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NUTRIÇÃO PARENTERAL EM PEDIATRIA Interno: Paulo Henrique Verri.

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1 NUTRIÇÃO PARENTERAL EM PEDIATRIA Interno: Paulo Henrique Verri

2 NUTRIÇÃO PARENTERAL: Introdução Após a introdução da Nutrição Parenteral em 1968 modificou-se o prognóstico de diversas doenças em Cirurgia Pediátrica, principalmente em afecções neonatais NP visa manter um estado nutricional adequado quando a via digestiva não for possível ou implicar riscos A prevenção do catabolismo proteíco pelo fornecimento adequado de calorias e proteínas previne complicações pós-operatórias e infecciosas

3 NUTRIÇÃO PARENTERAL: Indicações Clínicas e Cirúrgicas Jejum prolongado superior a quatro ou cinco dias Indicações Cirúrgicas Congênitas: atresia de esôfago, atresia intestinal, volvo intestinal, onfalocele e gastroquise Adquiridas: enterite necrosante, fístulas digestivas pós- operatórias, síndrome do intestino curto, suboclusão intestinal crônica, grandes queimaduras, politraumatismo e após cirurgias de grande porte. Suporte nutricional a crianças em Quimioterapia ou Radioterapia

4 NUTRIÇÃO PARENTERAL: Indicações Afecções Clínicas: Hipóxia Grave, Desconforto respiratório severo, prematuridade, intolerância a dieta enteral (RN de muito baixo peso), sepse, erros inatos do metabolismo, lactentes com diarréia crônica de várias etiologias, Insuficiência respiratória sob Ventilação Mecânica, Insuficiência hepática e Insuficiência renal.

5 NUTRIÇÃO PARENTERAL: administração VIA cateter venoso periférico: Bom acesso venoso Provável duração menor que 2 semanas Concentração de glicose limitada preferencialmente a 10% (podendo atingir 12,5%) Aporte calórico de kcal/kg/dia vantagens: simplicidade, menor risco de infecção, economia. desvantagens: não permite uso de soluções hiperosmolares, necessita rodízio de venopunção pelo risco de esclerose venosa e lesões cutâneas.

6 NUTRIÇÃO PARENTERAL: administração VIA central: punção percutânea ou dissecção venosa Alta oferta de nutrientes quando há necessidade de restrição hídrica, glicose até 20% Período prolongado (mais de duas semanas) Reduz estresse de punções repetidas Maior aporte energético em comparação a via periférica Maior risco de infecção e trombose Maior número de complicações técnicas Cateterismo venoso umbilical para NPP não deve ser mantido por mais de 14 dias e a ponta do cateter deve ficar na junção da VCI e o átrio direito

7 NUTRIÇÃO PARENTERAL: composição Quota Hídrica Calorias Carboidratos Aminoácidos Emulsão de Lipídios Eletrólitos e Minerais Vitaminas Oligoelementos

8 NUTRIÇÃO PARENTERAL Necessidades Hídricas variam com idade, peso e situação clínica. Levar em consideração perdas insensíveis. Restrição de volume está indicada em situações como edema, cardiopatias, secreção inadequada de ADH, insuficiência renal aguda A quota hídrica deve ser aumentada gradativamente no período neonatal atingindo os valores máximos no 3º dia. RNPT: QH máxima = 150 mL/kg/dia RNT: QH máxima = 120 mL/kg/dia Crianças maiores de acordo com necessidades calóricas

9 NUTRIÇÃO PARENTERAL CALORIAS A necessidade calórica durante nutrição parenteral é inferior a necessidade para alimentação enteral Varia de acordo com a idade, peso e situação clínica. As necessidades protéico-calóricas e hidroeletrolíticas estão aumentadas na infecção, pós-operatório ou perdas extras de fluidos

10 NUTRIÇÃO PARENTERAL CARBOIDRATOS Compartilha com os lipídios o aporte calórico não proteíco. Para evitar cetose deve fornecer de 45-55% do valor calórico total. As concentrações de glicose infundidas, além da via de acesso, são limitadas pela hiperglicemia que pode ser avaliada pela glicemia capilar e principalmente pela glicosúria. 1g de glicose fornece 3,4 kcal Crianças cardiopatas e hepatopatas, em restrição hídrica, podem receber concentrações de até 25% de glicose A VIG inicial deve estar entre 4 a 6 mg/kg/min

11 NUTRIÇÃO PARENTERAL AMINOÁCIDOS 2-3g/kg do peso ideal/dia Soluções sintéticas de aminoácidos cristalinos fornecem os 20 aminoácidos. Existem formulações especiais para recém-nascidos que visam equivaler-se ao aminograma pós-prandial de RN em nutrição oral. Para que os aminoácidos subsidiem a síntese protéica deve-se fornecer uma quantidade adequada de calorias não protéica. Relação ideal N/Cal = 1/250 Em RNPT = 1/220 ou 1/200 NPP via periférica = 1/180 ( balanço nitrogenado +) 1g de aa = 0,16 g de N

12 NUTRIÇÃO PARENTERAL LIPÍDIOS 1g=9cal. Existem soluções a 10 e a 20% Fosfolipídios + triglicerídeos Fonte de energia com baixa osmolalidade e ácidos graxos essenciais (linoléico, linolênico, aracdônico, docoexaenóico) Possuem efeito protetor sobre o endotélio vascular Inicial 0,5g/kg/dia / Máx = 2,5-3g/kg/dia Vel. RNT = 0,25 g/kg/hora Vel. RNPT = 0,15g/kg/hora

13 NUTRIÇÃO PARENTERAL Necessidades mínimas diárias dos principais eletrólitos, minerais, vitaminas e oligoelementose em RN e lactentes por quilo de peso corpóreo. Sódio3-5 mEq 2º dia Potássio3-5 mEq 3º dia Magnésio0,3-0,5 mEq Cálcio2-4 mEq Fósforo1-2 mEq Zinco mcg Cobre10-20 mcg Ferro1 mg Vitamina A233 un. Vitamina C6 mg Vitamina D66 un. Vitamina E0,66 un. Vitamina B1 – tiamina0,055 mg Vitamina B2 – riboflavina0,07 mg Vitamina B3 – niacina0,9 mg Vitamina B5 – ácido Pantotênico0,3 mg Vitamina B6 - piridoxina0,05 mcg

14 NUTRIÇÃO PARENTERAL Necessidades mínimas diárias dos principais eletrólitos, minerais, vitaminas e oligoelementose em RN e lactentes por quilo de peso corpóreo. (continuação) Biotina ( Vitamina B7)30 mcg Ácido Fólico (Vitamina B9)8 mcg Vitamina B12 ( cobalamina)0,04 mcg O uso de fosfato inorgânico aumenta o risco de precipitação de fosfato de cálcio principalmente nos prematuros, em que se utiliza concentrações mais altas desses minerais para promover a Mineralização óssea. A vitamina K deve ser ofertada via IM semanalmente.

15 NUTRIÇÃO PARENTERAL Prescrição: existem duas formas de prescrição Detalhada para cada elemento da dieta Soluções-padrão: múltiplos de 100 com quantidades fixas de cada elemento de acordo com a faixa etária

16 NUTRIÇÃO PARENTERAL Monitorização e Controle Diariamente: peso, balanço hídrico, glicemia capilar + glicosúria + densidade urinária (2x) Semanalmente: comprimento, PC, HMG+PQT, uréia, creatinina, transaminases 2x na semana: Na plasmático e urinário, K, Ca, Mg Triglicerídeos: 24 h após a introdução e aumento de doses, semanalmente nos próximos 15 dias e quinzenalmente após estabilização da dose

17 NUTRIÇÃO PARENTERAL: complicações Técnicas: Complicações da colocação de cateteres por punção percutânea Pneumotórax, hemotórax, hidrotórax, hidromediastino, lesões vasculares, embolia aérea, embolia por fragmento de catéter; Complicações da permanência prolongada de cateter Infecções locais e sistêmicas Tromboses venosas (subclávia, VCS) e de átrio direito Extravasamento da solução para cavidades devido a deslocamento do cateter Via periférica: flebites superficiais e extravasamento de solução nutriente (necrose cutânea). Rodízio a cada 24h.

18 NUTRIÇÃO PARENTERAL: complicações Infecções Endocardite bacteriana com vegetações em válvula tricúspide Avaliação a cada 2 semanas: ecocardiograma Risco de embolia pulmonar Sepse devido a vegetação em cateter causada por S. epidermidis, S. aureus ou Candida sp. gram negativos devido translocação bacteriana.

19 NUTRIÇÃO PARENTERAL: complicações Metabólicas: Hiperglicemia, hipoglicemia Hiperamonemia (aa antigos), icterícia colestática (NPP>2 sem., RNPT, falta de estimulação entérica, toxicidade hepática), acidose metabólica (imaturidade renal) Hiperlipidemia (TGL>250 mg/dL), déficit de ácidos graxos essenciais, kernicterus (ác. Graxos competem com a bilirrubina na ligação com a albumina), plaquetopenia Deficiência de oligoelementos, vitamínicas e distúrbios hidro eletrolíticos.

20 OBRIGADO...

21 BIBLIOGRAFIA MARKONDES NEONATOLOGIA IMIP ARTIGOS NPP


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