Profa: Luana Sicuro Pediatria/4º ano Medicina UERJ.

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1 Profa: Luana Sicuro Pediatria/4º ano Medicina UERJ

2 Febre na infância Sintoma muito comum em crianças
Motivo de muita preocupação dos pais Importante entender: Febre é uma resposta fisiológica: ativação do sistema imunológico retarda o crescimento do agente infeccioso recuperação mais rápida

3 Febre na infância Mitos:
Febre alta não significa necessariamente que a doença é mais grave Febre não causa lesão cerebral Febre  Hipertermia

4 Febre na infância Por que tratar a febre?
Febre gera grande desconforto na criança: irritabilidade, sonolência, hiporexia e aumento da perda de água  risco de desidratação Ponto mais importante no tratamento da febre não é a diminuição da temperatura propiciar bem estar à criança.

5 Febre na infância Baixando a febre, criança se sente melhor:
melhor avaliação do seu estado geral Os pais devem se preocupar mais com a atividade da criança do que com a temperatura. Se a criança, mesmo com temperatura mais baixa, permanece sonolenta, com dificuldade para ingerir líquidos ou com algum sinal de gravidade: investigar doença grave

6 Dipirona, Paracetamol ou Ibuprofeno.
Como tratar a febre? Antitérmicos : Iniciar o tratamento quando Tax > 38,3oC. Cuidado com superdosagens e efeitos colaterais. Outras medidas para baixar a febre: compressas úmidas só devem ser usadas se trouxerem conforto à criança banho de álcool não é um tratamento apropriado. Dipirona, Paracetamol ou Ibuprofeno.

7 Febre na infância

8 Febre na infância ... uma pequena proporção, mesmo sem aparência comprometida...

9 1 único caso de meningite ou sepse é desastroso para o paciente, para família e para o médico
Baixo risco  Sem risco

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11 Importante: avaliar a probabilidade da criança ter doença grave
Febre na infância Importante: avaliar a probabilidade da criança ter doença grave

12 Febre na infância Numerosos estudos respostas não são claras...
Abordagem ideal: avaliação dos fatores de riscos avaliação clínica cuidadosa anamnese + ex físico seguimento uso dos testes diagnósticos

13 Avaliação da criança febril
Observar: Choro é consolável no colo dos pais? Criança dormindo acorda com estímulos? Criança sorri na interação com o examinador?

14 Anamnese Tem sintomas respiratórios? Demonstra dor?
Restrição de movimento? Está urinando na frequencia habitual? Está aceitando bem a dieta/SM? Chora com lágrimas? Outras pessoas em casa tem sintomas semelhantes ? Exposições prévias a outras doenças? Doenças de base? Doenças no período neonatal? Exposição às doenças de transmissão vertical? Mãe tem GBS+? Vacinação prévia

15 Exame Físico Deixar criança o mais confortável possível
Baixar a febre antes de examinar Sinais vitais: avaliar taquicardia, taquipnéia, hipotensão, saturação O2 Interação/atividade Marcha Irritabilidade Cor Hidratação Esforço respiratório, tosse, sibilo 15

16 Exame Físico Buscar foco da febre: Descarga nasal Rash/ petéquias
Fontanela

17 Exame Físico Perfusão capilar periférica Ausculta cardiorespiratória
Dor à movimentação e sinais flogísticos em extremidades

18 Exame Físico Abdome e genitália Olhos Ouvidos Orofaringe
Palpar linfonodos

19 Exame físico

20 Febre na infância

21 Febre na infância Lembrar de etiologias não infecciosas:
febre por droga, reação a imunização, disfunção do SNC, doença maligna, doenças inflamatórias crônicas Obs: Febre > 38,5 oC não deve ser considerada do dente

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23 Manejo Não há uma única conduta correta
Objetivo: identificar doença bacteriana grave oculta Risco X benefícios de: Internação, Exames laboratoriais Uso de antibiótico Várias estratégias para identificar crianças com risco de dç bacteriana grave vem sendo propostas

24 Manejo Risco maior de bacteremia quando febra alta associada a leucocitose Achados laboratoriais: Nenhum teste laboratorial tem um bom valor preditivo negativo ou boa sensibilidade Ex: leucocitose > – sensibilidade de 14%

25 Manejo Abordagem de acordo com faixa etária e fatores de risco
Consenso < de 3 meses devem ser tratados de forma diferente

26 Grupos de maior risco Crianças menores de 3meses.
Risco maior no 1º mês de vida Mais suscetíveis a sepse e meningite por streptoB e gram neg Podem ter febre como único sinal de infecção grave 7% dos RN com febre e BEG tem infecção bacteriana grave Fatores de risco: pré-termo, doença de base, uso de ATB prévio, hospitalização neonatal

27 Neonatos (0 a 28 dias): Agentes etiológicos
Group B Streptococcus: 30% das meningites e 9% das sepsis Escherichia coli e outros enterococus Listeria monocytogenes Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis HSV - Se história de HSV materno, pleocitose no LCR ou vesículas mucocutâneas ou convulsões

28 Neonatos (0 a 28 dias) Se Tax> 38o, independente do estado geral:
Internação Hemograma PCR Culturas de sangue, urina e LCR RX se sintomas sinais ou sintomas pulmonares Tratamento antibiótico até resultado dos exames Ampicilina + Gentamicina ou Cefotaxime Considerar Aciclovir

29 Neonatos (0 a 28 dias) Atenção:
Sintomas respiratórios não excluem infecção bacteriana grave O risco de infecção bacteriana grave nessa faixa etária não é alterado pela cooinfecção pelo RSV

30 De 1 a 3 meses: Agentes etiológicos
Vírus VSR, influenza, enterovírus Bactéria: Streptococcus grupo B, L. monocytogenes, Salmonella enteritis, E. coli, Neisseria meningitidis, S. pneumoniae, Hib, Staphylococcus aureus ITU: infecção bacteriana mais comum em lactentes com febre e BEG

31 De 1 a 3 meses Infecção bacteriana grave em 10-15% Protocolos: Boston X Filadélfia X Rochester Critérios de baixo risco: Boa aparência Leuco entre 5 e Bastões / segmentados< 0.2 LCR com < 10 céls EAS com< 10 piócitos Possibilidade de seguimento Alta sensibilidade e baixa especificidade Internações e exames desnecessários

32 Rx de tórax se sinais e sintomas pulmonar
De 1 a 3 meses Fatores de risco: Aparência de “doente” Choro anormal Solicitar: Leucograma PCR, procalcitonina HMCT, URCT, LCR Rx de tórax se sinais e sintomas pulmonar + Internar e iniciar ATB

33 De 1 a 3 meses Leucograma: baixa sensibilidade e especificidade
Decisão de colher cultura e fazer punção lombar não é baseada no leucograma

34 Exames laboratoriais Atenção:
Leucograma: baixa sensibilidade e especificidade Decisão de colher cultura e fazer punção lombar não é baseada no leucograma Procalcitonina parece ser melhor marcador de infecção bacteriana grave do que leucograma Uso ainda não está esclarecido Cultura de fezes recomendada quando há sangue e muco nas fezes

35 Quando fazer punção lombar?
Neonatos (< 28 dias) Estado geral comprometido – aparência de “doente” Avaliação indica alto risco de infecção bacteriana invasiva Antes da administração de ATB empírico (mesmo que EAS + ou OMA) Evidência clínica de infecção bacteriana invasiva Crises convulsiva

36 Criança pode ser liberada, desde que seguimento garantido em24h
1 a 3 meses Crianças em BEG, sem fatores de risco, exame físico ormal: Hemograma, Culturas de sangue, urina LCR não é necessário Se leuco entre 5000 e e EAS ok = baixo risco Criança pode ser liberada, desde que seguimento garantido em24h Alguns especialistas fazem menos exames

37 ceftriaxone (50 mg/kg) 1 a 3 meses
Se situação social não garante seguimento: internar Se seguimento ambuIatorial: recomenda-se dose única de ATB IM até resultado das culturas (não é consenso) ceftriaxone (50 mg/kg)

38 1 a 3 meses internação + ATB parenteral empírico
Se Leuco > , LCR com pleocitose ou RX alterado internação + ATB parenteral empírico Atenção para ITU: EAS negativo não exclui ITU  colher URCT Se EAS anormal iniciar ATB parenteral

39 Ceftriaxona ou cefotaxima
1 a 3 meses Antibiótico empírico: Iniciar se: Piora do estado geral Cultura positiva URCT + Ceftriaxona ou cefotaxima (+Ampicilina)

40 1 a 3 meses Seguimento: Lactentes que mantém bom estado geral ou melhoraram rapidamente observação internados até culturas negativas em 24 ou 48H Se alta antes de 48h:garantir seguimento em 24h

41 Crianças entre 3 meses e 3 anos
Maioria: infecção viral não específica auto-limitada Muitas crianças com bacteremia tem infecção transitória e se recuperam sem ATB Agentes etiológicos: S. pneumoniae, N. meningitidis, e Salmonella Infecções bacterianas mais comuns: ITU e pneumonia ITU: meninas 3 a 24 meses com febre > 39oc, meninos menores de 6 meses e não circuncisados

42 3 meses a 3 anos Risco de bacteremia quando febre sem foco:
Influenciado por vacinação Antes de vacinação para Hib e Pneumo (PCV7 ou PCV13): prevalência de bacteremia em crianças febris em BEG 5% Após vacinação: 0,5 - 1% investigação menos invasiva Outros patógenos : E. coli, Staphilo, N. meningitidis , Streptococco grupo A, Salmoonela Parâmetros laboratoriais tem menos sensibilidade

43 3 meses a 3 anos Fatores de risco em criança não imunizada:
Febre ≥39ºC Leuco ≥15,000/microL sensibilidade limitada útil para determinar se há necessidade de HMC e tratamento empírico

44 3 meses a 3 anos Criança com estado geral comprometido (aparência de doente ou sinais vitais alterados): Hemograma e HMCT EAS e URCT Punção lombar se suspeita de meningite RX de tórax se sintomas respiratórios ou leucocitose > 20000 Internação + ATB empírico paraenteral

45 3 meses a 3 anos ATB empírico:
Ativo contra : S. pneumoniae, S. aureus, N. meningitidis, H. influenza tipo b

46 3 meses a 3 anos Criança em BEG , febre > 39 e imunização incompleta: Hemograma HMCT se > leucócitos EAS e URCT RX de tórax se Leuco > 20000

47 3 meses a 3 anos Ceftriaxone (50 mg/kg, IM)
Se EAS alterado: tratar ITU ou aguardar cultura se resultado questionável Se Leuco> 15000: recomenda-se ATB paraenteral até resultado das culturas Ceftriaxone (50 mg/kg, IM) Garantir seguimento em 24h

48 3 meses a 3 anos Criança em BEG com imunização completa:
Risco de bacteremia < 1% Avaliação laboratorial não é indicada Atenção: ITU não tem relação com vacinação Realizar EAS e URCT  em: meninas < 2 anos meninos não circuncisados até 12 meses meninos circuncisados até 6 meses Crianças com ITU prévia Febre por mais de 48h

49 Reavaliação Crianças que não estão em BEG na revisão ou permanecem febris devem ser reavaliadas

50 3 meses a 3 anos Seguimento: orientar sinais de gravidade
Pacientes tratados com ATB : em 24h Pctes sem tto ATB: em 48h ou se surgimento de sinais de gravidade orientar sinais de gravidade Se cultura positiva na revisão: Cultura + para peneumo, Hib, Staphilo, Gran - e persistência da febre = investigação incluindo punção lombar e atb parenteral Cultura + para penumo sem febre = atb VO

51 Febre na infância Crianças maiores de 3 anos:
Chance de infecção bacteriana grave sem sinais de gravidade é insignificante Avaliação clínica cuidados Strepto A e Mycoplasma Pensar em doenças não infecciosas Avaliação laboratorial se alterações no exame físico Reavaliação

52 Obrigada!