Apresentação: Fernanda Pinho, Paulo Nilo e Yasmine Oliveira

Apresentação em tema: "Apresentação: Fernanda Pinho, Paulo Nilo e Yasmine Oliveira"— Transcrição da apresentação:

1 Apresentação: Fernanda Pinho, Paulo Nilo e Yasmine Oliveira
ADMINISTRAÇÃO OROFARÍNGEA DE COLOSTRO EM PREMATUROS EXTREMOS: UM ENSAIO RANDOMIZADO CONTROLADO Oropharyngeal Colostrum Administration in Extremely Premature Infants: An RCT Juyoung Lee, Han-Suk Kim, Young Hwa Jung et al Pediatrics 2015;135;2357-e366 UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA FACULDADE DE MEDICINA INTERNATO EM PEDIATRIA Apresentação: Fernanda Pinho, Paulo Nilo e Yasmine Oliveira Coordenação: Paulo R. Margotto Brasília, 11 de agosto de 2015.

2 O que se sabe sobre este tema
Proteínas bioativas imunorelacionadas estão altamente concentradas no colostro das mães de recém-nascidos pré-termos. A administração orofaríngea foi proposta como um alternativo método seguro e viável de fornecer colostro para prematuros imunocomprometidos

3 Introdução Durante os primeiros dias pós-parto, as estreitas junções do epitélio mamário estão abertas e permitem o transporte paracelular de muitas substâncias imunes bioativas da circulação da mãe para o colostro. 1 O colostro contém quantidades aumentadas de imunoglobulina do tipo A secretório (sIgA), fatores de crescimento, lactoferrina, citocinas anti-inflamatórias, citocinas pró- inflamatórias e outros componentes de proteção em comparação ao leite maduro Muitos estudos indicam que fatores imunoprotetores são mais concentrados no colostro de mães com recém-nascidos (RN) pré-termo comparadas com aquelas a termo. 6-8 Estudos sugerem que o fechamento das estreitas junções no epitélio mamário pode atrasar nos RN pré-termos em relação aos RN a termo.9-10

4 Introdução No entanto, muitos pré-termos não toleram alimentação enteral devido a instabilidade clínica e assim, não recebem o colostro materno, possivelmente resultando no aumento de suscetibilidade a várias condições de infecção e inflamação. A administração por via orofaríngea de colostro (também chamada terapia imune oral) tem sido defendida para os prematuros. 11 Durante essa intervenção, uma pequena quantidade de colostro é colocada diretamente sobre a mucosa orofaríngea na cavidade oral para a absorção e não envolve deglutição.12 Na teoria, os fatores imunes no colostro interagem com os tecidos linfóides na orofaringe e estimulam o sistema imune do neonato quando administrados pela via orofaríngea.11, 13 Embora exista suporte teórico e clínico para esta pratica não há evidências suficientes de que a administração orofaríngea de colostro seja um dado benéfico.13-16

5

6 Métodos - Desenho do Estudo
Um ensaio randomizado duplo cego controlado conduzido de Janeiro de a Dezembro de 2013 na Universidade Nacional da Coréia em Seul no Hospital Universitário Nacional da Criança em Seul, Coréia.

7 Métodos - Participantes
Os neonatos nascidos antes de 28 semanas de gestação foram incluídos no estudo. Recém-nascidos com anomalias gastrointestinais e renais congênitas ou histórico materno de abuso de substâncias ou infecção por HIV foram excluídos. Cada recém-nascido foi distribuído aleatoriamente de forma independente para o grupo colostro e para o grupo placebo em uma proporção de 1:1 em web site de randomização do Centro de Colaborações de Pesquisas Médicas do Hospital Universitário Nacional de Seul. A randomização foi conduzida usando uma sequencia gerada por um computador (blocos do tamanho de 8).

8 Métodos - Participantes
A distribuição foi escondida de todos investigadores, enfermeiros, médicos e pais, com exceção de 1 membro independente do corpo de pesquisadores que preparou as seringas com colostro e as seringas com placebo. Ambos os grupos de neonatos foram alimentados com leite materno ou fórmula para prematuros. O probiótico Duolac Baby foi adicionado quando a quantidade de cada mamada era superior a 2 mL.

9 Métodos - Intervenção Os investigadores encontraram as mães de cada neonato incluído no estudo em 24 horas após o parto e as instruíram a ordenhar as mamas a cada 2 a 3 horas. Foram doadas às mães sacolas estéreis para a coleta do leite. Elas foram instruídas a coletar o colostro usando um método sanitário e, então, enviá-lo para refrigeração imediata na UTI neonatal. Seringas de tuberculina foram usadas para administrar o colostro ou placebo pela via orofaríngea. Um pesquisador preparou 48 seringas com 0,1 mL de colostro ou água destilada usando técnicas assépticas. Essas seringas foram marcadas e embrulhadas com tampas opacas. As seringas foram colocadas em copos plásticos e armazenadas a 4º C em um refrigerador específico.

10 Métodos - Intervenção Figura 1 Obs: FOI SUSPENSO SE:
Iniciando em 48 a 96 horas após o parto, cada neonato recebeu 0,2 mL de colostro ou placebo a cada 3 horas por 72 horas consecutivas. As gotas de colostro ou placebo foram administradas na mucosa da orofaringe por pelo menos 10 segundos.O mesmo processo foi repetido no outro lado Frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial e saturação foram aferidas antes e após o procedimento. Obs: FOI SUSPENSO SE: - Necessidade de aumento da FiO2>10% para manter SatO2>85% - Bradicardia (FC<100bpm/min) - Taquicardia (FC>200bpm/min) - Taquipnéia (FC >80/min Figura 1

11

12 Métodos - Avaliação e Monitoramento
A fim de avaliar a produção salivar de proteínas bioativas após a ativação do tecido linfóide associado a mucosa orofaríngea (MALT) e a excreção urinária de proteínas bioativas, mediram-se a concentração de fatores imunológicos na saliva e na urina. Também foram observadas a incidência de sepse de início tardio e outras comorbidades inflamatórias da prematuridade, tais como enterocolite necrosante, displasia broncopulmonar, pneumonia associada ao ventilador, retinopatia da prematuridade, hemorragia intraventricular, sepse clínica ou sepse comprovada, tempo para atingir alimentação plena (100 mL/kg/dia), duração da hospitalização e mortalidade. Definiu-se pneumonia associada ao ventilador (PAV) como a presença de sinais clínicos de pneumonia combinados a infiltração pulmonar em 2 radiografias consecutivas em pacientes recebendo ventilação mecânica por 48 horas.

13 Métodos - Avaliação e Monitoramento
Clinicamente a sepse foi definida como sinais clínicos de infecção, resultados alterados de laboratório (leucopenia, leucocitose, aumento da PCR), alterações hemodinâmicas e antibioticoterapia concomitante por 3 dias. A sepse comprovada foi definida como crescimento bacteriano em pelo menos 1 hemocultura acompanhado de sinais clínicos de sepse. Os sinais vitais foram monitorizados ao longo do estudo e qualquer ocorrência de eventos adversos era relatada. Os dados clínicos de cada hospitalização dos pacientes foram coletados na alta da UTI neonatal. Uma plataforma de dados independente e de monitoramento supervisionou a investigação e revisou os dados a partir dos 3 primeiros pacientes até a conclusão do estudo. A plataforma tinha acesso a todos os dados e nenhuma análise resultou na modificação e encerramento desse estudo.

14 Métodos – Coleta e Análise da Amostra
Para medir as concentrações de fatores imunológicos, urina e saliva foram coletados nas primeiras 24h, com 8 e 15 dias de vida. Urina: obtida por meio de saco estéril acoplado para recém-nascidos. Saliva não estimulada: coletada em recipiente estéril com sucção fraca. Os materiais foram centrifugados, divididos e armazenados a -70°C até a análise bioquímica. As concentrações de sIgA, lactoferrina, TGF-β1 e IL-10 foram mensuradas por meio de kits ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) de acordo com o fabricante (sIgA: USCN Life Science, Wuhan, China; lactoferrina: EMD Millipore, Billerica, MA; TGF-β1 e IL-10: R&D Systems, Minneapolis, MN). EGF, TNF-α, IFN-γ, IL-1β,IL-2,IL-4,IL6 e IL-8 foram mensurados por meio de imunoensaios baseados em esferas de citocinas humanas fluorescentes (MILLIPLEX MAP, Millipore). sIgA: imunoglobulina A secretória TGF-β1: fator de transformação do crescimento beta 1 IL: interleucina EGF: fator de crescimento epidérmico TNF-α: fator de necrose tumoral alfa INF-γ: interferon gama TGF-β1:fator de crescimento Transformante EGF:fator de crescimento epidérmico IL: interleucinas

15 Métodos – Cálculo da Amostra e Análise Estatística
Devido a eficácia relativa assintótica de 80% e nível de significância de 5% com o teste t independente, o tamanho da amostra requerido para o teste U de Mann-Whitney foi de 21 bebês para cada grupo. Com isso, assumindo uma taxa de abandono de 10%, 48 pacientes foram necessários. A análise dos dados clínicos foi realizada por meio da base “intenção de tratar” e os dados bioquímicos de indivíduos que completaram o protocolo foram analisados. Análises estatísticas foram realizadas usando SPSS versão 21.0. O teste U de Mann-Whitney ou o teste de Fisher e análises de regressão foram usadas para comparar os grupos.

16 Resultados

17 Resultados O número mediano de doses recebidas foi 24 em ambos os grupos (amplitude interquartil [IQR]: 23-24). 15 e 16 bebês receberam todas as 24 doses nos grupos do placebo e do colostro, respectivamente. Mediana da idade gestacional: 26s+5d (variação: 23s+1d – 27s+6d). Mediana do peso ao nascer: 815g (variação: 400 – 1450g). A Tabela 1 não mostrou diferenças nas características da população estudada ou no número dos que receberam fórmula antes de iniciar o protocolo, durante 3 dias de intervenção e 2 semanas após o nascimento. Aproximadamente metade dos bebês não recebeu alimentação por via oral (NPO) antes do estudo, e 18 (37,5%) bebês não iniciaram alimentação enteral na 1ª semana de vida. Na Figura 3, os níveis urinários de substâncias imunes com base nas concentrações de creatinina. Na Figura 4, os níveis de substâncias imunes na saliva.

18

19

20

21 Resultados Urina O nível de sIgA urinário na 1ª semana teve um aumento significativo no grupo do colostro ( 71,4 vs 26,5 ng/g creatinina, P =0,04). O nível de IL-1β urinário reduziu significativamente com 2 semanas no grupo do colostro (55,3 vs 91,8 μg/g creatinina, P =0,01). Saliva Na saliva, as concentrações de sIgA (5,4 vs 2,1 μg/mL, P = 0,02) e EGF (464,3 vs pg/mL, P = 0,04) aumentaram significativamente na 1ª semana no grupo do colostro, mas decresceram para níveis similares ao grupo placebo com 2 semanas. O TGF- β1 (39,2 vs 69,7 μg/mL, P = 0,03) e o IL-8 (1,2 vs 4,9 ng/mL, P = 0,04) salivares diminuíram significativamente no grupo do colostro com 2 semanas.

22 Resultados O grupo do colostro teve menos sepse clínica (50% vs 92%, P= 0,003) e duração total de antibiótico mais curta (6 [IQR: 3,8–8,5] vs 9,5 [IQR: 7–19] dias, P = 0,014), mas não houve diferença na sepse comprovada por cultura (46% vs 58%, P= 0,56) (Tabela 2)

23 Resultados O efeito significativo da administração do colostro em sepse clínica também foi validado na análise de regressão com todos os possíveis fatores de confusão, incluindo ventilação mecânica, uso de bloqueador H2, uso de probióticos, uso de esteróides pós-natal, tipo de aleitamento (exp [B] = 67,3, 95% intervalo de confiança: 3, ,9, P = 0,004). Não houve diferença na enterocolite necrosante, displasia broncopulmonar, pneumonia associada à ventilação, hemorragia intraventricular grau ≥ 3, retinopatia da prematuridade que requer cirurgia a laser, tempo para atingir alimentação enteral, tempo de internação ou mortalidade. Pressão sanguínea, Frequência cardíaca, frequência respiratória, e SatO2 mantiveram-se estáveis durante cada sessão de administração. Não foram observados episódios de agitação, aspiração, bradicardia ou taquicardia, hipotensão ou outro evento agudo adverso em qualquer um dos prematuros durante as intervenções.

24 Discussão Até onde se sabe, esse é o 1º estudo duplo-cego, randomizado, controlado por placebo com o objetivo de fornecer evidências clínicas e imunológicas em relação às vantagens da administração orofaríngea de colostro em prematuros extremos. Um estudo prospectivo com 15 recém-nascidos com extremo baixo peso ao nascimento demonstrou que o tempo para atingir a alimentação enteral total foi reduzido. 15 Um estudo retrospectivo relatou que a administração orofaríngea de colostro resultou em iniciar a alimentação e atingir o peso ao nascer mais cedo. 16 No entanto, não há dados publicados que tenham ilustrado as vantagens clínicas da administração orofaríngea de colostro em relação ao sistema imune.

25 Discussão O colostro contém concentrações aumentadas de agentes imunoprotetores comparado ao leite humano maduro.5 Acredita-se que esses agentes compensam o atraso do desenvolvimento do sistema imune nos recém-nascidos prematuros por condução de reações imunomoduladoras na mucosa e locais sistêmicos.12 Desafio: Durante o período pós-natal precoce, a alimentação enteral é frequentemente perturbada por função gastrointestinal imatura e comorbidades que comprometem a perfusão esplâncnica, como persistência do canal arterial, cateterismo umbilical, ou hipotensão.19

26 Discussão A via da mucosa orofaríngea foi recentemente proposta como uma solução para proporcionar o colostro materno para as crianças mais doentes durante o período pós-natal precoce , 16 Rodriguez et al12 descreveram os mecanismos esperados através dos quais citocinas e outros fatores imunológicos no colostro estimulam o sistema imunitário neonatal imaturo através de tecidos linfóides na orofaringe e intestino, resultando no desenvolvimento de uma barreira protetora imune na mucosa. Observou-se que a excreção urinária de sIgA e lactoferrina foi significativamente aumentada pela administração orofaríngea de colostro em prematuros extremos (Figura 3).

27

28 Discussão Este resultado pode ser interpretado principalmente como a excreção após a sua passagem através da circulação sistêmica depois de ser absorvida pela mucosa oral ou gastrintestinal. As meias-vidas de sIgA e lactoferrina são de 3 a 6 dias, e sua captação no leite materno via mucosa intestinal neonatal com excreção subsequente de suas formas maternas intactas na urina foram bem demonstrados em estudos prévios. 7, 20-22 Espera-se que essa absorção excepcional da mucosa ocorra somente em recém-nascidos pré-termo, especialmente antes do "fechamento do intestino“ (“gut closure”), e os resultados do estudo confirmam esta hipótese. 23,24

29 Discussão Por outro lado, além da absorção pelas mucosas, o resultado do aumento contínuo de sIgA urinária na 2ª semana de idade pode indicar que a estimulação da orofaringe pelo colostro aumenta a produção endógena e/ou excreção de sIgA. Curiosamente, a excreção urinária de IL-1β foi significativamente reduzida com a administração orofaríngea de colostro (Fig 3).

30

31 Discussão As citocinas tem meias-vidas curtas de algumas horas e são conhecidas por estarem envolvidas na imunidade da mucosa, principalmente por ligação a receptores celulares. 2 Uma vez que a absorção passiva de citocinas pelas barreiras mucosas durante o período neonatal não tem sido elucidado, os níveis urinários de citocinas podem refletir a produção endógena pelos sistemas imunes. Contrariamente à evidência que sugere que a produção de várias citocinas pelas células T neonatais são ligeiramente (fator de necrose tumoral-a)25 ou marcadamente reduzidas (IL-4, IL-6, IL-8, IL-10 e interferon-ɣ)26-29 , a IL-1b é conhecida por ser superproduzida em recém-nascidos prematuros e por estar envolvida na inflamação sistêmica intestinal excessiva. 30

32 Discussão Tem-se observado que a IL-1β inicia cascatas inflamatórias e aumenta a expressão de uma poderosa quimiocina, IL-8, em células intestinais imaturas.30-32 A este respeito, os dados do presente estudo sugerem a hipótese de que a administração orofaríngea de colostro regula negativamente a produção e/ou excreção de IL-1β, que por sua vez diminui a produção de IL-8. A diminuição significativa dos níveis salivares de TGF- β1 e IL-8 no grupo colostro poderia ser interpretado de um modo semelhante (Fig 4).

33

34 Discussão TGF-β1 é a isoforma predominante de TGF-β produzidos por células do sistema imunológico dentro da lâmina própria da mucosa, e a secreção salivar de TGF-β1 é conhecida por desempenhar um papel chave na ativação desordenada da inflamação da mucosa.33-35 IL-8, um importante fator quimiotáctico de neutrófilos, é um conhecido iniciador de respostas inflamatórias intestinais excessivas em pré-termos com enterocolite necrosante. 2, 30, 31, 36 As evidências sugerem que os fatores do leite humano suprimem a indução da expressão de IL-8, em células epiteliais da mucosa cultivadas; esta supressão é mais pronunciada em células imaturas.37 Aumentos abruptos em sIgA salivares e concentrações de EGF no grupo colostro na semana 1 foram potencialmente influenciados pelo colostro administrado via oral (Fig 4).

35

36 Discussão Uma vez que o protocolo foi realizado durante 3 dias, a partir do segundo ao quarto dia de vida, uma grande quantidade de sIgA e EGF incluídos no colostro poderia permanecer na cavidade oral e pode ser subsequentemente colhido com a saliva em 1 semana. Os resultados do estudo demonstram uma redução significativa na incidência de sepse clínica, mas não comprovada no grupo colostro (Tabela 2). Uma vez que nós limitamos a sepse comprovada ao crescimento bacteriano em qualquer cultura de sangue, infecções virais ou outras respostas inflamatórias sistêmicas impediram um diagnóstico de sepse comprovada.

37

38 Discussão No entanto, os resultados de vários estudos dizem que as moléculas imunomoduladoras abundantes no colostro parecem ter a capacidade de diminuir a infecção causada por bactérias, vírus, e possivelmente fungos, sem a utilização de mecanismos inflamatórios. 32, 36, 38, 39 Se o principal efeito imunológico do colostro é suprimir a resposta inflamatória sistêmica e da mucosa, a redução significativa de sepse clínica por colostro pode refletir a sua capacidade de regular negativamente respostas inflamatórias imaturas, excessivamente exageradas para uma variedade de estímulos em recém-nascidos.

39 Discussão Neste sentido, a administração orofaríngea de colostro pode ser benéfica na prevenção de enterocolite necrosante ou pneumonia associada à ventilação. No entanto, o número de prematuros no estudo foi pequeno para tirar qualquer conclusão sobre diminuição do risco de enterocolite necrosante ou pneumonia associada à ventilação.

40 Discussão O estudo teve várias outras limitações.
Houve uma alta incidência de sepse clínica e comprovada. A incidência de enterocolite necrosante também foi relativamente elevada, apesar do uso de probiótico. Além disso, as taxas de aleitamento pós-natal durante duas semanas foram tão baixas quanto ~ 35%. No entanto, não houve diferença no padrão de alimentação ou de outros fatores que poderiam afetar a resposta imunitária, incluindo corioamnionite, transfusão, e a utilização de esteróides pós-natais, bloqueadores H2, e probióticos, entre os dois grupos.

41 Discussão - Conclusão Embora este pequeno estudo não possa realizar uma declaração conclusiva sobre o benefício clínico do colostro, ele fornece evidências sugerindo que a administração orofaríngea de colostro durante os primeiros dias de vida pode, potencialmente, melhorar a função imunológica nos recém-nascidos prematuros mais doentes. Além disso, os resultados sugerem a possível utilidade do colostro como um agente orofaríngeo de impulso para evitar sepse e inflamação excessiva da mucosa na população de prematuros. Estudos em maior escala são necessários para comprovar estes efeitos.

42

43 O que este estudo adiciona
A administração orofaríngea de colostro durante os primeiros dias de vida aumentou a secreção urinária de imunoglobulina A e de lactoferrina, diminuiu a interleucina-1β urinária, reduziu o fator de crescimento β1 transformante salivar e interleucina-8 reduziu a ocorrência de sepse clínica em prematuros extremos.

44

45

46

47

48 Portanto... O colostro contém quantidades aumentadas de imunoglobulina do tipo A secretória (sIgA), fatores de crescimento, lactoferrina, citocinas anti-inflamatórias, citocinas pró-inflamatórias e outros componentes de proteção em comparação ao leite maduro e são mais concentrados no colostro de mães de recém- nascidos pré-termo. A administração por via orofaríngea de colostro (também chamada terapia imune oral) tem sido defendida para os prematuros. Até onde se sabe, esse é o 1º estudo duplo-cego, randomizado, controlado por placebo com o objetivo de fornecer evidências clínicas e imunológicas em relação às vantagens da administração orofaríngea de colostro em prematuros extremos. Os autores relataram 1)aumento significativo da excreção urinária de sIgA e lactoferrina (este resultado pode ser interpretado principalmente como a excreção após a sua passagem através da circulação sistêmica depois de ser absorvida pela mucosa oral ou gastrintestinal) 2) redução significativa da excreção urinária de interleucina i-β (esta interleucina inicia cascatas inflamatórias e aumenta a expressão de uma poderosa quimiocina, IL-8, em células intestinais imaturas) 3) diminuição significativa da TGF- β1 (desempenha papel chave na ativação desordenada da inflamação da mucosa). Houve diminuição significativa da sepse clínica e há um potencial para diminuição da enterocolite necrosante (não evidenciado no estudo devido ao pequeno número de pacientes). Este estudo sugere a utilidade do colostro como um agente orofaríngeo de impulso para evitar sepse e inflamação excessiva da mucosa na população de prematuros. Paulo R. Margotto

49 Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também Aqui e Agora! Estudo piloto para determinar a segurança e viabilidade da administração na orofaringe de colostro da própria mãe a recém-nascidos de extremo baixo peso Autor(es): Nancy A. Rodriguez, Paula P. Meier, Maureen W. Groeret et al. Apresentação: Bárbara Lalinka de Bilbao Basilio        Este estudo é o primeiro a investigar a segurança e a viabilidade da administração de colostro da própria mãe no orofaringe de recém-nascidos de extremo baixo peso na UTI. A utilização do colostro da mãe desta maneira exige uma mudança de pensamento, possibilitando ver o colostro como uma potencial imunoterapia e não simplesmente como uma alimentação. Os resultados deste estudo piloto mostrou que a administração de colostro da própria mãe no orofaringe orofaríngea é fácil, barato e bem tolerado pelos recém-nascidos doentes de extremo baixo peso.

50 Colostro como terapia imune oral para promoção da saúde neonatal Autor(es): Sheila M. Gephart ; Michelle Weller. Apresentação: Juliana Ferreira Gonçalves, Fabiana Márcia de Alcântara Altivo        Se houver absorção dos fatores imunológicos pela cavidade oral há a diferenciação da mucosa do intestino levando a formação de uma barreira imunológica na mucosa intestinal; Quando dado na orofaringe, as citocinas do colostro da própria mãe, interagem com as células linfóides em tecido linfóide na boca A lactoferrina é uma proteína importante presente em altas concentrações no colostro; esses níveis são ainda maiores em mães de prematuros; A lactoferrina trata-se de prebiótico com funções antimicrobianas, anti- inflamatórias, imunomoduladoras que se liga ao ferro impedindo seu consumo por organismos patógenos. A administração de colostro por via orofaríngea, não é dada como alimentação enteral e sim em pequenos volumes os quais a criança não precisa engolir

51 Colostroterapia-Protocolo Autor(es): Fabiana Márcia de Alcântara Altivo, Ludmila Beleza, Paulo R. Margotto e Equipe Neonatal do HRAS/HMIB/SES/DF        MATERIAL/EQUIPAMENTO NECESSÁRIO- 01 seringa de 1ml- 01 par de luvas de procedimento- Copo de 50 ml contendo leite retirado pela mãe imediatamente antes do procedimento QUANDO REALIZAR- A partir de 48hs de vida até 07 dias de nascimento.- Realizar o procedimento de 03 em 03 horas, conforme rotina de administração das dietas (9h, 12h, 15h, 18h, 21h, 24h, 03h, 06h).- A colostroterapia deve ser realizada mesmo se o paciente estiver em dieta zero. Aspirar 0,2ml de leite do copinho entregue pela mãe. Administrar 0,1ml (02 gotas) de leite na face interna de cada bochecha do RN.

52 LEITE DA PRÓPRIA MÃE CRU de toda a Equipe!Começa ao nascer!)
PARA O SEU PRÉ-TERMO NA UTI NEONATAL (um trabalho diuturno de toda a Equipe!Começa ao nascer!) MENSAGEM

53 OBRIGADO! Ddos Paulo Pinto, Yasmine, Nathalia, Luciana,(Dr. Paulo R. Margotto), Alice e Fernanda