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1 ATENÇÃO FARMACÊUTICA NAS DISLIPIDEMIAS Profa. Dr. Patrícia Pereira Junho 2009.

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1 1 ATENÇÃO FARMACÊUTICA NAS DISLIPIDEMIAS Profa. Dr. Patrícia Pereira Junho 2009

2 2 Metabolismo Lipídico

3 3 Lipídeos:Lipídeos: –Ácidos graxos Cadeias saturadas, mono ou poliinsaturadas –Triglicerídeos Forma de armazenamento –Fosfolipídios Constituintes estruturais de membrana –Colesterol Precursor de hormônios esteróides, ácidos biliares, vitamina D, constituinte de membrana Aspectos Gerais

4 4 Lipoproteínas: estrutura e função Responsáveis pelo transporte dos lipídeos no Plasma Estrutura básica: Estrutura básica: núcleo apolar: triglicerídes + ésteres de colesterol Fosfolipídio Colesterol não esterificado Apoproteína superfície polar

5 5 Classes: –Quilomícrons Maiores e menos densas, ricas em triglicerídeos, de origem intestinal –VLDL Densidade muito baixa, origem hepática; –LDL Densidade baixa, ricas em colesterol –HDL Densidade alta, mais pobre em col. –IDL, Lp(a) Lipoproteínas: estrutura e função

6 6 Papel do HDL-C Via Metabólica: lipídeos

7 7 Aterogênese 1.Depósito de LDL Colesterol no endotélio vascular + Disfunção endotelial causada por fatores de risco; 2.Expressão de moléculas de adesão e entrada de monócitos no espaço intimal; 3.Englobamento de LDL oxidadas: formação de células espumosas; 4.Liberação de mediadores inflamatórios, com amplificação do processo; 5.Formação da placa de ateroma.

8 8 As partículas de LDL se depositam entre as células endoteliais e a camada de lâmina elástica do endotélio vascular. Uma parte dos lipídios das LDLs se oxidam atraindo os macrófagos. Estes as fagocitam, originando as células esponjosas. Aterogênese

9 9 Os macrófagos captam a LDL oxidada formando as células esponjosas Macrófago Célula Espumosa Espécies ativas do oxigênio Vitaminas LDL oxidada LDLH 2 O 2, etc. E, C, A - +

10 10 Aterogênese As células endoteliais da parede da artéria são injuriadas, ou mecanicamente ou por citotoxicidade pelas LDLs oxidadas ou pelas células esponjosas, causando exposição da área afetada e agregação plaquetária. Ocorre proliferação e migração das células musculares lisas.

11 11 Aterogênese Os tracilgliceróis e colesterol intracelular são liberados e se acumulam. Ocorre a secreção de material fibroso que forma uma capa. As células começam a morrer.

12 12 Aterogênese Com o avanço da lesão, o tecido morre. Ocorre calcificação. A ruptura e a hemorragia da placa nos vasos coronários, causam a formação do trombo, que reduzem o calibre dos vasos criando a estenose. A oclusão dos vasos provoca o infarto ou derrame.

13 13 Placa de Ateroma Acumulo de lipídios modificados Ativação das células endoteliais Migração das células inflamatórias Ativação das células inflamatórias Recrutamento das células musculares lisas Proliferação e síntese da matriz Formação da capa fibrosa Ruptura da placa Agregação das plaquetas Trombose

14 14 Placa de Ateroma Fatores que desestabilizam a placa –Cigarro –Álcool –Radicais Livres –Pressão Arterial elevada

15 15 Conseqüências da Aterosclerose Doença Arterial Coronária (DAC) Angina de peito Insuficiência Cardíaca Arritmias Infarto agudo do miocárdio (IAM) Acidente Vascular Cerebral (AVC) Doença Vascular Periférica

16 16 Aterosclerose Principal causa de morte em todo o mundo Evolução lenta Vários fatores aceleram sua evolução - fatores de risco Os sintomas aparecem geralmente apenas quando ocorre importante obstrução do vaso Não existe terapêutica curativa A abordagem consiste na identificação e correção dos fatores de risco O tratamento invasivo é feito apenas quando a obstrução é severa, pois ele não impede a progressão da doença

17 17 Mortalidade por D.A.C Porto Alegre Hungria 402,2 123,8 445,8 131,4 Curitiba Holanda 389,3 135,4 266,8 61,4 São Paulo Itália 306,2 107,7 139,3 36,4 Giannini SD Aterosclerose e dislipidemia: São Paulo 1998 Brasil/ Europa faixa etária 35 a 64 anos óbitos/ habitantes

18 18 A mortalidade na primeira metade da década de 90 foi de 30%* O Brasil gastou em 1997 R$ ,00 0,012 do PIB com as internações por DAC ( SUS)** O custo destes atendimentos é 3 vezes maior que a média.** * Chor D. et al. Arq Bras. Cardiol 1995; **Laurenti R et al Arq Bras Cardiol 2000; Mortalidade por D.A.C

19 19 Relação: Colesterol x Mortalidade

20 20 Fumo Doença Arterial Coronariana Fatores de Risco Coronariano Clássicos LDL elevado Hipertensão Hipertensão Diabetes (RI) FatoresTrombogênicos Aterosclerose Aterosclerose DAC TG elevados Obesidade HDL baixo Evento Coronariano Hist. Familiar Idade Dieta gordurosa Novos Fatores e Marcadores de Risco Homocisteína / Lp(a) Fibrinogênio / PCR(as)

21 21 Valores de referência para diagnóstico das Dislipidemias em adultos >20 anos

22 22 Dislipidemias Classificação Laboratorial Hipercolesterolemia isolada Elevação isolada do CT, geralmente aumento do LDL- C Hipertrigliceridemia isolada Elevação isolada dos TG, por aumento do VLDL e/ou QM Hiperlipidemia Mista Valores aumentados de CT e TG HDL-C Baixo c/ ou s/ aumento de LDL ou TG Classificação Etiológica Dislipidemias primárias Causas genéticas Dislipidemias Secundárias Apresenta causa secundária

23 23 Dislipidemias Secundárias Três grupos: Dislipidemia secundária a doença Dislipidemia secundária a medicamentos Dislipidemia secundária a hábitos de vida inadequados

24 24 Dislipidemias Secundárias

25 25 Dislipidemias Secundárias

26 26 Dislipidemias Secundárias

27 27 Determinações Laboratoriais Perfil Lipídico –Colesterol Total (CT) –Triglicerídeos (TG) –HDL-C –LDL-C Lipoproteína(a) – Lp(a) Homocisteína (HCY) Proteína C reativa de alta sensibilidade (PCR-as) Fibrinogênio

28 28 Determinações Laboratoriais Lipoproteína(a) – Lp(a) –Associada à ocorrência de eventos cardiovasculares; –Não há provas de que a diminuição dos níveis diminui o risco de aterosclerose Homocisteína (HCY) –Aminoácido formado do metabolismo da metionina –Elevações associadas à disfunção endotelial, trombose e maior gravidade de aterosclerose –Não há evidências de que níveis elevados sejam fator de risco isolado Proteína C reativa de alta sensibilidade (PCR-as) –Marcador do processo inflamatório em indivíduos sadios –Não se aplica a fumantes, diabéticos, portadores de osteoartrose, mulheres sob TRH, no uso de AINES ou em infecções.

29 29 Determinações Laboratoriais Determinações da coleta: –Estilo de vida habitual nas últimas três semanas –Jejum de 12-24hs, imprescindível para valores de TG e HDL-C –Evitar exercício três horas antes da coleta –Durante a coleta o paciente deve estar sentado e deve-se evitar a estase venosa –Esperar até três semanas em caso de doenças leves, mudanças dietéticas recentes –Esperar até três meses em caso de doença grave ou procedimento cirúrgico –Suspender medicamentos não imprescindíveis –Pacientes sob tratamento não devem suspender a medicação nem a dieta;

30 30 Estratificação do Risco A estratificação é feita com base no risco absoluto; O LDL-C é considerado fator causal e independente de aterosclerose e sobre o qual se deve agir a fim de diminuir a morbi-mortalidade; O poder preditor de risco e a meta lipídica adotada para prevenção varia de acordo com os fatores de risco presentes;

31 31 Prevenção Primária Modificação dos fatores de risco para retardar ou evitar o aparecimento da doença aterosclerótica Prevenção secundária Terapêutica para reduzir os eventos e diminuir a mortalidade em pacientes com doença aterosclerótica Controle dos fatores de risco Terapêutica para evitar a ruptura da placa Estratificação do Risco

32 32 Prevenção Primária (níveis) I - de baixo risco (<10% em 10 anos) II - de médio risco (10-20% em 10 anos) III - de alto risco (>20% em 10 anos) Prevenção secundária Diabéticos Portadores de Aterosclerose Estratificação do Risco

33 33 Estratificação do Risco I - Baixo Risco Risco absoluto <10% em 10 anos Indivíduos com 1 FR (exceto DM), além de LDL-C >160 mg/dL Não recomendado uso da tabela de risco Recomendações LDL-C <130mg/dL, tolera-se até 160mg/dL CT 40mg/dL; TG<150mg/dL

34 34 Estratificação do Risco

35 35 Estratificação do Risco I - Médio Risco Risco absoluto 10%-20% em 10 anos Indivíduos com 2 FR (exceto DM), além de LDL-C >160 mg/dL Recomendado uso da tabela de risco Recomendações LDL-C <130mg/dL CT 40mg/dL; TG<150mg/dL

36 36 Estratificação do Risco

37 37 Estratificação do Risco

38 38 Estratificação do Risco

39 39 Escore de Risco de Framingham

40 40 Escore de Risco de Framingham

41 41 Mudança no Estilo de Vida Medicamentos Terapêutica

42 42 Mudança do Estilo de Vida (MEV) A.Terapia Nutricional A.Dieta para Hipercolesterolemia B.Dieta para Hipertrigliceridemia B.Exercício Físico C.Tabagismo

43 43 Mudança do Estilo de Vida (MEV) Colesterol Alimentar –Influencia diretamente os níveis de colesterol –Encontrado apenas em alimentos de origem animal –Possui menor efeito sobre a colesterolemia, se comparado à gordura saturada –Para reduzir, restringir: Consumo de vísceras (fígado, miolos, miúdos) Leite integral e seus derivados Biscoitos amanteigados, croissants, folhados Sorvetes cremosos, embutidos, frios, pele de aves, Frutos do mar, gema de ovo (225mg/unidade).

44 44 Mudança do Estilo de Vida (MEV) Ácidos Graxos Saturados –Elevam a colesterolemia por reduzirem receptores celulares B-E, inibindo a remoção do LDL-C pelo fígado –Permite, ainda, maior entrada de colesterol nas partículas LDL –Principal causa alimentar de elevação do colesterol plasmático –Para reduzir, restringir: Gordura animal (Carnes gordurosas, leites e derivados) Polpa de coco, óleo de dendê e coco no preparo de alimentos

45 45 Mudança do Estilo de Vida (MEV) Ácidos Graxos Insaturados –Ômega-6 (linoléico e araquidônico); ômega-9 (oléico) e ômega-3 ( -linoléico, eicosapentaenóico-EPA, docohexaenóico-DHA) –Substituição dos ácidos graxos saturados por ácidos graxos poliinsaturados reduz o CT e o LDL-C: Menor produção e maior remoção de LDL Diminuição da proporção de colesterol no LDL-C –Possuem o inconveniente de baixarem o HDL-C e induzir maior oxidação lipídica –Ômega-3 diminui o TG por diminuir a secreção hepática do VLDL; –Fontes: Óleos vegetais, oliva, canola, azeitona, abacate, castanhas, nozes, amêndoas, peixes de água fria

46 46 Mudança do Estilo de Vida (MEV) Ácidos graxos trans –Sintetizados durante a hidrogenação dos óleos vegetais na produção das margarinas –Pela semelhança estrutural com ácidos saturados, provoca elevação da colesterolemia com aumento do LDL-C e redução do HDL-C –Quanto mais dura a margarina, maior concentração de gordura trans –Outras fontes: óleos e gorduras hidrogenadas, shortenings (gorduras industriais presentes em sorvetes, chocolates, pães recheados, molhos para salada, maionese, cremes para sobremesa e óleos para fritura industrial)

47 47 Mudança do Estilo de Vida (MEV) Fibras –Carboidratos complexos, não absorvidos pelo intestino, com ação reguladora da função gastro- intestinal –Podem ser solúveis ou insolúveis (em água) –As fibras solúveis reduzem o tempo de transito intestinal e ajudam na remoção do colesterol, a saber: Pectina (frutas), gomas (aveia, cevada, feijão, grão de bico, lentilha, ervilhas). –As insolúveis não atuam sobre a colesterolemia mas produzem saciedade (trigo, grãos, hortaliças). –Recomendação: 20 a 30 g/dia, sendo 25% (6g) de fibra solúvel

48 48 Mudança do Estilo de Vida (MEV) Antioxidantes –Flavonóides, vitaminas C e E e carotenóides; –Recomendação: Não há evidências de que vitaminas antioxidantes previnam manifestações clínicas da aterosclerose, portanto essas não são recomendadas –Uma alimentação rica em frutas e vegetais certamente fornecerá doses apropriadas dessas substâncias o que contribuirá para a manutenção da saúde

49 49 Mudança do Estilo de Vida (MEV)

50 50 Mudança do Estilo de Vida (MEV) Álcool –Não se recomenda o consumo de álcool para prevenção da aterosclerose

51 51 Mudança do Estilo de Vida (MEV) Dieta para Hipertrigliceridemia –Pacientes com níveis muito elevados de TG e quilomicronemia devem reduzir a ingestão de gordura total da dieta –Na Hipertrigliceridemia secundária ao diabetes ou obesidade recomenda-se redução da ingesta calórica, restrição de carboidratos e compensação do diabetes –Recomenda-se restrição total de álcool

52 52 Mudança do Estilo de Vida (MEV) Exercício Físico –Recomendação: sessões de em média 40min de atividade física aeróbica, 3 a 6 vezes por semana –Atividades de aquecimento, alongamento e desaquecimento –Incluir componente que aprimore força e flexibilidade

53 53 Mudança do Estilo de Vida (MEV) Tabagismo –Fator de risco independente para aterosclerose –Recomenda-se abordagem cognitivo-comportamental: Detecção de situações de risco de recaídas Desenvolvimento de estratégias de enfrentamento –Farmacoterapia pode ser um apoio –Adesivos de nicotina, goma de mascar; Bupropriona Nortriptilina

54 54 Tratamento Farmacológico Estatinas Fibratos Resinas de Troca Iônica Ezetimiba Ácido nicotínico Ômega-3 Orlistat

55 55 Tratamento Farmacológico Vastatinas Medicamentos de escolha para se reduzir o LDL-C em adultos. Deve-se usar a dose necessária ao alcance da meta terapêutica, respeitando-se a ocorrência de efeitos indesejáveis Fibratos Indicados no tratamento da hipertrigliceridemia endógena quando houver falha das MEV ou quando esta for muito elevada (>500mg/dL).

56 56 Tratamento Farmacológico Vastatinas – Mecanismo de Ação

57 57 Tratamento Farmacológico lovastatina e sinvastatina são pró-fármacos lactônicos inativos sendo hidrolisados no trato gastrintestinal aos derivados beta- hidroxila ativos pravastatina possui um anel de lactona aberto e ativo

58 58 atorvastatina, fluvastatina e a rosuvastatina são congêneres que contém flúor e são ativos quando administrados Tratamento Farmacológico

59 59 Tratamento Farmacológico Estatinas

60 60 Tratamento Farmacológico Fibratos Aumentam a atividade da lipase lipoprotéica, diminuindo os níveis de TG e VLDL, ao aumentar sua eliminação

61 61 Tratamento Farmacológico Fibratos

62 62 Tratamento Farmacológico Fibratos

63 63 Tratamento Farmacológico Resinas de troca iônica Capturam o colesterol na luz intestinal diminuindo sua absorção e interrompendo a circulação entero-hepática Não reduzem a absorção dos triglicerídeos podendo, inclusive aumenta-la, sobretudo em pacientes com hipertrigliceridemia Reduzem o LDL-C de forma dose-dependente Colestiramina (Questran Light®) Colestipol Capturam o colesterol na luz intestinal diminuindo sua absorção e interrompendo a circulação entero-hepática Não reduzem a absorção dos triglicerídeos podendo, inclusive aumenta-la, sobretudo em pacientes com hipertrigliceridemia Reduzem o LDL-C de forma dose-dependente Colestiramina (Questran Light®) Colestipol

64 64 Tratamento Farmacológico

65 65 Tratamento Farmacológico Resinas de troca iônica

66 66 Tratamento Farmacológico Resinas de troca iônica

67 67 Tratamento Farmacológico Ácido Nicotínico Reduz nos hepatócitos a mobilização celular de ácidos graxos, reduzindo a síntese e acoplamento dos TG às apo B-100; Aumenta a degradação celular hepática de VLDL e LDL, reduzindo a concentração plasmática de VLDL-C e LDL-C Diminui o LDL-C de 5-25%, aumenta o HDL em 15-35% e diminui os TG em 20-50%. Dose: 2 a 6 g/dia conforme o efeito ou tolerância;

68 68 Tratamento Farmacológico Ácido Nicotínico Efeitos adversos: Rubor facial, hiperglicemia, hiperuricemia e alterações no trânsito intestinal Interações: potencializa a hipotensão ortostática causada por antihipertensivos, diminui a efetividade de hipoglicemiantes Alternativa aos fibratos e estatinas ou em associação com esses fármacos em portadores de hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia ou dislipidemia mista;

69 69 Tratamento Farmacológico Ômega-3 Diminuem a produção de VLDL no fígado Tem atividade antitrombótica e, por isso, interage com anticoagulantes aumentando o risco de hemorragias; Dose mínima de 4g/dia Podem ser usados como adjuvantes aos fibratos nas hipertrigliceridemias ou como alternativa em pacientes intolerantes; Composição: Cada cáps.: ácido eicosapentaenóico (EPA) 180mg, ácido docosaexaenóico (DHA) 120mg, tocoferol 2mg por 1.000mg.

70 70 Tratamento Farmacológico Orlistat Inibidor das lipases intestinais. Atua ligando-se covalentemente aos sítios catalíticos das lipases gástrica e pancreática. Diminui a absorção de triglicerídeos ingeridos em 30% Dose recomendada de 360 mg/dia Não se conhece definitivamente o papel do seu uso na prevenção da aterosclerose

71 71 Tratamento Farmacológico Ácido Acetil Salicílico Nas doses de >100mg/dia deve ser prescrito para indivíduos que se encontrem sob alto risco de eventos cardiovasculares (prevenção secundária, diabéticos ou risco absoluto >20% em 10 anos) Inibidores da ECA Devem ser prescritos para indivíduos em prevenção secundária, principalmente os que apresentam disfunção ventricular esquerda ou para diabéticos que apresentem algum FR associado ou nefropatia Beta-bloqueadores Diminuem o risco de reinfarto e mortalidade em indivíduos que sofreram infarte. Devem ser prescritos para indivíduos que sofreram IAM.

72 72 Dislipidemias em grupos especiais Idosos (>70 anos) –Atenção especial às dislipidemias secundárias –Estatinas mostram alta eficácia nessa faixa etária –Prevenção primária, dados ainda não disponíveis

73 73 Dislipidemias em grupos especiais Mulheres pós-menopausa –Não há indicação de TRH com objetivo de prevenir eventos clínicos relacionados à aterosclerose –Em mulheres sob TRH por indicação ginecológica não indicação cardiológica de suspensão do uso –As estatinas são o tratamento de escolha em mulheres sob risco

74 74 OBRIGADA! Profa. Dr. Patrícia Pereira Universidade Luterana do Brasil


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