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Síndrome Metabólica Anahy Wilde R1 Medicina Esportiva HC-FMUSP.

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1 Síndrome Metabólica Anahy Wilde R1 Medicina Esportiva HC-FMUSP

2 Síndrome Metabólica Já foi chamada Síndrome X, Síndrome Plurimetabólica, com classificações diversas Síndrome que inclui diversos fatores de risco ateroscleróticos Representa o aumento de risco cardiovascular

3 Síndrome Metabólica Base fisiopatológica: gordura visceral aumenta resistência periférica à insulina Associada à liberação de fatores pró agregantes plaquetários, pró coagulantes, pró inflamatórios e antifibrinolíticos, favorecendo a disfunção endotelial, o estresse oxidativo e portanto os eventos cardiovasculares

4 Síndrome Metabólica Definição NCEP – ATP III (2001) – 3 critérios: Circunferência abdominal: masculino >102 e feminino >88 GJ>=100 (ou em terapia) PA >= 130x85 (ou em terapia) TG>=150 HDL masculino <40 e feminino <50 (ou em terapia)

5 Síndrome Metabólica Definição International Diabetes Federation 2005: Circunferência abdominal: masculino >=90 e feminino >= critérios: GJ>100 (ou em terapia) PA > 130x85 (ou em terapia) TG>150 HDL masculino <40 e feminino <50 (ou em terapia)

6 Risco Cardiovascular Estratificação PASSO 1 Na presença de um destes, o Risco é Muito Alto: DAC: síndrome coronariana, angina, insuficiência coronariana AVC, AIT DAP Estenose carotídea >50%, estenose artéria renal, aneurisma aorta abdominal DCV, aterosclerose manifesta

7 Risco Cardiovascular Estratificação PASSO 2 Na ausência daqueles, calcular score de risco de Framingham que considera Idade, CT, HDL-c, fumo, PAs; Define o risco em Baixo, Intermediário e Alto.

8 Score de Framingham

9 Risco Cardiovascular Estratificação PASSO 3 Agregar risco adicional ao Framingham (sobe uma categoria de risco) se houver 1 ou mais fator agravante:  DM  Lesão de órgão alvo: Microalbuminúria, IRC Hipertrofia; sobrecarga VE ecg eco Retinopatia  HF+ DAC ( parentes 1º. grau masculino <55 anos e feminino <65 anos )  Síndrome Metabólica

10 Síndrome Metabólica Outros fatores de risco cardiovascular: sexo masculino, idade: homens >45a, mulheres>55a, sedentarismo. Outros marcadores de risco reconhecidos: Ácido úrico, homocisteína, PCR, pré eclâmpsia Os fatores de risco cardiovascular agem de modo sinérgico, a associação de 3 fatores de risco pode triplicar a chance de um evento cardiovascular, a associação de 4 ou 5 pode elevar o risco em 5 vezes.

11 Síndrome Metabólica Mudança de hábitos de vida é a base da terapia Abordagem de cada item isoladamente >> MEV!

12 Síndrome Metabólica Metas Terapêuticas Gerais GJ <110, pré prandial idem, aceitável 130 HbA1c <6,5-7, idosos até 8 CT <200 TG <150 HDL >45 homens, >55 mulheres IMC < 25 Circunferência abdominal PA e LDL conforme RCV

13 Síndrome Metabólica Metas Terapêuticas conforme RCV  Risco Baixo PA<140x90 LDL<160  Risco Intermediário PA< 140x90 LDL<130  Risco Alto PA<130x80 LDL<100  Risco Muito Alto PA<130x80 LDL<70

14 Síndrome Metabólica Exames para acompanhamento, frequência e rotina de consultas são definidos pelas sociedades pertinentes ou como medidas de saúde pública, por órgãos governamentais PM-SP: HAS: Hb, glicemia, perfil lipídico, ácido úrico, creatinina, potássio, ECG, RX torax HAS e DM: HBA1c, F.O, microalbuminúria, rastreamento do pé diabético

15 Dieta Composição 50 a 60% de carboidratos: frutas, verduras, legumes, cereais integrais 25 a 30% de gorduras: 8-10% saturadas, <=10%poliinsaturadas, 10 a 20% monoinsaturadas 10 a 20% de proteínas 20 a 35g de fibras solúveis e insolúveis  Se hipertrigliceridemia: carbos 40-45%, substituídos por gorduras monoinsaturadas  Se LDL elevado: abaixo de 7% de gordura saturada, abaixo 200mgdia colesterol. Sal ideal 3-5g.dia (máximo 6g=1 colher de chá=2g sódio)

16 Dieta Genérico

17 Hábitos de vida  Álcool - doses máximas diárias de etanol: 30g homens, 15g mulheres 60ml destilado (uísque, pinga, vodka) ou 240ml vinho(=2 cálices) ou 740ml cerveja (=2 latas) Mulheres: metade disso Álcool sempre com alimento  Tabagismo: proscrito

18 Hábitos de vida  IMC abaixo de 25 (acima=sobrepeso). Ingestão calórica 500kcal abaixo do gasto metabólico > perda 0,5-1kgpor semana. Se sedentário: dieta com menos de 1200kcal.dia. Satisfatório se houver perda de >=5% do peso em 2 meses

19 Hábitos de vida  Sedentarismo: combater! Recomendações genéricas exercício aeróbio intensidade moderada 30minutos 5x semana Evitar sarcopenia Considerações específicas conforme grupos de risco (IC, HAS, DM...)

20 Hábitos de vida EXERCÍCIO FÍSICO Melhora a sensibilidade à insulina e o controle do DM Músculo treinado capta melhor a glicose Manutenção do peso Melhora o perfil lipídico e HAS leve a moderada Reduz diretamente os riscos cardiovasculares Melhora o bem estar e a qualidade de vida

21 Síndrome Metabólica Abordagem Medicamentosa Medicações antiobesidade Aprovadas pelo FDA para IMC >30 ou >27 com comorbidades Sibutramina, topiramato, bupropiona, victoza Redutores da absorção intestinal – orlistat Redutores do apetite ou noradrenérgicos – anfepramona, fenpreporex > proscritos

22 Síndrome Metabólica Abordagem Cirurgia bariátrica  IMC >40  IMC >35 com comorbidades relacionadas que podem ser minimizadas com a perda ponderal DM,DSLP, HAS,DAC, apnéia do sono, osteoartrite

23 Síndrome Metabólica Abordagem Medicamentosa Antidiabéticos orais se diabéticos Metformina inibição da gliconeogênese hepática, principal responsável pela hiperglicemia de jejum (responsável por 75% de sua ação hipoglicemiante) melhora da sensibilidade dos tecidos periféricos à insulina (contribuindo para queda da insulinemia) redução do turnover de glicose no leito esplâncnico Mecanismo de ação pós receptor insulínico, não bem definido Outro efeito é o aumento da produção de ácido lático por estimular o metabolismo não oxidativo da glicose em células intestinais. O lactato produzido pode ser usado na gliconeogênese, sendo um importante fator protetor contra a hipoglicemia.

24 Síndrome Metabólica Abordagem Medicamentosa Metformina É a medicação de escolha para resistência à insulina aumentada, inclusive diabéticos obesos em que este é o fator predominante Não estimula secreção de insulina, tem ainda pequeno efeito anorexígeno >> breve redução ponderal Reduz glicemia em 20% (monoterapia),triglicerídeos em 10-15%, reduz LDL em menor grau, reduz PAI-1 (inibidor do ativador do plasminogênio) – substância pró trombótica Redução de complicações macrovasculares (AVC, IAM, morte cardíaca) em pacientes obesos (estudo UKPDS) – redução dos níveis plasmáticos de marcadores de ativação endotelial e de fatores da coagulação

25 Síndrome Metabólica Abordagem Medicamentosa Metformina Dose mg.dia, em 2 tomadas, junto com as refeições que retarda a absorção da droga ECs: náuseas, diarreia em 30% pacientes, maioria minimizada com a continuidade do uso, introdução gradual, fórmula de liberação prolongada Contraindicação: insuficiência renal (risco acidose lática), hepatopatia com transaminases 3x acima do valor de referência Atenção: stress agudo (cirurgia), >80anos, exame com contraste radiológico

26 Síndrome Metabólica Abordagem Medicamentosa Anti-hipertensivos  Primeira linha: Inibidores da ECA (captopril, enalapril), Antagonistas da angiotensina II (losartan, ibesartan) se iECAs não tolerados por tosse, BCE Reduzem a progressão da nefropatia (principalmente na fase de microalbuminúria) e da retinopatia, além de prevenir eventos cardiovasculares. Menor efeito em negros.  Diuréticos tiazídicos e betabloqueadores tem mostrado benefícios na prevenção de eventos macro e microvasculares no DM2 Tiazídicos: efeito sinérgico sobre HAS, uso em associação. Estudos com doses altas (50-100mg) mostraram complicações metabólicas como hiperglicemia e hiperlipidemia Betabloqueadores: de escolha se história prévia de IAM. Atenção ao controle do perfil lipídico. Antagonistas do cálcio: em associação.

27 Síndrome Metabólica Abordagem Associação hipertrigliceridemia+HDL baixo. LDL: componente qualitativo é mais importante (no diabético é mais aterogênico, partículas pequenas e densas>aterogênese)  Estatinas: Reduzem LDL Efeito antiaterosclerótico independente e estabilizador do endotélio

28 Síndrome Metabólica Abordagem  Terapia do LDL-c elevado gordura saturada<7% das calorias totais colesterol<200mg.dia Dietoterapia reduz LDL no máximo em 25mg.dL Estatinas reduzem LDL em 20-50%, atorvastatina maior redução. Leve efeito redutor dos triglicerídeos, entre 10-30%, atorvastatina maior redução. ECs: mialgias; miosite e rabdomiólise mais raras, especialmente se associada a fibrato

29 Síndrome Metabólica Abordagem  Terapia da hipertrigliceridemia Objetivo TG <150 Dieta com restrição de carboidratos e gorduras saturadas Carboidratos 40-45% do valor calórico total, demais substituído por gorduras monoinsaturadas. A hipertrigliceridemia responde melhor e mais rápido à associação dieta+exercício físico do que a hipercolesterolemia Níveis de TG>500 indicam terapia medicamentosa pelo risco de pancreatite aguda. Fibratos: gemfibrozil, fenofibrato, bezafibrato, ciprofibrato. Reduzem TG > 30%. Administrados na principal refeição.

30 Síndrome Metabólica Abordagem  Terapia do HDL-c baixo Objetivo > 45mg.dL para homens e >55mg.dL para mulheres MHV! Se insucesso: fibratos (hipertrigliceridemia é bastante associada à redução HDL) Se elevação LDL associada: estatinas, pois podem elevar HDL Redução da morbimortalidade cardiovascular Ácido nicotínico: maior eficácia em elevar HDL, mas ECs: elevação glicemia, flushing, dor abdominal, náuseas, prurido, hepatotoxicidade

31 Síndrome Metabólica Abordagem Medicamentosa AAS Antiagregante plaquetário Plaquetas são elementos de grande importância na gênese dos eventos macro e microvasculares DM, pela hiperglicemia> Aumento da atividade plaquetária através do estímulo à produção tromboxane A2  Indicado para prevenção secundária em pacientes com alto risco cardiovascular, DCV, DAC, DAP.  Indicado para prevenção primária em DM 2: >40a ou >30a com outros fatores de risco (HF+ DCV ou Taba ou DSLP ou albuminúria) AAS 75 a 162mg.dia, dose padrão 100mg Se intolerância ao AAS, está indicado clopidogrel 75mg.dia

32 Obrigada!


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