Universidade Católica de Brasília Liga da Mulher Reunião científica

Apresentação em tema: "Universidade Católica de Brasília Liga da Mulher Reunião científica"— Transcrição da apresentação:

1 Universidade Católica de Brasília Liga da Mulher Reunião científica
Gravidez ectópica Luciana Côrtes e Quézia Salgado Brasília, 28 de maio de 2010

2 The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE Ectopic Pregnancy N Engl J Med Kurt T. Barnhart, M.D., M.S.C.E

3 Gravidez Ectópica Problema Clínico Estratégias e Evidências Manejo
Áreas de Incerteza Protocolos Conclusões e Recomendações

4 Caso clínico Mulher jovem, 29 anos, que tem tentado conceber, apresenta sangramento vaginal há 5 dias e cólicas intermitentes no quadrante inferior esquerdo há 3 dias. Apesar de ter ciclo menstrual regular, seu período menstrual prévio foi há 6 semanas e 2 dias. Ela apresentou um parto vaginal e uma gestação anembrionada, tratada por dilatação e curetagem. Como esta paciente deverá ser avaliada e tratada?

5 O Problema Clínico 1,5 – 2,0% Mortalidade: 0,5/1000 Ruptura
Diagnóstico e tratamento Ruptura Sintomas precoces 6%

6 O Problema Clínico Fatores de risco Sem fatores de risco: 50%
DIP, cirurgia tubária e gravidez ectópica prévias Tabagismo, > 35 anos, múltiplos parceiros Anticoncepcional oral, abortamentos planejado e espontâneo, cesarianas Subférteis, reprodução assistida Sem fatores de risco: 50%

7 O Problema Clínico Cervicais, intersticiais, ovarianas, abdominais, cicatriz de cesariana < 10% Diagnóstico Morbidade Recorrência 10% 25% 60%: gravidez tópica

8 Estratégias e Evidências
Avaliação Ruptura Sinais de choque: hipotensão, taquicardia Sintomas Inespecíficos: sangramento de 1º trimestre, cólicas e/ou dor abdominal. A maioria: antes da ruptura

9 Estratégias e Evidências
Diagnóstico não rompida Ultrassonografia transvaginal hCG sérico 1º passo A gestação é viável? Localização: tópica, abortamento, gravidez ectópica

10 Estratégias e Evidências
2. Ultrassonografia (USG) Sensibilidade: 73 – 93% Idade gestacional Experiência do operador 8 – 31%: não demonstradas 25 – 50%: gravidez não localizada 7 – 20%: gravidez ectópica

11 Table 1. Useful Ultrasonographic Findings in the Evaluation of Women at Risk for an Ectopic Pregnancy. Ectopic (tubal) pregnancy Extrauterine gestational sac with fetal pole and cardiac activity – 100% Extrauterine gestational sac with a fetal pole, without cardiac activity – 13% Adnexal mass with a hyperechoic ring around a gestational sac – 20% Adnexal mass separate from the ovary – 60%; 80 – 90% (BARNHART, Kurt T. Ectopic Pregnancy. The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE, p , 23 July )

12 Figure 1. Ultrasonographic Scans in Patients at Risk for Ectopic Pregnancy.
Panel B shows a pseudo-gestational sac. but it is centrally located, it is not symmetric, and it is associated with septation. Panel A shows the early gestational sac in the uterus. Panel D shows a ring sign — a hyperechoic ring around an extrauterine gestational sac. Panel E shows an ectopic pregnancy characterized by an extrauterine adnexal mass, separate from the ovary, without any evidence of a gestational sac. (BARNHART, Kurt T. Ectopic Pregnancy. The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE, p , 23 July )

13 Estratégias e Evidências
3. USG X hCG Único valor de hCG sérico Tópica Ruptura Idade gestacional Sensibilidade de 100% da USG: gravidez tópica Ausência de gravidez tópica gestações anormais ou ectópicas

14 Estratégias e Evidências
Valor: 1500 – 3000 mUI/ml Limite inferior: sensibilidade e falso-positivo Limite superior: especificidade Medidas seriadas de hCG Gestações tópica, ectópica e abortamento

15 (BARNHART, Kurt T. Ectopic Pregnancy
(BARNHART, Kurt T. Ectopic Pregnancy. The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE, p , 23 July )

16 Estratégias e Evidências
Gravidez ectópica 50%: queda 50%: aumento Gráfico Queda ≥ 20%: células trofoblásticas Gestação inviável Platô/aumento pós-operatório: gravidez ectópica

17 Figure 2. Change in the hCG Level in Intrauterine Pregnancy,
Ectopic Pregnancy, and Spontaneous Abortion. (BARNHART, Kurt T. Ectopic Pregnancy. The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE, p , 23 July )

18 Estratégias e Evidências
Queda de hCG hCG seriado Vilosidades coriônicas Seguimento USG 90% 7 dias Aumento de hCG: USG

19 Estratégias e Evidências
Localização da gestação Primeiros 2 valores de hCG (48 h) Sistema de escore: idade, sangramento vaginal, abortamento e gravidez ectópica prévios, hCG inicial Progesterona Sensibilidade e especificidade

20 Tratamento Cirúrgico Medicamentoso Expectante
Salpingectomia X Salpingostomia Laparotomia X Laparoscopia Medicamentoso Expectante

21 Tratamento Cirúrgico Salpingectomia Salpingostomia
Retirada da tuba afetada Aguda e Sub-aguda Tratamento do choque Dano extenso Salpingostomia Remover sacos gestacionais pequenos, menores que 2 cm e localizados no 1/3 distal da trompa íntegra Maiores taxas de gravidezes tópica (73% vs 57%) e ectópica posteriores (15% vs 10%)

22 Tratamento Cirúrgico Salpingectomia X Salpingostomia
Extensão do dano na tuba afetada História prévia de gravidez ectópica Desejo de ter filhos Habilidade do cirurgião

23 Tratamento Cirúrgico Laparoscopia Laparotomia Menor manipulação
Evita formação de aderências e novas gestações tubárias Laparotomia Instabilidade hemodinâmica

24 Salpingostomia laparoscópica

25 Tratamento clínico Metotrexato (MTX) Droga anti-neoplásica
Antagonista do ácido fólico Altamente eficaz contra tecido trofoblástico proliferativo Destrói o ovo e possibilita a absorção pelo organismo

26 Metotrexato Múltiplas doses
Múltiplas doses maior taxa de sucesso (93% vs. 88%) comparado a dose única Mais efeitos colaterais Nefrotoxicidade, disfunção hepática, gastrenterites, hemorragias espontâneas, infecções

27 Metotrexato Fatores associados ao fracasso do tto clínico
hCG maior que 500mUI/ml USG com grande quantidade de fluido pritoneal Aumento de mais de 50% nas últimas 48hs nos níveis séricos de hCG no período pré tto

28 TTO Cirúrgico X TTO Clínico
Saplingostomia laparoscópica X MTX múltiplas doses em gravidez ectópica não rota Resultados semelhantes Saplingostomia laparoscópica X MTX dose única em gravidez ectópica não rota TTO Cirúrgico: maior sucesso Índices de permeabilidade tubária e prenhez ectópica subseqüente são similares após tto medicamentoso e cirúrgico

29 Expectante Prenhez tubária hCG menor que 1000mUI/ml
Valores decrescentes de beta-Hcg Risco potencial de rotura

30

31 Áreas de incertezas Tto cirúrgico X clínico
Saplingostomia X salpingectomia Valor limite de beta-hCG para contra-indicação de MTX Protocolo de escolha para uso de MTX

32 Conclusões e Recomendações
Sinais e sintomas inespecíficos Sangramento vaginal ou níveis detectáveis de hCG: USG pélvica Resultados inconclusivos: série de testes quantitativos de hCG e repetir USG Confirmar o local da gravidez: USG, esvaziamento uterino ou laparoscopia

33 Conclusões e Recomendações
Diagnóstico precoce Evitar complicações Rotura tubária Emergência cirúrgica Morbidade Mortalidade

34 Referências bibliográficas
BARNHART, Kurt T. Ectopic Pregnancy. The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE, 23 July Montenegro, C.A.B.: Rezende, J. Obstetrícia Fundamental. Rio de Janeiro, 11ª ed