SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS Prof. Dr. Álvaro Nagib Atallah Professor Titular e Chefe da Disciplina de Medicina de Urgência e Medicina Baseada em Evidências.

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1 SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS Prof. Dr. Álvaro Nagib Atallah Professor Titular e Chefe da Disciplina de Medicina de Urgência e Medicina Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de Medicina – UNIFESP/EPM Diretor do Centro Cochrane do Brasil Diretor Eleito da Cochrane Collaboration

2 Saúde Baseada em Evidências “O elo entre a melhor ciência disponível e a melhor prática clínica possível”

3 Saúde Baseada em Evidências Integração das melhores evidências de pesquisas científicas de qualidade com a habilidade clínica e a preferência do paciente Melhor Evidência Científica Experiência Clínica Individual Valores do Paciente

4 Gravura: Lendas das Aventuras de Alexandre James Lind;1753 Ensaio Clínico Controlado para o Tratamento do Escorbuto

5 Rush, 1794. “Never before did I experience such sublime joy as I now felt in contenplating the sucess of my remedies “Thank God” of the one hundred patientes, whom I visited or precribed this day, I have lost none.” Sangria para Febre Amarela

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7 População amostra Randomizar Casos-intervenção- Intervenção Controles- Placebo Tempo Curados Não curados Duplo-cego Ensaio Clínico

8 Evidências de: EFICÁCIAEFETIVIDADEEFICIÊNCIASEGURANÇA Nas decisões em saúde

9 MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

10 PUBMED 16 MILHÕES DE REFERÊNCIAS 5.000 JOURNALS - 37 LINGUASEMBASE 11 MILHÕES DE REFERÊNCIAS 4.800 JOURNALS – 30 LINGUAS COCHRANE LIBRARY REVISÕES SISTEMÁTICA REVISÕES SISTEMÁTICA 5297 CENTRAL ENSAIOS CLINICOS (CENTRAL) 533.127 588.274 TOTAL DE REGISTROS: 588.274LILACS 400.000 MIL REGISTROS 1.300 JOURNALS

11 PERGUNTA PICO PROBLEMA INTERVENÇÃO CONTROLE DESFECHO - OUTCOME

12 Série de casos Caso Controle Coorte controlado 1 Ensaio Clínico Megatrials RevisãoSistemática Opinião de Especialistas Alta Qualidade Moderada Baixa Muito Baixa Intervenção - Tipos de Estudos Atallah, 2003

13 Constituição da Republica Federativa do Brasil A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Artigo 196 da Constituição Federal

14 “STENTS”

15 "Stents Revestidos X Não Revestidos para insuficiência coronariana aguda

16 STENTS RECOBERTOS COM RAPAMICINA OU PACLITAXEL VERSUS STENTS CONVENCIONAIS : REVISÃO SISTEMÁTICA DE ENSAIOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS Centro Cochrane do Brasil - Ministério da Saúde 07/01/2004 Atualizada em novembro de 2008

17 MORTALIDADE

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19 BEVACIZUMAB(AVASTIN ® ) EM OFTALMOLOGIA Avastin  (Bevacizumab) é efetivo e seguro para o tratamento de doenças oculares que envolvam o aumento dos níveis locais de VEGF e conseqüente neovascularização da retina e estruturas afins?

20 A figura demonstra diferenças ente médias (change from baseline) dos grupos de comparação, que favorecem bevacizumab isolado, quando comparado ao bevacizumab associado à triancinolona [DMP de –0.02 (IC a 95% de –0.06 a 0.09, p=0.71)] ou sham [DMP de –0.18 (IC a 95% de –0.28 a – 0.08, p=0.0003)]. No primeiro tipo de comparação, onde houve metanálise, houve heterogeneidade estatística ou substancial entre os estudos (I 2 =52%). A comparação entre Bevacizumab associado à triancinolona versus sham também demonstrou diferença estatisticamente significativa em favor do primeiro, com DMP de –0.15 (IC a 95% de –0.26 a –0.04, p=0.008). Acuidade Visual Melhor Corrigida

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23 A administração de cálcio previne pré-eclâmpsia e complicações materno-fetais? Tipo ideal de estudo: Revisão sistemática

24 R. Sistemática: Suplementação de Cálcio Durante a Gravidez Comparação por Risco de Hipertensão Desfecho: Pré-Eclâmpsia 0,66 [ 0,34,1,26 ] 0,94 [ 0,75,1,18 ] 0,18 [ 0,06, 0,55 ] 0,22 [ 0,07, 0,67 ] 0,37 [ 0.05, 2.83 ] 0,81 [ 0,66, 0,99 ] 0,15 [ 0,03, 0,69 ] 0,24 [ 0,11, 0,55 ] 0,24 [ 0,08, 0,71 ] 0,13 [ 0,01, 1,26 ] 0,22 [ 0,12, 0,39 ] 0,70 [ 0,58, 0,85 ] 1 10 100,1,01 Peto OR (95% CI Fixed) Atallah A N, Hofmayer J, Duley L, Cochrane Library. 1998; Issue 4 Resumo selecionado e comentado 1999 Evidence Based Medicine Atallah A N, Hofmayer J, Duley L, Cochrane Library. 1998; Issue 4 Resumo selecionado e comentado 1999 Evidence Based Medicine Baixo risco Belizan 1991 CPEP 1997 L-Jaramillo 1989 Purwar 1996 Villar 1987 Subtotal (95% IC) Alto risco L-Jaramillo 1990 L-Jaramillo 1997 S-Ramos 1994 Villar 1990 Subtotal (95%IC) Total (95%IC) 15 / 579 158 / 2163 2 / 55 2 / 97 1 / 25 178 / 2919 0 / 22 4 / 125 4 / 29 0 / 90 8 / 266 186 / 3185 23 /588 168 / 2163 12 / 51 11 / 93 3 / 27 217 / 2932 8 / 34 21 / 135 15 / 34 3 / 88 47 / 291 264 / 3223 Expt n / N Ctrl n / N Peto OR (95% IC) Estudo NNT = 100 NNT = 8

25 Fletcher Dewar European 1 European 2 Heikinheimo Italian Australia 1 Frankfurt 2 NHLBI SMIT Frank Valere Klein UK Collaboration Austrian Australian 2 Lasierra N German Collab Witchitz European 3 ISAM GISSI-1 Olson Barrofio Schreiber Cribier Sainsous Durand White Bassand Vlay Kennedy ISIS-2 Wisenberg Total 1959 1963 1969 1971 1973 1974 1975 1976 1977 1979 1986 1987 1988 0,5 150,20,1 23 42 167 730 426 321 517 206 107 108 91 23 595 728 230 24 483 58 315 1741 11712 52 59 38 44 98 64 219 107 25 368 17187 66 36974 23 65 232 962 1388 1709 2226 2432 2539 2647 2738 2761 3356 4084 4314 4338 4821 4879 5194 6935 18647 18699 18758 18796 18840 18938 19002 19221 19328 19353 19721 36908 36974 10 2 Z = -8,16 p< 0.001 10,5 2 Z = -8,16 p< 0,001 Z = -3,37 p< 0,001 Z = -2,69 p< 0,071 Z =- 2,28 p< 0,023 Análise individual e convencional meta-análise (odds ratio) Mantel-Haenszel cumulativo razão de risco (odds ratio) Estudos No de pacientes ano Favorece tratamento Favorece controle Favorece tratamento Favorece controle Lau J et al N Eng J Med 1992; 327: 248-54

26 *The NNR is the number of articles that would have to be read in each journal to identify one with high quality methods that is clinically relevant; ** The SCI Impact Factor is the Science Citation Index Impact Factor (rating of how important each journal is in relation to citations). Data are for 2000. Articles have not been screened for direct clinical relevance beyond basic criteria of having at least one clinically important outcome. Table 1: Number of high-quality, clinically relevant articles in the top 20 cliinical journals for 2000

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34 www.hospitalsiriolibanes.org.br www.centrocochranedobrasil.org.br

35 A Colaboração Cochrane

36 Colaboração Cochrane Internacional Organização Médico Científica internacional sem fins lucrativos. Missão: Mapear e atualizar o conhecimento científico em saúde de forma imparcial através de Revisões Sistemáticas para auxiliar decisões em saúde, em beneficio de todos (pacientes, médicos, profissionais do direito, gestores, cientistas, etc.) Membro Ativo da Assembléia Mundial da Saúde da OMS

37 Centros Cochrane

38  Mensal  Único indexado no Medline  Banco de dados de Revisões Sistemáticas  6.024 revisões completas  2.701 protocolos de revisões em andamento  Banco de dados de Ensaios clínicos: 800.047  Banco de dados de resumo de revisões avaliadas criticamente: 31.179  Resumos de avaliação de tecnologias em saúde: 14.027  Resumos de avaliações econômicas: 16.343 The Cochrane Library www.centrocochranedobrasil.org The Cochrane Library www.centrocochranedobrasil.org

39 www.bireme.br

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41 TUDO QUE FOR MAIS EFETIVO E SEGURO DEVE SER GRATUITO (pago pelo sistema de saúde). (Archie Cochrane, 1979)

42 CENTRO COCHRANE DO BRASIL Auxiliar, Realizar e Divulgar Revisões Sistemáticas de Terapêutica em Saúde http://www.centrocochranedobrasil.org http://www.bireme.br/cochrane E-MAIL: secretaria@cochrane.org.brsecretaria@cochrane.org.br