HAS: Tratamento Medicamentoso. INÍCIO DO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO  As recomendações para o início do tratamento medicamentoso estão bem estabelecidas.

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1 HAS: Tratamento Medicamentoso

2 INÍCIO DO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO  As recomendações para o início do tratamento medicamentoso estão bem estabelecidas.  A indicação, em linhas gerais, incluem pacientes não controlados com as mudanças de estilo de vida, com níveis pressóricos:  ≥ 160 mmHg de PAS e/ ou ≥ 100 mmHg PAD, com ou sem fatores de risco, com ou sem lesão em órgão alvo;  ≥ 140 mmHg PAS e/ou ≥ 90 mmHg PAD com fatores de risco ou com lesão em órgão alvo ou alto risco cardiovascular.

3 Decisão Terapêutica Risco Baixo Risco Intermediário Risco Alto Chance de ocorrência de evento cardiovascular em dez anos (Escore de Framinghan) <10 % 10 – 20%>20% PA ótima (<120 / <80 mmHg)Verificação da PA 1 x a cada 2 anos. PA normal (< 130 / <85 mmHg)Verificação da PA 1 x ao ano. PA Límitrofe (130-139 / 85- 89 mmHg) Mudança de estilo de vida PA Estágio 1 (140-159/ 90-99 mmHg) Mudança de estilo de vida Tratamento Medicamentoso PA Estágio 2 (160-179/100-109 mmHg) Tratamento Medicamentoso PA Estágio 3 (>180 / >110 mmHg) Brasil. Ministério da Saúde. Caderno de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com Doença Crônica Hipertensão Arterial Sistêmica, 2013.

4  O objetivo primordial do tratamento da hipertensão arterial é a redução da morbidade e da mortalidade cardiovasculares.  Anti-hipertensivos devem não só reduzir a pressão arterial, mas também os eventos cardiovasculares fatais e não-fatais, e, se possível, a taxa de mortalidade.  As evidências provenientes de estudos de desfechos clinicamente relevantes, com duração relativamente curta, de três a quatro anos, demonstram redução de morbidade e mortalidade com: – Diuréticos, – Beta-bloqueadores (BB), – Inibidores da ECA (IECA), – Bloqueadores dos Canais de Cálcio (BCC), – Bloqueadores dos Receptores de Angiotensina (BRA). Tratamento medicamentoso Objetivos

5 Tratamento medicamentoso Princípios Gerais O tratamento medicamentoso deve:  Ser iniciado com < doses efetivas preconizadas para cada situação clínica;  Considerar associação de medicamentos para usuários hipertensos em estágio 2 ou 3;  Ser utilizado por um período mínimo de 4 semanas;  Ser utilizado adicionalmente à instrução ao paciente sobre a doença hipertensiva;  Considerar as condições socioeconômicas.

6 Tratamento medicamentoso Classes  Diuréticos  Inibidores adrenérgicos  Ação central – agonistas alfa-2 centrais  Betabloqueadores – b. beta-adrenérgicos  Alfabloqueadores – b. alfa-1-adrenérgicos  Alfabloqueadores e Betabloqueadores  Bloqueadores dos canais de cálcio  Inibidores da ECA  Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II  Vasodilatadores diretos

7 A escolha inicial envolve estas 5 classes: – diuréticos tiazídicos, – BB (exceto em idosos), – IECA (exceto em negros), – BCC – BRA Deve-se levar em consideração na escolha os fatores como idade, raça, indicações formais, contraindicações, e preferências do médico e do paciente, além do custo e disponibilidade. Tratamento medicamentoso Classes

8 Medicação de Escolha Diretriz americana e Revisão Sistemática Cochrane mantém a recomendação, dentre as 5 classes, dos diuréticos tiazídicos como droga de primeira escolha. – Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003 May 21;289(0098-7484 (Print)):2560–72. – Wright JM, Musini VM. First-line drugs for hypertension. Cochrane.Database.Syst.Rev. 2009;(1469-493X (Electronic)):CD001841. Devido a consistência e força das evidências em relação à efetividade semelhante ou superior comparada às demais classes, além de apresentar poucos efeitos colaterais em doses baixas, posologia única diária e baixo custo. “Superioridade dos Tiazídicos em baixa dose – efetividade pelo menos similar, bem tolerados e muito baixo custo.” Fuchs, F.D. In: Duncan, BB et al, 2004.

9 Indicações Formais das Classes Referência Tabela 8, página 15 do VII JNC http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/express.pdf http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/express.pdf

10 Tratamento Medicamentoso Algoritmo Quando não se atinge a meta pressórica, recomenda- se adicionar outro fármaco, ou aumentar a dose do fármaco utilizado ou substituí-lo quando não houver nenhum efeito, reavaliando-se em intervalos mensais! Diuréticos Betabloqueadores Inibidores da enzima conversora de angiotensina Antagonistas de receptores de angiotensina II Bloqueadores de canais de cálcio Diuréticos Betabloqueadores Inibidores da enzima conversora de angiotensina Antagonistas de receptores de angiotensina II Bloqueadores de canais de cálcio O Tratamento Medicamentoso para o Estágio 2 pode ser iniciado com dois anti- hipertensivos em doses baixas simultaneamente. Estágio 1 com alto risco cardiovascular e Estágios 2 e 3 O tratamento medicamentoso utiliza diversas classes de fármacos selecionados de acordo com a necessidade de cada pessoa, com a avaliação da presença de comorbidades, lesão em órgãos-alvo, história familiar, idade e gravidez. Estágio 1 com alto risco cardiovascular e Estágios 2 e 3 O tratamento medicamentoso utiliza diversas classes de fármacos selecionados de acordo com a necessidade de cada pessoa, com a avaliação da presença de comorbidades, lesão em órgãos-alvo, história familiar, idade e gravidez. Essa associação deve obedecer ao sinergismo de ação entre as cinco principais classes anti- hipertensivas! Combinação de medicamentos Opções Monoterapia Conforme apresentado no quadro do slide 4 desta aula! Brasil. Ministério da Saúde. Caderno de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com Doença Crônica Hipertensão Arterial Sistêmica, 2013.

11 BIBLIOGRAFIA BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: hipertensão arterial sistêmica. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. (Cadernos de Atenção Básica, n. 37). Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_37.pdf BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Hipertensão arterial sistêmica. Brasília: MS, 2006. (Cadernos de Atenção Básica, n. 37). Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_basica15.pdfhttp://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_basica15.pdf CHOBANIAN, A. V. et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA, v. 289, n. 0098-7484 (Print), p. 2560–2572, 21 maio. 2003. Dalla MDB, Stein AT, De Castro ED. Aderência a tratamento medicamentoso. 2009 [cited 2012 Nov 22]; Available from: http://www.sbmfc.org.br/media/file/diretrizes/aderencia.pdfhttp://www.sbmfc.org.br/media/file/diretrizes/aderencia.pdf Fahey T, Schroeder K, Ebrahim S. Interventions used to improve control of blood pressure in patients with hypertension. Cochrane.Database.Syst.Rev. 2005;(1469-493X (Electronic)):CD005182. Fuchs, FD. Hipertensão Arterial Sistêmica. In: Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ & cols. Medicina Ambulatorial: Condutas de atenção primária baseadas em evidências. 3ª ed. Porto Alegre (RS): ARTMED; 2004. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 95, p. I–III, 2010. WRIGHT, J. M.; MUSINI, V. M. First-line drugs for hypertension. Cochrane.Database.Syst.Rev., n. 1469-493X (Electronic), p. CD001841, 2009.

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