPADO EM LESÕES OU SÍTIOS ESPECÍFICOS DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO, AÇO OU POLICARBONATO (COM DUT) REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL DE CERÔMERO UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DUT) REABILITAÇÃO COM NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO/NÚCLEO PRÉ-FABRICADO - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA

23 Nova RN do Rol /Procedimentos Incluídos odontologia
REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL METÁLICA UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) REABILITAÇÃO COM RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DUT) REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DA ATM (COM DUT) TESTE DE FLUXO SALIVAR TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULAS BUCO-NASAIS OU BUCO-SINUSAIS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS E HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA MANDÍBULA/ MAXILA (COM DUT) TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS E HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA MAXILA/MANDÍBILA (COM DUT) TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS ODONTOGÊNICOS SEM RECONSTRUÇÃO (COM DUT)

24 Procedimentos odontológicos

25 Procedimentos odontológicos

26 Núcleos de Fiscalização
Núcleos de Fiscalização