NUTRIÇÃO PARENTERAL EM NEONATOLOGIA

Apresentação em tema: "NUTRIÇÃO PARENTERAL EM NEONATOLOGIA"— Transcrição da apresentação:

1 NUTRIÇÃO PARENTERAL EM NEONATOLOGIA
Apresentação: Paula Abdo R4 UTIP HMIB RODÍZIO UTIN – ago/2015 Coordenação: Dra Marília Aires Brasília, 30 de outubro de 2015

2 INTRODUÇÃO “Nutrição Parenteral total ou parcial constitui parte dos cuidados de assitência ao paciente que está impossibilitado de receber os nutrientes através do sistema digestório, em quantidade e qualidade que atendam às suas necessidades metabólicas.” Paulo Margotto, 2013

3 INDICAÇÕES Via enteral impossibilitada: Absorção comprometida:
Cirurgia Enterocolite necrosante Obstrução intestinal Absorção comprometida: Síndrome do intestino curto Imaturidade intestinal RNPT < 1500g Desnutrição associada

4 CONTRA INDICAÇÕES Instabilidade hemodinâmica Anúria sem diálise
Graves distúrbios hidroeletrolíticos Distúrbios metabólicos

5 VIAS DE ADMINISTRAÇÃO Via periférica* Via central*
Concentração de glicose menor ou igual a 12,5% Osmolaridade até 600mOsm/L Menor tempo, normalmente 2 semanas *Paulo Margotto, 2013 Via central* Concentração de glicose entre 20-30% Osmolaridade maior 1250mOsm/L Mais que duas semanas *Pediatric Nutrition, 2014

6 COMPOSIÇÃO DAS SOLUÇÕES
Deve ser individualizada para a indicação e necessidade específica de cada paciente Aporte hídrico Proteína Glicose Lipídio Suplementos

7 Aporte hídrico Objetivo: evitar desidratação e hiperhidratação, mantendo concentração de glicose e eletrólitos normais Necessidades hídricas dependem Idade gestacional Condições clínicas associadas Perdas insensíveis (IG, peso nascimento): grande variabilidade

8 Aporte hídrico Iniciar com 60 a 80ml/kg e aumentar 10ml/kg por dia até o max de 150ml/kg/dia* *Paulo R. Margotto, 2013 Em RNPT < 1000g pode ser necessário ultrapassar os 150ml/kd/dia para conseguir alcançar ganho de peso devido perda insensível muito alta* *Pediatric Nutrition, 2014

9 Proteína Principal elemento para o ganho de peso
AA pediátrico x AA adulto Melhor ganho de peso Balanço nitrogenado positivo *AA para nefropata (1)/hepatopata (2): usado apenas em adultos; sob indicações específicas Estados de injuria renal crônica e Encefalopatia grau III ou IV

10 Proteína Objetivo: minimizar o catabolismo protéico
Pode-se tentar gerar um anabolismo e um balanço nitrogenado positivo: alcançando crescimento e ganho de peso Aporte energético não-proteico de 80kcal/kg/dia e AA 2,7 a 4g/kg/dia a retenção nitrogenada pode chegar a taxa fetal

11 Proteína AA:* Iniciar no 1°dia de vida Dose: 1g/kg/dia
Aumentos de 0,5g/kg/dia Dose maxima 3g/kg/dia *Paulo R. Margotto, 2013

12 Proteína Em RNPT MMBP:* iniciar no primeiro dia: AA de 2 a 3g/kg/dia
Seguir aumento de 1g/kg por dia Preservar estoques proteicos Aumentar concentração plasmática *Pediatric Nutrition, 2014

13 Proteína Glutamina Não está presente em nenhuma formulação de AA
É um estimulador de linfócitos, macrófagos e dos enterócitos E precursor da síntese dos nucletídeos e da glutationa (antioxidante) Importância na manutenção do trofismo da mucosa intestinal, prevenindo a atrofia RNPT MMBP e pacientes com s. intestino curto podem se beneficiar, mas mais estudos são necessários para indicar o uso de rotina 0,3 a 0,4g/kg/d

14 Glicose Principal fonta energética Dose inicial 4 a 6mg/kg/min
Observar concentração da glicose para a via escolhida Nos RNPT: início precoce e aumento dos AA resulta em menor hiperglicemia e menos hipercalemia* *Pediatric Nutrition, 2014 Intolerância: hiperosmolaridade e diurese osmotica

15 Lipídio Soluções a 10% e a 20%
Razão entre fosfolipidio (inibe a lipase) e triglicerideo 10%: 0,12 20%: 0,06 Alta concentração calórica (2kcal/ml) com a mesma osmolaridade do plasma

16 Lipídio Iniciar no 2°d de vida na dose 0,5g/kg/dia, aumentos diários de 0,5g/kg, dose max 3g/kg* *Paulo R. Margotto, 2013 No RNPT: Iniciar no 2°d de vida na dose 1 a 2g/kg/dia, aumentos de 1g/kg ao dia* *Pediatric Nutrition, 2014 Acompanhar tolerância com dosagens de TG<200 (acima de 250, suspender)

17 Lipídio Hiperbilirrubinemia indireta (EST)
As soluções usadas aumentam AGL que deslocam a B da Albumina <1000g: dose max 0,5g/kg g: 1g/kg >1500g: 2g/kg

18 Lipídio Intolerância Soluções atuais não são adequadas para uso prolongado Colestase, disfunção hepática Reduzir dose para 1g/kg/d pode impedir progressão da colestase

19 Lipídios Formulações alternativas de lipídios
Azeite de oliva: efeito antioxidante; contém baixas concentrações de omega 6: atrapalha recrutamento dos leucócitos Omega 3: desenvolvimento do SN e da retina; ação antiinflamatória e captação extrahepática de lipidio Óleo de peixe: omega 3 e 6 SMOFlipid: TCM + óleo de soja azeite de oliva + óleo de peixe *Pediatric Nutrition, 2014

20 Eletrólitos Sódio: *nos <1Kg iniciar após 72h Potássio:
inicia-se no 2°d de vida, 1mEq%, aumentos diários de 1mEq até 3mEq% *nos <1Kg iniciar após 72h Potássio: inicia-se no 2°d de vida, 0,5mEq%, pós diurese. Aumentos diários de 0,5mEq% * nos <1Kg iniciar após 72h

21 Eletrólitos Cálcio Fósforo Magnésio
inicia-se no 1°d de vida, 2 a 4mEq/kg Fósforo inicia-se no 1°d de vida, 0,5ml/kg/dia Relação Ca/P 2:1 Magnésio Dose 0,5mEq/kg/dia

22 Micronutrientes Devem ser iniciados quando a NPT for se prolongar por mais de 7d NPT por menos de 1 semana ou apenas complementar a dieta enteral (<2sem): zinco é o único mineral necessário Cromo e selenio: não usar na presença de insuficiência renal Manganês e cobre: não usar na presença de colestase Oligoped: 1ml/kg/d ou PedElement 0,2ml/kg/d

23 Vitaminas Polivitaminicos Dose recomendada vitamina E
Dose baixa de Vit A e D Doses altas das vitaminas do complexo B

24 Transição NP - NE Período crítico
Necessidades dos nutrientes podem flutuar devido retirada do aporte parenteral e aporte enteral ainda insuficiente Realizar transição quando Taxa Hídrica Oral alcançar 120ml/kg/dia e Taxa calórica Oral 100Kcal/kg/dia

25 Complicações Mecânicas Infecciosa Metabólica
Derrame pleural/pericárdico Pneumotorax Flebite Infecciosa Sepse Metabólica Disfunção hepática: colestase, esteatose, cirrose Doença metabólica óssea Iatrogenia: hipo/hiperglicemia, eletrólitos, vitaminas

26 Consultem! Nutrição parenteral Autor(es): Fabiana Moreia Pontes, Maria Rita Carvalho Garbi Novaes, Cira Ferreira Antunes Costa, Paulo R. Margotto, Marina Ramthum do Amaral Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013 Fluidos e displasia broncopulmonar (ingesta de nutrientes) Autor(es): Paulo R. Margotto, Joseleide de Castro, Márcia Pimentel de Castro Nutrição enteral nos pré-termos-tarefa desafiante (IX Simpósio de Perinatologia, de agosto de 2015, Fortaleza, CE) Autor(es): Paulo R. Margotto Ensaio controlado randomizado de preparações lipídicas a base de óleo de peixe versus óleo de soja no tratamento de crianças com colestase associada à nutrição parenteral Lam H.S., Tam Y.H., Poon T.C.W et al. Apresentação:Antônio Cândido de Paula Neto, Débora Pennafort Palma, Paulo R. Margotto        Pediatric nutrition, American Academy of Pediatrics, 7a edição, 2014

27 2015 Nutrição parenteral nos pré-termos de muito baixo peso Autor(es): Riskin A, Hartman C, Shamir R. Apresentação: Gabriela F. Melara        O alto consumo de proteína é o pilar da abordagem agressiva da nutrição (muitos autores atualmente trocam o termo nutrição agressiva para nutrição adequada!); oferta mais de 2g/kg de proteína já a partir do primeiro dia e chegar a 3,5-4g/kg/fia no final da primeira semana de vida evita, o catabolismo proteico e o balanço nitrogenado negativo e incentiva acréscimo de proteína, ganho ponderal e crescimento, além de aumentar a secreção endógena de insulina e a gliconeogênese e consequentemente, aumentando a tolerância a glicose e prevenindo a hiperglicemia (atualmente não há evidência para o uso rotineiro de insulina nos pré-termos extremo) e diminuição da displasia broncopulmonar. Para que ocorra a síntese proteica é necessário energia (os lipídeos são boas fontes calóricas, devido a sua alta densidade energética) e a necessidade energética em nutrição parenteral (90-100cal/kcal/kg) é menor (menor gasto energético) do que na nutrição enteral ( kcal/kg); é importante manter a relação média de proteína/caloria em 3,3 g de proteína/100 kcal a fim de maximizar o acréscimo de proteína, melhorar a tolerância a lipídios e proteínas e evitar acidose; atualmente recomenda-se 1 g/kg/dia de lipídeo para RN de muito baixo peso no primeiro dia de vida, aumentando gradualmente (0,5-1,0 g/kg/dia), se bem tolerado sem hipertrigliceridemia, a um máximo de 3,0-3,5 g/kg/dia até ao final da primeira semana de vida (se hiperbilirrubinemia, limitar a menos de 3g/kg/dia, devido ao risco do deslocamento da bilirrubina da albumina, aumento níveis livres de bilirrubina); se infecção, monitorização cuidadosa dos triglicerídeos, devido ao provável menor clearance destes na infecção (na colestase, o ideal é o uso de lipídeo a base de óleo de peixe); a taxa de infusão de glicose: entre 4-5mg/kg/min, principalmente nos pré-termos extremos. Oligoelementos: selênio (excretado pelos rins) reduz episódios de sepse (reduzir em caso de insuficiência renal); se enterocolite necrosante com ileostomia, exige suplementação extra de zinco. Evitar sobrecarga hídrica para a prevenção de distúrbios respiratórios e outras morbidades.