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Medidas terapêuticas Pós-operatório neurocirúrgico Raquel Wanzuita Glauco A. Westphal Volta ao início Volta ao último slide apresentado Próximo slide.

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1 Medidas terapêuticas Pós-operatório neurocirúrgico Raquel Wanzuita Glauco A. Westphal Volta ao início Volta ao último slide apresentado Próximo slide

2 Medidas Terapêuticas Medidas gerais Entubação e extubação Aspiração traqueal Profilaxia de HDA e Suporte nutricional Corticoesteróide Hidantal Profilaxia de TVP Distúrbios do Na + Magnésio e glicose Hipertensão intracraniana Hiperemia Oligoemia Coma medicamentoso Sumário Terapias secundárias

3 Terapêutica: medidas gerais Posicionamento adequado Ventilação –SaO 2 > 94% –PaCO mmHg Euvolemia –PVC8 a 15 cmH 2 O –PCP> 10 mmHg Evitar agitação – sedar Perfusão cerebral –PAM mmHg –PIC < 20 mmHg –PPC > 60 mmHg –Sa-jO 2 24 a 42% Temperatura < 38 o C Anticonvulsivantes Controle metabólico

4 MEDIDAS GERAIS Entubação 1 a 2 min antes de entubar: Ventilar ambú + máscara facial O 2 10 l/min Fentanil 0,2 g/kg EV Midazolam 15 mg EV Lidocaína 2% 1,5 mg EV Pancuronio 0,01 mg Quelecin 1 mg/kg EV Extubação Recuperação do nível de consciência Integridade das funções do tronco Integridade dos pares cranianos inf. HIC compensada (sem necessidade de hiperventilação) Mecânica pulmonar e trocas gasosas ok Se o quadro não permite extubação precoce - traqueostomia

5 Aspiração traqueal 1 a 2 min antes de aspirar: FIO 2 100% Midazolam 5-15 mg EV Lidocaína 2% 1,5 mg EV

6 Aspiração traqueal X PIC lidocaína MCO 2 FSC resposta simpática Dose: 1 a 1.5 mg/kg Via: EV ou TOT Ação máx. em 60 HMSJ, 1997 p < 0.05 Hamill, 1995

7 MEDIDAS GERAIS Profilaxia HDA –Dieta enteral precoce (ou) –Sucralfato 500 mg SOG 6/6 h (ou) –Bloq. H 2 (sem dieta enteral e sucralfato não disponível) Suporte Nutricional –Início da dieta o mais precoce possível –Via oral qdo o nível de consciência e reflexos protetores das vias aéreas recuperados –TU fossa posterior Sonda gástrica ou enteral Persistência de déficit – gastrostomia ou jejunostomia –TCE grave, PO complicados Enteral por SOG (ou) Cateter em posição enteral qdo houver gastroparesia –OBS: A infusão da dieta enteral implica em redução da taxa metabólica.

8 Indicações/ Posologia A - Abscesso/Tu cerebral - Dexametasona 10mg EV em bolus 24 a 48 hs antes da cirurgia mg EV de 6/6hs até 24 hs após a cirurgia - Desmame gradual durante 1 semana e 1 a 2 semanas se corticóide por + de 5 a 7 dias; - Se deterioração neurol. após iniciar desmame: novo bolus e reiniciar desmame mais lentamente. B - HSA - Dexametasona 10mg EV em bolus; 4mg EV de 6/6hs por 24 hs; - Manter 3-4 dias após cirurgia se houver dor Corticoesteróide

9 MEDIDAS GERAIS Profilaxia de convulsão - Hidantal Indicações : TCE grave Todas craniotomias supra-tentorias Edema cerebral ou perisional Risco de ressangramento Dose : Ataque – 15 a 20 mg/kg EV (50mg/min) Manutenção – 100 mg 8/8h EV ou VO Episódio convulsivo afastar distúrbio metabólico, meningite, abstinência alcoólica, drogas -TAC urgência -mantém convulsão fenobarbital

10 MEDIDAS GERAIS Profilaxia TVP Coagulograma na admissão Heparina 5000 UI sc 8/8h iniciando 24 a 48 h após admissão Contra indicações : coagulopatia aumento da lesão hemorrágica à TAC de controle após 24h TVP ou TEP – heparinização plena após 2 sem. de craniotomia 48h se PO de TU cerebral - filtros veia cava inferior

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12 MEDIDAS GERAIS HIPOMAGNESEMIA limiar de convulsão tempo de recuperação TCE etilista > risco de convulsão HIPERGLICEMIA Preditivo de mal prognóstico HGT 6/6h nas primeiras 72h SN – insulina EV + HGT h/h até normoglicemia manter Mg no limite máximo (2,2) sulfato Mg 2g 4/4h

13 Medidas específicas PIC > 20 PPC <

14 1- Drenagem LCR (se cateter ventricular) 2- Normocapnia 3- PPC - euvolemia, inotrópico/vasopressor 4- Determinar SjO 2 e ECO 2 Hiperemia / OligoemiaHiperemiaOligoemia ECO 2 42

15 4- Hiperemia ( FSC/ ECO 2 ) A- Otimizar sedação Benzodiazepínicos Propofol BZD + Fentanil Barbitúrico Considerar BNM - + eficaz - jovens - swelling - primeiras 48 h - reatividade CO 2 Bruder, 1998 HRHDS, 1999

16 4- Hiperemia B- Hiperventilação Objetivo: – FSC sem causar isquemia Vantagens: –correção acidose lática (Dessalles 1987) –restaura autorregulação e metab de O 2 (Obrist, 1984) –reverte hiperemia, HIC associada, normaliza metabolismo da glicose (Cruz, 1995) Cuidados: –vasoconstricção isquemia

17 4- Hiperemia B- Hiperventilação PaCO 2 entre 32 2 mmHg –SjO 2 > 55% e/ou ECO 2 < 42% –Programar retorno à normocapnia em 24 horas HRHDS, 1999

18 Hiperventilação profilática Por 24 h a 5 dias em TCE severo –perda da reatividade ao CO 2 em 50% –vasoconstricção isquemia prognóstico (Yoshibara, 1995; Reilly, 1995; Muizelaar, 1991) 1/3 dos pacientes têm FSC abaixo do limite do infarto nas 24 h iniciais (Bouma, 1991)

19 4- Oligoemia ( FSC/ ECO 2 ) A- Normoventilar + agentes osmóticos ECO 2 >42% Manitol 20% (0,25 a 0,5 g/kg) Osm < mosm/l FSC ECO 2 ECO 2 >42% FSC ECO 2 Edema Oligoemia - Expansão pasmática - viscosidade - Vasoconstricção FSC ECO 2 - Reversão do gradiente osmótico da BHE - Remoção água do EEC FSC ECO 2 A B

20 4- Oligoemia B - Manitol Cuidados e efeitos colaterais: –DEEC –Hiperosmolaridade (> 320 mosm/l) viscosidade PPC PIC –Doses elevadas e sistemáticas Extravasamento p/ EEC - efeito rebote

21 Normal TCE Volume PIC

22 Normal CO 2 Manitol Efeito rebote Volume PIC

23 4- Oligoemia C- Expansão volêmica ECO 2 sem PIC –SjvO 2 < 55% - infusão volêmica –SjvO 2 permite identificação precoce de pac. com baixa PPC e alto risco de isquemia cerebral –PAM sozinha não é suficientemente sensível p/ determinar o estado de oxigenação do cérebro

24 5- Linhas terapêuticas secundárias A- PaCO 2 < 30 mmHg por períodos curtos observar PPC > 60 a 70 SjO 2 > 55% e/ou ECO 2 < 42% B- Coma medicamentoso melhor na hiperemia (SjO 2 > 75% ) TMCO 2 FSC PIC reatividade ao CO 2 e EEG + monitoração hemodinâmica ECO 2 R = 33% - NR = 75%

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26 PROPOFOL Vantagens : uso mais fácil ação revertida mais rápido melhor controle do nível de consciência menor índice de complicações Doses : Ataque – 25 a 50 mg EV Manutenção – 0,1 a 0,2 mg/kg/min

27 Linhas terapêuticas secundárias C- Hipotermia (30-34 o C) efeito citoprotetor liberação glutamato previne dpleção de ATP TMCO 2 e FSC benefícios profilático 1 as 48 h PIC refratária complicação coagulopatia, pancreatite, PCR, DC, infecção, K + D- Cirurgia descompressiva Controverso Indicação < 40 anos Glasgow > 3 ausência de massa ausência de infarto à TAC melhor se: PIC < 40 mmHg 1 as 48 h pós trauma Marion, 1993; Schoizaki, 1995 NEJM 344:2001; p556 Shaffrey, 1997

28 Ênfase terapêutica PIC Desidratação eletiva Terapia osmótica (rotina) Hiperventilação –PaCO 2 < 30 mmHg Barbitúrico (rotina) Corticoesteróide (rotina) Evitar sedação Evitar PEEP Anticonvulsivante rotina PIC, manter PPC PIC, manter PPC Euvolemia Terapia osmótica seletiva Normocapnia –SjO 2 > 55% / ECO 2 < 42%SjO 2 > 55% / ECO 2 < 42% Barbitúrico limitado Sem corticoesteróide Assegurar sedação/analgesia PEEP p/ SaO 2 Pós convulsão / lesão específica


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