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Suporte Nutricional em Pacientes graves Melina Tessarolo Miranda.

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Apresentação em tema: "Suporte Nutricional em Pacientes graves Melina Tessarolo Miranda."— Transcrição da apresentação:

1 Suporte Nutricional em Pacientes graves Melina Tessarolo Miranda

2 Suporte Nutricional Trauma eixo HHA Trauma eixo HHA glucagon / glicocorticóides /catecolaminas glucagon / glicocorticóides /catecolaminas + mediadores inflamatórios mediadores inflamatórios Hiperglicemia / catabolismo muscular / lipólise Hiperglicemia / catabolismo muscular / lipólise hipermetabolismo hipermetabolismo

3 Suporte Nutricional Impacto na evolução do paciente grave (hipermetabólico) Impacto na evolução do paciente grave (hipermetabólico) Desnutrição eleva morbidade e mortalidade Desnutrição eleva morbidade e mortalidade Nutrir o paciente e nutrir o intestino Nutrir o paciente e nutrir o intestino Pacientes em UTI: 20-30kcal/kg/dia Pacientes em UTI: 20-30kcal/kg/dia

4 Suporte Nutricional Equação de Harris-Benedict (metabolismo basal): Equação de Harris-Benedict (metabolismo basal):Mulheres: GEB(kcal/dia) = 655,1+ 9,6 x Peso GEB(kcal/dia) = 655,1+ 9,6 x Peso (em kg) + 1,85 x Altura (em cm) – 4,68x Idade (em anos) Homens: GEB (kcal/dia) = 66, ,75 x Peso GEB (kcal/dia) = 66, ,75 x Peso (em kg) + 5 x Altura (em cm) – 6,76 x Idade (em anos) X1,3 a 1,5 X1,3 a 1,5

5 Glicose Glicose: taxa máxima de oxidação é 7,2g/kg/dia Glicose: taxa máxima de oxidação é 7,2g/kg/dia Parte desta carga máxima tolerável de glicose é fornecida pela gliconeogênese Parte desta carga máxima tolerável de glicose é fornecida pela gliconeogênese Administração de glicose em quantidade superior a 5g/kg/dia freqüentemente leva a hiperglicemcia, hiperosmolaridade, esteatose hepática e aumento na produção de CO2 e do trabalho respiratório Administração de glicose em quantidade superior a 5g/kg/dia freqüentemente leva a hiperglicemcia, hiperosmolaridade, esteatose hepática e aumento na produção de CO2 e do trabalho respiratório Aproximadamente 60% das calorias não protéicas Aproximadamente 60% das calorias não protéicas

6 Glicose A hiperglicemia é uma complicação cada vez mais temível A hiperglicemia é uma complicação cada vez mais temível Causa alterações metabólicas graves: hiperosmolaridade, diurese osmótica, desidratação e alterações eletrolíticas Causa alterações metabólicas graves: hiperosmolaridade, diurese osmótica, desidratação e alterações eletrolíticas Distúrbios das defesas anti-infecciosas, aumentando consideravelmente a ocorrência de infecção. Distúrbios das defesas anti-infecciosas, aumentando consideravelmente a ocorrência de infecção.

7 Lipídios Devem ser dados diariamente Devem ser dados diariamente Prevenir a deficiência de ácidos graxos essenciais Prevenir a deficiência de ácidos graxos essenciais Fonte energética, uma vez que a oxidação de glicose está limitada Fonte energética, uma vez que a oxidação de glicose está limitada

8 Lipídios Em excesso, trazem alterações indesejáveis: bloqueio do Sistema Retículo Endotelial e prejuízo da imunidade, citotoxicidade por peroxidação lipídica, formação de Em excesso, trazem alterações indesejáveis: bloqueio do Sistema Retículo Endotelial e prejuízo da imunidade, citotoxicidade por peroxidação lipídica, formação de radicais livres, aumento do consumo de vitamina E, antiagregação plaquetária, hiperlipidemia e hipóxia pela redução da capacidade de difusão do O2 e alterações na relação Ventilação/Perfusão radicais livres, aumento do consumo de vitamina E, antiagregação plaquetária, hiperlipidemia e hipóxia pela redução da capacidade de difusão do O2 e alterações na relação Ventilação/Perfusão

9 Lipídios A dose recomendada: no máximo, 1,5g/kg/dia A dose recomendada: no máximo, 1,5g/kg/dia Quando dada por via endovenosa que seja lentamente por 20 a 24 horas Quando dada por via endovenosa que seja lentamente por 20 a 24 horas Não se aconselha o uso de doses superiores a 109g em 24 horas Não se aconselha o uso de doses superiores a 109g em 24 horas

10 Proteínas Aminoácidos devem ser dados em quantidade suficiente para se atingir um balanço nitrogenado positivo Aminoácidos devem ser dados em quantidade suficiente para se atingir um balanço nitrogenado positivo No doente hipercatabólico isto é bastante difícil, e, não raro, nos contentamos em minimizar o balanço negativo, zerá-lo ou torná-lo levemente positivo (de 4 a 6g) No doente hipercatabólico isto é bastante difícil, e, não raro, nos contentamos em minimizar o balanço negativo, zerá-lo ou torná-lo levemente positivo (de 4 a 6g)

11 Proteínas O fornecimento de proteínas acima da capacidade de síntese não melhora o balanço nitrogenado e traz alterações indesejáveis como azotemia e aumento do gasto energético basal O fornecimento de proteínas acima da capacidade de síntese não melhora o balanço nitrogenado e traz alterações indesejáveis como azotemia e aumento do gasto energético basal

12 Proteínas A quantidade recomendada de proteínas para estes doentes é de 1,5 a 2,0g/kg/dia, mas, muitos estudos mostram que a faixa de suprimento protéico que mais se relaciona com a melhora do balanço nitrogenado está em torno de 1,25 g/kg/dia A quantidade recomendada de proteínas para estes doentes é de 1,5 a 2,0g/kg/dia, mas, muitos estudos mostram que a faixa de suprimento protéico que mais se relaciona com a melhora do balanço nitrogenado está em torno de 1,25 g/kg/dia

13 Glutamina Aminoácido mais abundante no músculo esquelético Aminoácido mais abundante no músculo esquelético Presente também no plasma Presente também no plasma Influencia na síntese de proteínas Influencia na síntese de proteínas Fonte de energia para os enterócitos Fonte de energia para os enterócitos Constitui até 70% do total de aminoácidos livres, transporta nitrogênio entre tecidos, precursor nucleotídios e macromoléculas Constitui até 70% do total de aminoácidos livres, transporta nitrogênio entre tecidos, precursor nucleotídios e macromoléculas Participa da modulação da gliconeogênese Participa da modulação da gliconeogênese

14 Glutamina Melhora a função imune, melhora o balanço nitrogenado, favorece a manutenção da integridade e função da parede intestinal (importante na preservação da imunidade local e sistêmica). Melhora a função imune, melhora o balanço nitrogenado, favorece a manutenção da integridade e função da parede intestinal (importante na preservação da imunidade local e sistêmica). Pode ser administrada por via enteral e parenteral Pode ser administrada por via enteral e parenteral As doses recomendadas são de 0,5 a 0,7g/ kg /dia As doses recomendadas são de 0,5 a 0,7g/ kg /dia

15 Outros Nutrientes Ácidos graxos poliinsaturados Ácidos graxos poliinsaturados - Ômega 3 e ômega 6: redução da resposta inflamatória - Ômega 3 e ômega 6: redução da resposta inflamatória Nucleotídeos: Nucleotídeos: - RNA e DNA: manutenção da imunidade - RNA e DNA: manutenção da imunidade Arginina: Arginina: - melhora na resposta imune, cicatrização de feridas,participa da síntese protéica e crescimento celular - melhora na resposta imune, cicatrização de feridas,participa da síntese protéica e crescimento celular

16 Outros Nutrientes Anti-oxidantes: Anti-oxidantes: - Vit A, C e E e precursores glutamina, glutamato e cisteína - Vit A, C e E e precursores glutamina, glutamato e cisteína - proteção contra a lesão tecidual e disfunção orgânica - proteção contra a lesão tecidual e disfunção orgânica Oligoelementos: Oligoelementos: - Fe, Zn e selênio - Fe, Zn e selênio

17 Nutrição enteral Fácil administração, baixo custo Fácil administração, baixo custo Reduz os níveis de hormônios catabólicos (glucagon, corticóide e adrenalina) Reduz os níveis de hormônios catabólicos (glucagon, corticóide e adrenalina) Mantém a integridade imunológica e funcional da mucosa Mantém a integridade imunológica e funcional da mucosa Mantém o intestino distal trófico, reduzindo a translocação bacteriana Mantém o intestino distal trófico, reduzindo a translocação bacteriana Reduz tempo de internação, morbimortalidade Reduz tempo de internação, morbimortalidade

18 Nutrição Enteral Início precoce Início precoce Reconhecer o tubo digestivo como órgão que participa da modulação hormonal Reconhecer o tubo digestivo como órgão que participa da modulação hormonal 300ml nas primeiras 24h 300ml nas primeiras 24h Avaliação clínica a cada 12h (distensão abdominal / refluxo da dieta pela sonda) Avaliação clínica a cada 12h (distensão abdominal / refluxo da dieta pela sonda) Dieta oligo/monomérica de fácil absorção Dieta oligo/monomérica de fácil absorção

19 Nutrição Enteral Aumentar o volume em 200ml a cada 24h Aumentar o volume em 200ml a cada 24h Aporte calórico protéico nas primeiras 72h corresponde,no máximo, a 50% do gasto metabólico de repouso Aporte calórico protéico nas primeiras 72h corresponde,no máximo, a 50% do gasto metabólico de repouso Aumentar progressivamente a partir do terceiro dia até atingir suas necessidades energéticas Aumentar progressivamente a partir do terceiro dia até atingir suas necessidades energéticas

20 Nutrição Enteral Pneumonia nosocomial Pneumonia nosocomial –Cabeceira elevada a 30º –Gástrica: Alterações de deglutição ou motilidade esofágica Alterações de deglutição ou motilidade esofágica –Jejunal: Paresia ou intolerância gástrica Paresia ou intolerância gástrica Alteração funcional do EEI Alteração funcional do EEI Episódios prévios de aspiração com SNE Episódios prévios de aspiração com SNE

21 Nutrição Parenteral Solução ou emulsão, contendo carboidratos, aminoácidos, lipídios, água, vitaminas e minerais, administrada por via intravenosa Solução ou emulsão, contendo carboidratos, aminoácidos, lipídios, água, vitaminas e minerais, administrada por via intravenosa Indicada, quando houver empecilho na alimentação via oral / enteral ou, ainda, quando a absorção dos nutrientes for incompleta ou insuficiente Indicada, quando houver empecilho na alimentação via oral / enteral ou, ainda, quando a absorção dos nutrientes for incompleta ou insuficiente

22 Nutrição Parenteral Levar em conta comorbidades do paciente Levar em conta comorbidades do paciente Monitorar com exames laboratoriais Monitorar com exames laboratoriais Relação com episódios de hiperglicemia Relação com episódios de hiperglicemia Relação com infecções (CVC, hiperglicemia e translocação bacteriana) Relação com infecções (CVC, hiperglicemia e translocação bacteriana)

23 Referências Ribeiro,P.C. Terapia Nutricional na Sepse. Ribeiro,P.C. Terapia Nutricional na Sepse. CORTES JFF; FERNANDES SL; NOGUEIRA-MADURO IPN; BASILE-FILHO A; SUEN VMM; SANTOS JE; VANNUCHI H & MARCHINI JS. Terapia nutricional no paciente criticamente enfermo. Medicina, Ribeirão Preto, 36: , abr./dez CORTES JFF; FERNANDES SL; NOGUEIRA-MADURO IPN; BASILE-FILHO A; SUEN VMM; SANTOS JE; VANNUCHI H & MARCHINI JS. Terapia nutricional no paciente criticamente enfermo. Medicina, Ribeirão Preto, 36: , abr./dez KAMIMURA MA, BAXMANN A, SAMPAIO LR, CUPPARI L. Avaliação nutricional. In: Cuppari L. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar Unifesp/Escola Paulista de Medicina. Nutrição Clínica no Adulto, São Paulo, Manole, 2002, p. 3-51, , KAMIMURA MA, BAXMANN A, SAMPAIO LR, CUPPARI L. Avaliação nutricional. In: Cuppari L. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar Unifesp/Escola Paulista de Medicina. Nutrição Clínica no Adulto, São Paulo, Manole, 2002, p. 3-51, , Freire, E. TRAUMA – A doença dos séculos.São Paulo, Atheneu, 2001, p.2043 – Freire, E. TRAUMA – A doença dos séculos.São Paulo, Atheneu, 2001, p.2043 – 2057.


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