CASO CLÍNICO 2 ANDRESSA FUJIMURA GUILHERME LEAL LILIANE MIGUEL

Apresentação em tema: "CASO CLÍNICO 2 ANDRESSA FUJIMURA GUILHERME LEAL LILIANE MIGUEL"— Transcrição da apresentação:

1 CASO CLÍNICO 2 ANDRESSA FUJIMURA GUILHERME LEAL LILIANE MIGUEL
MÓDULO DE FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA DAS DOENÇAS IMUNES, HEMATOLÓGICAS E NEOPLÁSICAS CASO CLÍNICO 2 ANDRESSA FUJIMURA GUILHERME LEAL LILIANE MIGUEL NATHÁLIA PESSOA ROBERTA MORENO TAMIRES FLAUZINO THIAGO BALTUS THIAGO RAMPAZZO

2 HISTÓRICO CLÍNICO Idade: 8 meses Sexo: Masculino
LEVADO AO PRONTO SOCORRO com febre e prostração. Bom estado geral durante as últimas 24 horas e passou a apresentar: Febre, letargia progressiva e urina vermelho escura nas últimas horas. Não faz uso de nenhuma medicação. Dieta de leite materno, porém frutas e vegetais foram introduzidos recentemente.

3 Redução da massa de eritrócitos e/ou da concentração da hemoglobina.
EXAMES LABORATORIAIS HEMÁCIAS HEMOGLOBINA HEMATÓCRITO ANEMIA Redução da massa de eritrócitos e/ou da concentração da hemoglobina. Será que não era bom por os valores da tabela aqui..em vez só de falar que estão abaixo?? Paciente com letargia, palidez cutâneo mucosa (2+/4) no exame físico

4 Acompanham a anemia hemolítica, principalmente nos processos agudos.
EXAMES LABORATORIAIS → RDW = 21,4 ANISOCITOSE Medula óssea (eritropoese acelerada), compensação do processo hemolítico. RETICULOCITOSE Presença de 6 eritroblastos em 100 leucócitos contados Acompanham a anemia hemolítica, principalmente nos processos agudos. LEUCOCITOSE TROMBOCITOSE

5 EXAMES LABORATORIAIS Manifestam-se em anemias hemolíticas
↑ liberação de enzimas eritrocitárias no plasma DESIDROGENASE LÁCTICA BILIRRUBINA INDIRETA ↑ catabolismo do grupo heme Paciente com icterícia de pele e mucosas (2+/4) e hepatoesplenomegalia discreta MARCADORES DE HEPATITE A, B e C → Não Reagente Manifestam-se em anemias hemolíticas

6 Sinal de destruição excessiva de eritrócitos
EXAMES LABORATORIAIS URINA I: Presença de hemoglobina (+++) HEMOGLOBINÚRIA Sinal de destruição excessiva de eritrócitos

7 EXAMES LABORATORIAIS DEFICIÊNCIA DE G-6PD
DOSAGEM DE G-6PD → 1,7 U/G Hb V.R. = 4,6-13,5 U/G Hb DEFICIÊNCIA DE G-6PD

8 RETICULOCITOSE ERITROBLASTOS
DIAGNÓSTICO He Hb Ht RETICULOCITOSE ERITROBLASTOS HEMATÚRIA Bilirrubina indireta ANEMIA HEMOLÍTICA DEFICIÊNCIA DE G-6PD G-6PD

9 DEFICIÊNCIA DE G-6PD Alteração intrínseca no eritrócito;
DEFICIÊNCIA de glicose-6-fosfato desidrogenase (G-6PD); Deficiência enzimática ligada ao cromossomo X → mais frequente no sexo masculino; Forma mais comuns de enzimopatia associada a hemólise;

10 DEFICIÊNCIA DE G-6PD Enzima envolvida no primeiro passo da via das pentoses; Fonte de NADPH e GSH (glutation reduzido) necessários a redução de agentes oxidantes. A hemólise ocorre como resultado da exposição das hemácias ao estresse oxidativo, como em situações de doenças agudas –normalmente infecções – ou exposição a certas drogas

11 METABOLISMO ERITROCITÁRIO
GLICOSE Piruvato PIRUVATO QUINASE Fosfoenol-piruvato 2-fosfoglicerato 3-fosfoglicerato Gliceraldeído 1,3 difosfoglicerato Frutose 1,6-diP Frutose 6-P Glicose 6-fosfato Lactato 6-fosfato gluconato Ribulose 5-P G-6PD NADPH NADP GSSG GSH STRESS OXIDANTE NADH NAD ATP ADP 2,3 DIFOSGLICERATO Via glicolítica de Embden-Meyerhoff Via de Desvio de Rapaport-Luebering Via de desvio Pentose-fosfato Produção de NADPH necessário a conversão do glutation oxidado (GSSG) em glutation reduzido (GSH)

12 FISIOPATOLOGIA G-6PD: catalisa a oxidação da glicose-6-fosfato a 6 fosfogluconato Enzima envolvida no primeiro passo das vias das pentoses Mantem o ferro da hemoglobina reduzido para que a hemacia leve normalmente oxigenio para os tecidos Fonte de NADPH e GSH necessários para a redução de agentes oxidantes como o peroxido de hidrogenio prevenindo os danos oxidativos na membrana do eritrócito. GSH :protege a hemoglobina contra oxidação dos radicais livres. deficiência de G6PD favorece a ruptura da membrana dos glóbulos vermelhos, causando a anemia hemolítica 12

13 LESÃO OXIDATIVA DE MEMBRANA FAGOCITOSE NO SISTEMA RETÍCULO ENDOTELIAL
FISIOPATOLOGIA AGENTE OXIDANTE CORPÚSCULO DE HEINZ METAHEMOGLOBINA LESÃO OXIDATIVA DE MEMBRANA Com a formação do corpúsculo de Heinz aumenta a rigidez dos eritrócitos perdendo a sua flexibilidade. Esses eritrócitos deformados têm dificuldades de fluir na microcirculação do baço, e por isso são fagocitados parcial ou integralmente pelos macrófagos, que resulta em anemia hemolítica. FAGOCITOSE NO SISTEMA RETÍCULO ENDOTELIAL 13

14 Antimaláricos Analgésicos (AAS) Sulfonamidas Nitrofuronas Vitamina K
DEFICIÊNCIA DE G-6PD Anemia Hemolítica Episódica ou Induzida Antimaláricos Analgésicos (AAS) Sulfonamidas Nitrofuronas Vitamina K Sintomas surgem dentro de 24 – 48 horas após a ingestão de uma substância dotada de propriedades oxidantes. Grau de hemólise varia de acordo com a droga, a quantidade ingerida e a intensidade da deficiência enzimática do indivíduo.

15 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Hemoglobinemia Hemoglobinúria; Icterícia; Tontura, cefaléia, palpitações, dispnéia, prostração; Insuficiência renal em casos graves; Crises agudas de hemólise.

16 ACHADOS LABORATORIAIS
Hemograma característico: Anemia NN com reticulocitose Bilirrubina indireta aumentada Hemoglobinúria Pesquisa de Corpúsculo de Heinz positiva Dosagem de G-6PD deficiente

17 HEMÓLISE INTRAVASCULAR
HEMOGLOBINEMIA Hb “livre” se oxida Hematina Ligação com HEMOPEXINA Absorção do complexo hemopexina-Hb pelos hepatócitos Metabolização ALBUMINA Metalbumina Hb “livre” Rim Filtração glomerular Deposição nas células tubulares renais Hemossiderina Excreção Hemoglobinúria HAPTOGLOBINA se liga com Hb Haptoglobina plasmática Absorção do complexo Haptoglobina-Hb pelos macrófagos do SRE Bilirrubina Saturação das proteínas de ligação à hemoglobina → HEMOGLOBINÚRIA

18 HEMÓLISE EXTRAVASCULAR
Acentuada destruição de eritrócitos HEMÓLISE EXTRAVASCULAR Grupo Heme em excesso Bilirrubina livre em excesso “Sobra” de bilirrubina livre BILIRRUBINEMIA Absorção hepática Bilirrubina conjugada Excreção Formação de cálculos biliares

19 METAHEMOGLOBINA Metemoglobinemia refere-se à oxidação do ferro da hemoglobina em estado ferroso (Fe++) ao estado férrico (Fe+++), impedindo desta forma a hematose. Os eritrócitos contêm uma taxa normal de metemoglobina (1-2%), mantida por mecanismos redutores fisiológicos, resultantes da oxidação espontânea. A G-6-PD catalisa a primeira reação da via da hexose monofosfato na qual a glicose-6-fosfato é oxidada a 6-fosfogluconolactona com a redução concomitante de NADP a NADPH. Portanto, é essencial na proteção da hemácia contra a ação de oxidantes por manter a glutationa no estado reduzido

20 METAHEMOGLOBINA Glutationa: A glutationa reduzida (GSH) é um dos principais antioxidantes do meio intracelular e está implicada na prevenção de inúmeras doenças promovidas pelo excesso de radicais livres ou espécies reativas tóxicas de oxigênio; Entretanto, há um grande número de agentes capazes de produzir a metemoglobina, como as aminoquinolinas, nitritos, cloratos, fenacetina, acetanilida, sulfanilamida, nitrobenzeno, anilina, assim como compostos endógenos, nitratos, nitritos e óxido nítrico. Outros fatores podem ser associados à metemoglobinemia: acidose metabólica, principalmente em infantes; deficiência enzimática da cytocromo-b 5 redutase, citocromo b-5, NADPH-MHb redutase , entre outros.

21 Metahemoglobina

22 CORPÚSCULO DE HEINZ Observados no período precoce do quadro (após um dia o baço já removeu as hemácias que tem o corpúsculo). COLORAÇÃO: Cristal Violeta São precipitados de hemoglobina oxidada dentro da hemácia, formando corpúsculos que são removidos pelo baço. A formação de corpúsculo de heinz é o principal mecanismo de hemólise nas deficiências de G-6PD.

23 DEFICIÊNCIA DE G-6PD FAVISMO
Causado em alguns pacientes pela ingestão de fava, um alimento do Mediterrâneo, que produz uma crise hemolítica aguda e grave. O favismo resulta de produtos oxidativos derivados de dois compostos glicosídicos, vicina e convicina, que são hidrolisados em divicina e isouramil, com produção final de H2O2 e outros produtos de oxigênio reativos.

24 ASPECTOS CLÍNICOS       Crise hemolítica aguda quando exposto a agentes oxidantes, como drogas, surgindo 24 a 48 hrs após ingerir. Queda rápida do hematócrito, com elevação da bilirrubina indireta e queda  da haptoglobina e elevação da hemoglobinemia. Mal estar precordial, calafrios, cefaléia, náuseas e vômitos, confusão mental, dor lombar, hematúria, alteração da dinâmica cardiorrespiratória. Algumas pessoas possuem hemólise crônica mesmo na ausência de agentes oxidantes, mas costumam ser fulminantes após a exposição a drogas.  

25 DIAGNÓSTICO O diagnóstico de certeza é feito pela medida da atividade enzimática. A detecção de portadores não é fácil. Pode haver grande variabilidade na atividade enzimática e, portanto, também no quadro clínico, mesmo nos heterozigotos (Kaplan et al., 2001). Os testes de DNA têm sido utilizados para a detecção de afetados e portadores.

26 DIAGNÓSTICO O diagnóstico de deficiência de G-6-PD depende da demonstração de diminuição da atividade da enzima, quer através de um teste quantitativo ou de um teste de triagem. A composição da enzima é geralmente realizado através da medição da taxa de redução do NADP + a NADPH em um espectrofotômetro ultravioleta A identificação de determinadas variantes G-6-PD requer o uso de técnicas bioquímicas relativamente sofisticado. A enzima deve ser parcialmente purificado, e depois para a sua quilômetros NADP + e glicose-6-fosfato, a utilização de análogos de substrato, pH ótimo, ea mobilidade eletroforética deve ser determinada em sistemas padrão.

27 TRATAMENTO O tratamento é baseado na prevenção das crises hemolíticas
INFECÇÃO – Tratar a infecção MEDICAMENTO – Suspender o uso Evitar infecções Evitar o uso de substâncias que desencadeiam este quadro Como não foi a infecção ou o uso de medicamento o agente causal TRATAMENTO Evitar hemólise por substâncias (ver quadro) Evitar infecções; 27

28 MEDICAMENTOS A SEREM EVITADOS

29 TRATAMENTO Transfusões sanguíneas – sintomático e hemoglobina < 10g/dl Paciente com febre e prostração e hemoglobina 7,2 g/dl Vacinação calendário vacinal regular e Hepatite A Marcador de hepatite A negativo do paciente Realiza-se transfusões sanguíneas quando o paciente for sintomáticos e hemoglobina <10g/dl; Vacinação calendário vacinal regular e Hepatite A pois o marcador de hepatite A do paciente estava negativo 29

30 PROGNÓSTICO O resultado normal é a recuperação espontânea das crises hemolíticas. Em raras ocasiões um evento hemolítico grave pode levar à morte.

31 ACOMPANHAMENTO Crianças- Acompanhamento anual até 18 anos
Verificar se necessário o acompanhamento especializado Exames prévios às consultas Pacientes sintomáticos – acompanhamento semestral com exames prévios Crianças deverão fazer acompanhamento anualmente até completar 18 anos quando será analisada à necessidade de tratamento especializado. Deverão fazer exames laboratoriais prévios a consulta de rotina. Pacientes sintomáticos relacionados à doença de base farão acompanhamento semestral com exames laboratoriais prévios. 31

32 ACOMPANHAMENTO Pacientes acima de 18 anos assintomáticos não precisam de tratamento especializado Evitar o uso de medicamentos já conhecidos que causam reações oxidativas Receberão Orientações – Manual explicativo Os pacientes adultos assintomáticos não necessitam de tratamento especializado. Receberão orientação sobre a doença como risco de hemólise por infecções e uso de substâncias (medicamentos oxidantes alimentos e outros) e o Manual explicativo sobre a doença com : o anexo das substâncias que devem ter uso evitado ou restrito. 32

33 FLUXOGRAMA ANEMIAS HEMOLÍTICAS

34 HEMOGLOBINOPATOPATIAS ERITROMEMBRANOPATIAS
ERITROENZIMOPATIAS

35 OBRIGADA!!!