Ana Beatriz Galhardi Di Tommaso R2CM

Apresentação em tema: "Ana Beatriz Galhardi Di Tommaso R2CM"— Transcrição da apresentação:

1 Ana Beatriz Galhardi Di Tommaso R2CM
Pneumonias Curso de UTI 21 de maio de 2009 Ana Beatriz Galhardi Di Tommaso R2CM

2 Pneumonia Processo inflamatório que acomete as vias aéreas terminais e os alvéolos do parênquima pulmonar. Condições do hospedeiro Alt. Nível consciência Tabagismo Consumo álcool Hipoxemia Acidose Inalação subst. Tóxicas Edema Pulmonar Uremia Desnutrição Uso de imunossupressores Obstrução mecânica dos brônquios Idade > 65 anos Fibrose cística/ DPOC/Imobilidade ciliar Sd Kartagener (disf. Ciliar, situs inverso, sinusite, bronquiectasias) Young’s sd (azoospermia, sinusite, pneumonia) Virulência dos microorganismos Clamidófila: produz fator ciliostático Micoplasma pneumoniae: lesa cílios Vírus influenza: reduz velocidade do muco traqueal Pneumococo e meningococo: produz proteases que impedem secreção de IgA Mycobaterium spp, Nocardia spp e Legionella spp são resistentes a ação dos macrófagos

3 Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)
Acomete o indivíduo fora do ambiente hospitalar ou nas primeiras 48h de internação

4 PAC- Agentes Etiológicos
Thorax 2001;56 (suppl IV) BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults

5 PAC- Agentes Etiológicos
Bactérias: S. pneumoniae: mais comum H. influenzae: idosos, DPOC, fibrose cística Mycoplasma pneumoniae: escolares, militares Chlamydophila pneumoniae: dos 65 aos 79 anos Legionella: comum associada à viagens BGN : quadros graves K.pneumoniae: DPOC, DM, álcool E.coli Enterobacter spp Serratia spp, Proteus spp Pseudomonas aeruginosa: bronquiectasias (Fibrose Cística); uso prolongado de corticóides ou atb por pacientes com DPOC ou fibrose pulmonar; imunocomprometidos; hospitalização prévia. Acinetobacter spp: pneumonia hospitalar; A. baumanii apresenta alta mortalidade S. aureus: idosos ou jovens após quadro de pneumonia por influenza. S. aureus da comunidade meticilin resistente (CA-MRSA) está associado a pneumonia necrotizante (em geral após pneumonia por influenza- associada a epidemias). Pneumatoceles S. pyogenes: pneumonia fulminante com formação de empiema em qq idade e em imunocompetentes Anaeróbios: pneumonias aspirativas e abscessos pulmonares

6 PAC- Agentes Etiológicos
Vírus: Influenza: surtos ao redor do mundo Diabéticos Doença pulmonar; cardíaca; renal Hemoglobinopatias Imunossupressão Idosos (acima 65 anos) Indivíduos provenientes de instituições de longa permanência Parainfluenza: imunocomprometidos Vírus sincicial respiratório: comum em crianças Adenovírus Influenza aviária (H3N2): Hong Kong 1997; risco de pandemia Influenza suína (H1N1): México 2009 Fungos: imunocomprometidos em geral Aspergilus: neutropenia grave Pneumocistes jirovecii: HIV Criptococos: fezes de aves contaminadas Histoplasma capsulatum: pássaros e morcegos

7 PAC- Sintomas Tosse Dor torácica pleurítica (localizada, em pontada, piora com a tosse e com a inspiração profunda) Dispnéia Febre Adinamia Típicas Progressão mais rápida Calafrios Mal estar Febre alta Dor pleurítica Tosse produtiva Atípicas Progressão lenta Sintomas gerais > respiratórios Temperatura mais baixa Dor retroesternal em função da traqueíte Tosse pouco produtiva Expectoração mucóide M. Pneumoniae C. Pneumoniae Legionella spp Vírus

8 Oximetria de pulso se possível
PAC- Diagnóstico Clínica + RX tórax Oximetria de pulso se possível Define extensão do processo Identifica condições associadas tumorações, alargamentos hilares ou mediastinais Complicações  derrame pleural Exames complementares devem ser solicitados em pacientes considerados mais graves Hemograma Eletrólitos Glicemia Proteínas totais Uréia TTPa Creatinina Gasometria arterial HMC??? Em pacientes que deverão ficar internados

9 Ambulatorial (caso a pontuação seja referente somente à idade) ou
PAC- Quando internar? CURB-65 C – confusão mental U – uréia acima de 50 mg/dl R – freqüência respiratória maior ou igual a 30 irpm B – pressão arterial sistólica <90 mmHg ou diastólica < ou =a 60 mmHg 65 – idade maior que 65 anos Escore CURB-65 Escore Índice de mortalidade Local de tratamento 0,7% Ambulatorial 1 3,25% Ambulatorial (caso a pontuação seja referente somente à idade) ou Hospitalar 2 13% 3 17% 4 41,5% 5 57% hospitalar Validation of a predictive rule for the management of community-acquired Pneumonia Eur Respir J 2006; 27:

10 Escore PSI– Dados avaliados na primeira etapa
PAC- Quando internar? PSI (Pneumonia Severity Index): Primeira Etapa Escore PSI– Dados avaliados na primeira etapa Idade > 50 anos Presença de co-morbidades Neoplasia Doença hepática Insuficiência cardíaca Doença cérebro-vascular Insuficiência renal Exame físico FC>125 bpm FR>30 irpm PAS<90 mmHg Temperatura <35oC ou >40oC Confusão mental Se todos negativos… Classe I  NÃO precisa de investigação complementar PREDICTION RULE TO IDENTIFY LOW-RISK PATIENTS WITH COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA NEJM, 1997; 336:243–50.

11 PSI : Segunda Etapa I Sem pontuação II <70 pontos III 70-90 pontos
Escore PSI – Avaliação completa ETAPA 1 Variável analisada Pontos Dados demográficos Idade Homem = idade Mulher = idade – 10 Residência em instituição de longa permanência 10 Co-morbidades Neoplasia 30 Doença hepática 20 Insuficiência cardíaca congestiva Doença cérebro-vascular Doença renal Exame físico Sensório alterado FR>30 irpm PAS<90 mmHg Temp. axilar < 35 ou > 40oC 15 FC>125 bpm ETAPA 2 Exames complementares pH arterial<7,35 Uréia>78 mg/dl Sódio<130 mEq/l Glicose>250 mg/dl Hematócrito<30% PaO2<60 mmHg Derrame pleural Total Soma dos pontos PSI : Segunda Etapa Classes de gravidade segundo o escore PSI Classe Pontuação I Sem pontuação II <70 pontos III 70-90 pontos IV pontos V >130 pontos Local de tratamento segundo o escore PSI Classe Local I Ambulatorial II III Observação IV Hospitalar V PREDICTION RULE TO IDENTIFY LOW-RISK PATIENTS WITH COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA NEJM, 1997; 336:243–50.

12 PAC- Quando internar… Na prática seguindo orientação da SBPT
Jornal Brasileiro de Pneumologia 30 (supl 4)- Novembro de 2004

13 PAC- Biomarcadores Procalcitonina PCR IL-6 e IL-10 D- dímero
Marcador de infecção bacteriana Níveis elevados indicam mau prognóstico PCR Valores maiores que 100mg/mL sugerem PAC Níveis elevados após 3 a 4 dias na vigência de tratamento indicam mau prognóstico IL-6 e IL-10 PCT level and PSI prognostic value. Low levels (<0.1 mg/ml) of PCT at baseline are predictive of survival, even in PSI group IV and V patients, although the distinction is less defined in PSI group V patients. Reproduced with permission from Huang and coworkers [10]. PCT,procalcitonin; PSI, Pneumonia Severity Index. D- dímero Plasma D-dimer levels correlate with PSI severity and outcomes in CAP patients. The probability of death in relationship with D dimer levels in PSI categories IV and V is shown. D-dimer levels correlate well with increasing probability of death in PSI IV and V patients. Probabilities were calculated with a logistic regression model using PSI and D-dimer levels as independent variables. Reproduced with permission from Querol-Ribelles and coworkers [16]. CAP, community-acquired pneumonia; PSI, Pneumonia Severity Index. Plasma cytokine concentrations and CAP severity and mortality. Results are from a Cox proportional hazards model for mortality. Points estimates are shown along with their 95% confidence intervals. Age (increase in age of 10 years), co-morbidity (CCI) and high levels of cytokines (IL-6 or IL-10) are associated with death. The combination of high concentrations of IL-6 and IL-10 was associated with a 20 times increased risk for death. Reproduced with permission from Kellum and coworkers [14]. CAP, community-acquired pneumonia; CCI, Charlson Comorbidity Index; IL, interleukin. The role of biomarkers in community-acquired pneumonia: predicting mortality and response to adjunctive therapy Critical Care 2008, 12(Suppl 6):S5

14 Critérios maiores e menores de internação na UTI por PAC
PAC- Indicações em UTI Critérios maiores e menores de internação na UTI por PAC Critérios maiores Critérios menores Necessidade de ventilação mecânica Choque séptico com necessidade de drogas vasopressoras Freqüência respiratória >30 irpm PaO2/FIO2 <250 mmHg Opacidades multilobares Confusão mental Uréia >50 mg/dl Leucopenia <4.000 céls/mm3 Plaquetopenia < /mm3 Hipotermia (<36oC de temperatura central) Hipotensão necessitando de ressuscitação volêmica vigorosa ou ou

15 PAC- Tratamento

16 PAC- Tratamento Jornal Brasileiro de Pneumologia 30 (supl 4)- Novembro de 2004

17 PAC- Alta Jornal Brasileiro de Pneumologia 30 (supl 4)- Novembro de 2004

18 Pneumonia Hospitalar Pneumonia hospitalar: ocorre em 48h ou mais de internação hospitalar Pneumonia associada a ventilação mecânica: após 48 a 72h de IOT Pneumonia associada aos cuidados de saúde: em pacientes fora do ambiente hospitalar porém com cuidados de saúde: Terapia EV ou uso de Qt nos últimos 30 dias Moradores de instituições de longa permanência Hospitalização por 2 dias ou mais nos últimos 90 dias Uso de serviços hospitalares ou de hemodiálise nos últimos 30 dias Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005

19 Pneumonia Hospitalar Epidemiologia: 5 a 10 casos por 1000 internações
Cirúrgicos > Clínicos; UTI > todos Segunda infecção hospitalar mais comum; primeira nas UTI’s Em ventilação mecânica: risco aumenta de 1 a 3% por dia Mortalidade de 27 a 50% (pior se pseudomonas, acineto, S. aureus resistente a meticilina) Patogênese: Ppt: aspiração de bactérias que colonizam o trato digestivo

20 Pneumonia Hospitalar Fatores de Risco : Ventilação Mecânica;
Broncoaspiração (↓NC; re-intubações; SNG/SNE; alt. da deglutição; posição supina; íleo); Idade avançada (>65 – 70anos); Internação prolongada; Uso prévio de antibióticos; Alcoolismo e/ ou tabagismo; Uso de medicamentos que aumentam o pH gástrico; Trauma e queimaduras extensas; Hipotensão; Acidose metabólica; Comorbidades: ICC, DPOC, DM, IRC/uremia, desnutrição, Insuficiência hepática, doenças neurológicas.

21 Ventilação Mecânica Riscos adicionais: Etiologia:
Biofilme de bactéria no interior do tubo; Vazamentos ao redor do balonete; Intubações repetidas; Formação de condensado nos circuitos; Aspiração traqueal inadequada; Contaminação dos equipamentos respiratórios (nebulizadores, ambu, espirômetros, analisadores de oxigênio). Etiologia: Inicio precoce  4 primeiros dias de internação; Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, ou Moraxella catarrhalis; Inicio tardio  5 ou + dias de internação; Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter ssp ou Enterobacter spp, ou MRSA Staphylococcus aureus. Evidence-Based Assessment of Diagnostic Tests for Ventilator-Associated Pneumonia CHEST 2000; 117:177S–181S

22 Pneumonia Hospitalar E quanto a alcalinização do estômago? Cook et al (Chest 1991 Jul;100(1):7-13)  metanalise que não concluiu aumento da incidência de PNM; Cook et al (NEJM 1998;338:791)  randomizado c/ N=1200 pt ranitidina X sucralfato que não observou diferença na incidência de PNM e na mortalidade; (BMJ 2000;321:1)  metanálise = maior risco de pneumonia com o uso de ranitidina em relação ao sucralfato. ATS/IDSA guidelines: tendência de diminuição de VAP com sucralfato, embora haja uma incidência maior de sangramento quando comparado com antagonista H2. Nas indicações de profilaxia de úlcera de stress, tanto o sucralfato quanto os antag H2 estão indicados. Quando a profilaxia de úlcera de estresse está indicada? Pacientes em ventilação mecânica TCE Queimaduras extensas Choque circulatório Sepse Distúrbios de coagulação

23 Pneumonia Hospitalar- Prevenção
Medidas não farmacológicas Medidas farmacológicas Remoção precoce de SNG e cânula traqueal Evitar antibióticos desnecessários Presença de programa estruturado de controle de infecção Limitar profilaxia de úlcera aos pacientes de risco Lavagem adequada das mãos Rotação periódica dos ATB usados nas UTI's Aspiração de secreções/ subglótica Evitar re-intubações Limpeza da cavidade oral com clorexidine Intubação oro e não nasotraqueal Administrar fator estimulador de cresto de colônias para neutropênicos febris Nutrição adequada (enteral se possível) ATB para neutropênicos febris Evitar hiperdistensão gástrica Vacinação contra Pneumococo (DU) e influenza (anual) Remoção periódica do condensado do circuito Manter pressão adequada no balonete da cânula (>20cmH20) Despertar diário se possível CDC 2003: Medidas educativas Evitar transmissão de patógenos (equipamentos/ pessoa a pessoa) Modificação fatores de risco do hospedeiro (descontaminação seletiva?) Guidelines for Preventing Health-Care–Associated Pneumonia, 2003; MMWR March 26, 2004

24 Pneumonia Hospitalar- Diagnóstico
Presença de um novo infiltrado pulmonar ou progressão de um antigo + pelo menos 2 dos critérios clínicos: febre >38o Leucocitose ou leucopenia Secreção purulenta Escore clínico de Infecção pulmonar 35% de falsos positivos Tabela 3. Escore CPIS (escore clínico de infecção pulmonar) para diagnóstico de pneumonia hospitalar Variável Valores e pontuação Temperatura (ºC) 0 ponto - >36,5 e <38,4 1 ponto - >38,5 e <38,9 2 pontos - >39,0 e <36,0 Leucometria (por mm3) 0 ponto - >4.000 ou < ponto - <4.000 ou > ponto se bastões >500 Secreção traqueal (0-4+, cada aspiração, total/dia) 0 ponto - <14+ 1 ponto - >14+, +1 ponto se secreção purulenta PaO2/FIO2 0 ponto - >240 mmHg ou SDRA 2 pontos - <240 mmHg e ausência de SDRA Radiografia de tórax 0 ponto – sem infiltrado 1 ponto – infiltrado difuso 2 pontos – infiltrado localizado Cultura semiquantitativa de aspirado traqueal (0,1,2 ou 3+): Cultura de bactéria patogênica < 1+ ou sem crescimento Cultura de bactéria patogênica > 1+ 0 ponto 1 ponto (se a mesma bactéria da cultura for a identificada no Gram acrescenta-se mais 1 ponto) CPIS > ou = 6  alta probabilidade de pneumonia (sensib - 93%, espec 100%)

25 Pneumonia Hospitalar- Diagnóstico
Diagnóstico microbiológico: Hemoculturas  colher em todo paciente com suspeita clínica da PAVM; LBA X AT A Randomized Trial of Diagnostic Techniques for Ventilator-Associated Pneumonia. The Canadian Critical Care Trials Group. n engl j med 355; 2006 Culturas quantitativas de secreções respiratórias (pontos de corte): Técnicas invasivas: Escovado brônquico com cateter protegido (EBP): 103 ufc/ml Lavado broncoalveolar (LBA): 104 a 105 ufc/ml; Técnicas não-invasivas: Aspirado traqueal: 105 a 106 ufc/ml.

26 Pneumonia Hospitalar- Marcadores Biológicos
Procalcitonina: sua elevação relaciona-se a qualquer infecção bacteriana e não só a PNM. Bom marcador de SIRS de origem infecciosa. sTREM-1: soluble triggering receptor expressed on myeloid cells PCR: níveis elevados após 4 dias de tratamento indicam pior prognóstico P. PO´VOA ET AL. C-reactive protein as a marker of ventilator-associated pneumonia resolution: a pilot study Eur Respir J 2005; 25: 804–812 Soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid Cells and the Diagnosis of Pneumonia-N Engl J Med Jan 29;350(5):433-5.

27 Pneumonia Hospitalar- Agentes Etiológicos
Principalmente BGN aeróbios Aumento da incidência de bactérias gram-positivas (S. aureus) Bactérias multiressistentes: presença de resistência a pelo menos 2 ATB; Pan-resistência : resistência a todas as drogas usadas empiricamente. Fatores de risco para patógenos multirresistentes conforme diretrizes da ATS para tratamento da pneumonia hospitalar Tratamento com antibióticos nos 90 dias anteriores Hospitalização atual de 5 ou mais dias Alta freqüência de resistência aos antibióticos na comunidade ou na unidade específica do hospital em que o paciente encontra-se internado Fatores de risco em pneumonia que acomete indivíduos que vinham sob cuidados médicos Internação por mais de 2 dias nos últimos 90 dias Residência em asilos Medicação venosa domiciliar (incluindo antibióticos) Diálise crônica nos últimos 30 dias Cuidados domiciliares de feridas Familiar com infecção por patógeno multirresistente Presença de doença ou medicação imunodepressora

28 Pneumonia Hospitalar- Agentes Etiológicos
Principais agentes etiológicos de pneumonia hospitalar conforme o paciente tenha ou não fatores de risco para patógenos multirresistentes Sem fatores de risco Com fatores de risco Streptococcus pneumoniae Haemophilus spp. Staphylococcus aureus sensível à oxacilina Bacilos Gram-negativos sensíveis Echerichia coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter species Proteus species Serratia marcescens Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp. Klebsiella pneumoniae ESBL Staphylococcus aureus resistente à oxacilina Legionella pneumophila            + Agentes da coluna anterior

29 Pneumonia Hospitalar- Tratamento
Sem fatores de risco para patógenos multirresistentes Ceftriaxona: 1 g – 12/12 horas Quinolona Moxifloxacino: 400 mg – 24/24 horas Levofloxacino: 750 mg – 24/24 horas Ciprofloxacino: 400 mg – 12/12 horas Ampicilina/sulbactam: 1,5 g – 6/6 horas Ertapenen: 1 g – 24/24 horas Com fatores de risco para patógenos multirresistentes Deve-se associar um antibiótico de cada coluna Agente antipseudomonas Associado a Cefepime (1-2 g cada 8-12 h) Ceftazidima (2 g 8-8 h) Imipenem (1 g 8-8 h) Meropenem (1 g 8-8 h) Piperacilina-tazobactam (4,5 g 6-6 h) Quinolona antipseudomonas (ciprofloxacino 400 mg de 8-8 h ou levofloxacino 750 mg 1 vez/dia) ou Aminoglicosídeo (amicacina 20 mg/kg 1 vez/dia, gentamicina 7 mg/kg 1vez/dia) Unidades com alta prevalência de: S. aureus resistente à meticilina: vancomicina (15 mg/kg 12/12 h) ou linezolida (600 mg h) Legionella spp.: o esquema deve incluir quinolona ou associar macrolídeo Diretrizes ATS 2005

30 Porcentagem (%) de Resistência Porcentagem (%) de Sensibilidade
Antimicrobianos Porcentagem (%) de Resistência Porcentagem (%) de Sensibilidade Ceftazidima 100,00 0,00 Imipenem 82,35 17,65 Cefepime Meropenem 76,47 23,53 Ampicilina/ Subactam Antimicrobianos % de Resistência Porcentagem (%) de Sensibilidade Cefepime 75,00 25,00 Imipenem 50,00 Meropenem Ceftazidima Piperacilina/ Tazo Antimicrobianos % de Resistência % de Sensibilidade Ceftriaxona 100,00 0,00 Ceftazidima 75,00 25,00 Cefepime Meropenem Imipenem Antimicrobianos Porcentagem (%) de Resistência Porcentagem (%) de Sensibilidade Ceftazidima 100,00 0,00 Ceftriaxona Meropenem Imipenem

31 Como reavaliar o tratamento instituído de forma empírica?

32 Pneumonia Hospitalar- Desfecho
Duração do tratamento: a melhora clínica em geral se dá ao redor de 7 dias Chastre e col. Comparison of 8 vs 15 Days of Antibiotic Therapy for Ventilator-Associated Pneumonia in Adults A Randomized Trial JAMA, November 19, 2003—Vol 290, No. 19

33 Pneumonia Hospitalar- Falha Terapêutica

34 Pneumonia Eosinofílica: aumento do número de eosinófilos no parênquima pulmonar
Prncipais causas: Pneumonia eosinofílica aguda Pneumonia eosinofílica crônica Toxicidade pulmonar por drogas Infecção helmíntica e fúngica Eosinofilia pulmonar tropical Síndrome de Churg-Strauss Síndrome hipereosinofílica Diagnóstico: início agudo de sintomas Febre infiltrado bilateral na radiografia de tórax hipoxemia severa eosinofilia pulmonar (lavado brônquico com mais de 25% de eosinófilos ou biópsia mostrando acúmulo desta célula) Tratamento??????? CORTICÓIDES (ataque + manutenção)

35 Pneumonia de Hipersensibilidade: processo inflamatório que acomete o parênquima e vias aéreas em pacientes previamente sensibilizados por inalações de partículas orgânicas ou agentes químicos Quadro Clínico: Aguda: febre, calafrios, tosse, dor torácica, fadiga e mal estar. Cefaléia frontal, mialgias e artralgias também podem estar presentes. Em casos mais graves, dispnéia intensa e hipoxemia são observadas. Estes sintomas tendem a desaparecer após horas até a próxima inalação do agente desencadeante. Os sinais mais frequentes são taquipnéia e crepitações bibasais. Cianose é observada somente em casos graves. Subaguda e Crônica: dispnéia progressiva, fadiga, tosse com expectoração mucóide, anorexia e emagrecimento. Sinais de cor pulmonale e baqueteamento digital também estão presentes em fases mais avançadas da doença. Diagnóstico: Quadro radiológico (TC: vidro fosco bilateral)+ história Biópsia Tratamento??????? CORTICÓIDES + afastar o antígeno causador

36 Obrigada