TUBERCULOSE

TUBERCULOSE - Diagnóstico Doença Pulmonar Ativa Pesquisa bacteriológica É método prioritário Permite identificar o paciente bacilífero (principal fonte de infecção) Ele compreende: Detecção do bacilo Isolamento da micobactéria Identificação da espécie e/ou do complexo isolado Sensibilidade aos medicamentos

TUBERCULOSE - Diagnóstico Doença Pulmonar Ativa Pesquisa bacteriológica Técnica de baciloscopia Baciloscopia positiva = 5.000 a 10.000 bacilos/ml coloração pelo método de Ziehl-Neelsen Técnica de fluorescência com auramina Meios de cultura Löwenstein-Jensen (sólido) Middlebrook 7H10 e 7H11 Middlebrook 7H9 e 7H12 (líquidos)

TUBERCULOSE - Diagnóstico Indicações para realização de cultura Casos pulmonares suspeitos e negativos à baciloscopia Espécimes paucibacilares e extrapulmonares Todo espécime de pacientes HIV + ou com AIDS Todos os casos de retratamento após falência bacteriológica ao esquema RHZ, recidiva de doença, reinício após abandono Suspeita de resistência às drogas Suspeita de micobacteriose não tuberculosa

TUBERCULOSE - Diagnóstico Doença Pulmonar Ativa Pesquisa bacteriológica Testes de identificação Análise morfológica das colônias Testes bioquímicos Testes químicos Testes moleculares Testes de sensibilidade aos medicamentos Método das proporções em meio Löwenstein-Jensen Métodos automatizados: BACTEC – MGIT960

TUBERCULOSE - Diagnóstico Recomenda-se a realização de cultura com identificação e testes de sensibilidade com metodologia já validada em eficácia e custo-efetividade, para todos os casos de retratamento da TBC e na investigação de casos suspeitos de TBC resistente, basaeados em dados epidemiológicos locais e na evolução clínica do paciente: persistência de baciloscopia positiva no 4° mês de tratamento ou nova positivação das baciloscopias nos controles mensais.

TUBERCULOSE - Diagnóstico Doença Pulmonar Ativa Estudo radiológico É método auxiliar Indicações: Sintomáticos respiratórios negativos à baciloscopia Contatos de pacientes bacilíferos, de todas as idades, intradomiciliares ou institucionais, com ou sem sintomatologia respiratória Suspeitos de tuberculose extrapulmonar Infectados pelo HIV ou com AIDS

TUBERCULOSE - Diagnóstico Doença Pulmonar Ativa Outros métodos Escarro induzido Broncoscopia com LBA e/ou biópsia transbrônquica Tomografia computadorizada de tórax Técnicas de biologia molecular Testes sorológicos Testes bioquímicos

TUBERCULOSE - Diagnóstico Tuberculose Pleural Punção pleural e análise de líquido é indispensável Proteína líquido pleural / proteína sérica > 0,5 DHL líquido pleural / DHL sérica > 0,5 DHL líquido pleural > 2/3 do limite superior do valor normal sérico Aspecto amarelo turvo N° leucócitos variável; predomínio linfocitário Sensibilidade máxima da baciloscopia = 5% Rendimento da cultura do líquido: 10% a 35% Rendimento da cultura com fragmento pleural: 40% a 65%

TUBERCULOSE - Diagnóstico Tuberculose Pleural Baciloscopia ou cultura para micobactéria no escarro são positivas em 30% a 60% dos casos Exame histopatológico está sempre indicado; tem sensibilidade de até 85% Granuloma completo com células epitelióides e gigantes envolvendo área central com material eosinofílico acelular Granuloma incompleto com vários tipos celulares, sem caseificação Prova tuberculínica é quase sempre positiva Dosagem deADA > 40 UI/l

TUBERCULOSE - Diagnóstico Tuberculose Pleural É aceitável o início da terapêutica anti-TBC, com acompanhamento clínico, diante da combinação de: História clínica sugestiva Líquido pleural exsudativo Citometria quantitativa do líquido pleural com predomínio de linfócitos (>75%) Citologia do líquido pleural negativa para células neoplásicas ADA > 40 UI/l

TUBERCULOSE - Diagnóstico Tuberculose ganglionar periférica Diagnóstico anatomopatológico Biópsia Punção aspirativa Granuloma, geralmente com necrose caseosa e infiltrado histiocitário de células multinucleadas Material deve ser enviado para a realização de baciloscopia e cultura para micobactérias

TUBERCULOSE - Diagnóstico Meningoencefalite tuberculosa Exame do líquor Pleocitose, raramente > 500/mm3 Predomínio linfomononuclear Hiperproteinorraquia Hipoglicorraquia, geralmente < 40mg% Bacterioscopia geralmente negativa Cultura positiva em 15% dos casos Aspecto límpido e hipertenso Dosagem de ADA: não validada Tomografia computadorizada Hidrocefalia Edema cerebral Espessamento da meninge basal Pequenos infartos parenquimatosos

TUBERCULOSE - Diagnóstico Tuberculose de vias urinárias Exame da urina Baciloscopia raramente positiva Cultura no meio de Löwenstein-Jensen é o teste mais importante Amostras matinais Volume total da urina Mínimo de cinco amostras em dias consecutivos Dosagem de ADA e testes de amplificação de ácido nucleico: não validados

TUBERCULOSE - Diagnóstico Tuberculose de vias urinárias Exames radiológicos Estenose ureteral (junção ureteropiélica e ureterovesical) Perda de flexibilidade do ureter Baqueteamento calicial com hidronefrose Calcificações no parênquima renal Diminuição do tamanho da bexiga e de sua capaciadae de distensão Cistoscopia Possibilita a realização de biópsia da mucosa da bexiga Biópsia renal Baixa sensibilidade por acometimento focal

TUBERCULOSE - Diagnóstico Tuberculose disseminada Diagnóstico depende dos locais de acometimento Hemocultura deve ser sempre utilizada

TUBERCULOSE - Tratamento Esquemas preconizados no Brasil RHZE (2RHZE / 4RH) – diário por seis meses Todas as formas pulmonares Formas extra-pulmonares, exceto meningoencefalite Todas as idades Co-infecção com HIV / AIDS RHZE (2RHZE / 7RH) – diário por nove meses Meningoencefalite tuberculosa SEEtZ (3SEEtZ / 9EEt) – por doze meses Falência bacteriológica aos esquemas anteriores

TUBERCULOSE: tratamento Objetivos: Eliminar os bacilos rapidamente Prevenir emergência de cepas resistentes Eliminar bacilos persistentes pra prevenir recidivas da doença

liquefação do “caseum” Mycobacterium tuberculosis: ciclo pato-biológico e populações bacilares alvéolo macrófago FASE INTRACELULAR Dentro dos macrófagos < 105 bacilos inflamação inicial FASE EXTRACELULAR “Caseum” sólido necrose caseosa liquefação do “caseum” caverna ativa ≥ 105 bacilos D I S E M N A Ç Ã O baixa multiplicação alta multiplicação

Mycobacterium tuberculosis: características Aeróbio estrito Multiplicação lenta Mutantes resistentes Populações bacilares de acordo com replicação: Bacilos de multiplicação lenta → intracelular Bacilos de multiplicação intermitente / lenta → extracelular, áreas com inflamação aguda Bacilos de multiplicação ativa → paredes das cavitações Bacilos dormentes ou latentes (têm crescimento desconhecido)

Mycobacterium tuberculosis: resistência Ocorre por mutações genéticas Independe de exposição às drogas Rifampicina = 1 em 108 bacilos Isoniazida = 1 em 106 bacilos Estreptomicina = 1 em 106 bacilos Pirazinamida = 1 em 103 bacilos Etambutol = em 105 bacilos Resistência Natural Resistência Adquirida Ocorre por seleção de microorganismos Associa-se com tratamentos irregulares Resistência Primária Transmissão de bacilos selecionados por resistência Adquirida para pacientes sem tratamento anterior

liquefação do “caseum” Mycobacterium tuberculosis: ciclo pato-biológico, populações bacilares e atividade dos medicamentos alvéolo macrófago FASE INTRACELULAR Dentro dos macrófagos < 105 bacilos inflamação inicial FASE EXTRACELULAR “Caseum” sólido necrose caseosa liquefação do “caseum” caverna ativa ≥ 105 bacilos D I S E M N A Ç Ã O baixa multiplicação Drogas com boa atividade esterilizante alta multiplicação Drogas com boa atividade bactericida

TUBERCULOSE: tratamento Isoniazida Etambutol Rifampicina Drogas com boa atividade bactericida Pirazinamida: atividade bactericida inicial (2 semanas iniciais do tratamento) Rifampicina Pirazinamida Isoniazida Estreptomicina Drogas com boa atividade esterilizante Rifampicina + Pirazinamida: atividade esterilizante Durante os 2 meses iniciais do tratamento)

TUBERCULOSE: tratamento 2 Fases: ATAQUE (1ª fase) Redução rápida da população bacilar Redução dos mutantes resistentes Eliminação de bacilos com resistência primária MANUTENÇÃO (2ª fase) Eliminação de bacilos persistentes Prevenção de recidivas