Anamnese e Exame Físico Profª Ms. Alexander de Quadros Processos de Cuidar Enfermagem I TEXO II

Objetivos Realizar coleta de dados através da observação, entrevista e exame físico como primeira etapa da Metodologia Científica; Realizar o exame físico geral e o exame físico específico do indivíduo sadio;

Anamnese Origem da palavra: Do Gr. anámnesis, lembrança. Conceito: Entrevista com o paciente que tem como objetivo colher informações acerca do mesmo, estabelecer com ele uma relação de confiança e apoio e fornecer informações e orientações.

Anamnese Identificação: - Nome - Sexo - Idade - Raça - Estado civil - Profissão - Naturalidade e Procedência

Identificação (Ex.): M.P.H., 66 anos, branca, casada, secretária aposentada, natural e procedente de Porto Alegre.

Anamnese Importante: Relatar a fonte da história na identificação. Queixa Principal: Motivo ou problema que fez o paciente procurar o médico. Ex; dor

História da Doença Atual: - Deve ser um relato claro e em ordem cronológica dos problemas que levaram o paciente a procurar auxílio médico. - O paciente informa; o médico enfermeiro organiza. - Deve constar o modo como os problemas do paciente começaram, como se desenvolveram, os sintomas que apareceram e os tratamentos feitos.

Os sintomas que forem mais relevantes devem incluir a descrição de: # Localização # Qualidade # Intensidade # Início # Duração e Frequência # Situações em que aparecem, se agravam ou se atenuam # Sintomas associados (os sete atributos da dor)

História da Doença Atual (Ex.): Dor cervical início há dois meses; dolente e contínua; leve a moderada intensidade; sem fator desencadeante; alívio com analgésicos simples; sem alívio noturno; progressiva.

História da Doença Atual (Ex.): Dor em quadril e membros inferiores: início há 1 mês; dolente e contínua; moderada a forte intensidade; sem fator desencadeante; alívio parcial com analgésicos; sem alívio noturno; progressiva.

História da Doença Atual (Ex.): Dor abdominal: localização em hipocôndrio direito; início há 1 mês; dolente e contínua; moderada a forte intensidade; sem fator desencadeante; alívio parcial com analgésicos; progressiva.

História Médica Pregressa: Acontecimentos prévios importantes para o diagnóstico e o tratamento da moléstia atual e para o médico ter uma visão global de seu paciente. - Doenças prévias - Presença de outras doenças (HAS, DM) - Traumatismos, cirurgias e internações prévias - Alergias e imunizações - Medicações em uso

História Médica Pregressa (Ex.): HAS em tratamento Hidroclorotiazida 25 mg qid; Atenolol 100 mg qid; Em uso de AAS 100 mg qid. Apendicectomia aos 14 anos. Internação prévia por perda de consciência (sic). História hemorragia retiniana (sic). Nega alergias.

Hábitos: - Tabagismo (caracterizar) - Uso de álcool (caracterizar) - Uso de drogas ilícitas - Atividade física - Alimentação

Hábitos (Ex.): Tabagismo – 30 anos / maço Nega consumo de bebida alcoólica. Nega drogadição.

História Familiar: - Estado de saúde ou causa de morte dos avós, pais, tios, irmãos e filhos, e a idade que tinham quando morreram. - Pesquisar especialmente sobre doenças cardiovasculares (morte súbita, angina e infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral) , diabetes, hipertensão arterial, hipercolesterolemia, câncer e tuberculose.

História Familiar (Ex.): Pai falecido aos 82 anos por IAM (sic). Mãe falecida por AVE (sic). Irmão falecido aos 36 anos, hemofílico. Demais hígidos.

História Pessoal, Familiar e Social: Pesquisar problemas pessoais, financeiros, familiares e no trabalho. (OPCIONAL).

Revisão de Sistemas: Última parte da história clínica. Consiste na realização de uma série de perguntas sobre sintomas específicos ligados aos diversos aparelhos, sistemas e regiões do corpo.

Revisão dos sistemas - Sintomas gerais e constitucionais - Sint. cardíacos - Pele - TGI - Cabeça - TU - Olhos - Sint. genitais - Ouvidos - Sint. Vascul. Perif. - Nariz e seios paranasais - Sint. musculoesq - Garganta e boca - Sistema nervoso - Pescoço - Problemas hemat. - Mamas (mulher) - Problemas endócr - Sint. Respiratórios - Dist. Psiq.

Revisão de sistemas: Emagrecimento (66  55 kg em 3–4 meses); Anorexia; Dispnéia aos médios / grandes esforços; Tosse seca eventualmente produtiva; Constipação de longa data; Soluço de início recente.

Conceituação Semiótica ou Semiologia Investigação e estudo dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente e que seguem o ponto de vista da Enfermagem. Semiotécnica Estudo e metodização das ações que sucedem ao exame físico. P.ex: O exame físico detecta sujidade na cavidade oral; a ação semiotécnica – higienização da cavidade oral

Semiologia Ciência que estuda o funcionamento do sistema de signos. Por signo entende-se a interpretação de alguém diante de uma "coisa" ou "evento".

Ex.: preto é uma cor, mas passa a ser signo (luto) na comunicação. Ha signos naturais e artificiais: Os naturais não são produzidos pelo homem. São "coisas" e "eventos" que o homem passa a interpretar como signos. Ex.: nuvens negras (chuva vindoura), Já os artificiais são criados pelo homem para que funcionem no processo da comunicação. Caracterizam-se, portanto, pela intenção. Ex.: apitos de juiz, sinal de trânsito, signos lingüísticos...

Para se obter a semiótica de enfermagem, o paciente é avaliado, baseando-se nos seguintes itens: Pré requisitos (diagnóstico de ambiência, preceitos éticos...) Anamnese Exame físico Diagnóstico Planejamento Implementação Avaliação

Técnica Conhecimento Treinamento Técnico e tático (semiotécnica) Insistência Perseverança

Marketing pessoal Pessoal Traje Locomoção Local de trabalho

Regras de ouro do relacionamento RESPEITE SEU PACIENTE acima de tudo e de todos. Trate seu paciente como você gostaria de ser tratado. PONHA-SE NO LUGAR DELE.

Apresente-se a seu paciente e diga seu nome. Estude e adquira conhecimentos antes de lidar com pacientes. Apresente-se a seu paciente e diga seu nome. Pergunte o dele e NÃO ESQUEÇA.

Refira-se e dirija-se a ele, SEMPRE, PELO NOME e não pelo número de seu leito ou enfermaria. ANTES DE EXAMINAR seu paciente pergunte se ele esta disposto, se tem alguma dor ou algo que possa prejudicar ou impedir seu exame.

Olhe seu paciente no olho. Leia nas entrelinhas o que seu paciente não esta lhe dizendo. Observe-o, analise-o, descubra o que o aflige realmente. Mantenha sua mente aberta. SINTA SEU PACIENTE.

EXAMINE SEU PACIENTE como um todo e não somente o local de sua queixa EXAMINE SEU PACIENTE como um todo e não somente o local de sua queixa. Toque no seu paciente, sinta-o e se deixe sentir.

- JAMAIS examine simultaneamente um paciente que esta sendo examinado por um Enfermeiro ou outro colega seu. Espere-o terminar e após se apresentar, solicite permissão ao paciente, explique a ele o que será realizado e se autorizado, proceda seu exame. - Durante o exame físico, observe continuamente a face de seu paciente, se notar qualquer sinal de dor, interrompa imediatamente a manobra realizada, pois a mesma estará prejudicada pela dor do paciente. SINTA SEU PACIENTE.

Utilize termos que seu paciente possa entender, seja o mais simples possível. Explique quantas vezes for necessário, até que você se convença de que ele entendeu suas orientações e ou explicações.

- Seja sempre seguro. Não tenha medo de dizer a seu paciente que não sabe algo. - Diga com segurança que irá pesquisar e que depois repassará a ele a informação. - Não esqueça que ele estará aguardando

Logo, REPASSE uma resposta a ele, mesmo que seja “ainda não encontrei uma resposta para seu problema, mas continuo procurando”. ISTO É SER ÉTICO, PROFISSIONAL E PRESTAR UMA ASSISTÊNCIA HUMANIZADA!!!!

O que o paciente espera de mim? Atenção Conhecimento Compreensão Paciência Consideração Segurança Presteza Informação precisa

A Enfermagem é um sacerdócio?

"Solenemente, na presença de Deus e desta assembléia, juro: Dedicar minha vida profissional a serviço da humanidade, respeitando a dignidade e os direitos da pessoa humana, exercendo a Enfermagem com consciência e fidelidade; guardar os segredos que me forem confiados; respeitar o ser humano desde a concepção até depois da morte;

não praticar atos que coloquem em risco a integridade física ou psíquica do ser humano; atuar junto à equipe de saúde para o alcance da melhoria do nível de vida da população; manter elevados os ideais de minha profissão, obedecendo os preceitos da ética, da legalidade e da moral, honrando seu prestígio e suas tradições”

Sede bem vindos a Enfermagem!

PROCESSO DE ENFERMAGEM:SAE É UMA FORMA DE PRESTAR CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE FORMA SISTEMÁTICA, RENTÁVEL , HUMANIZADA E INDIVIDUALIZADA

Diagnóstico de Enfermagem “O Diagnóstico de Enfermagem oferece a base para intervenções de enfermagem para que sejam alcançados os resultados pelos quais o enfermeiro é responsabilizado” (Doenges 1999)

Diagnóstico de Enfermagem Depois da conclusão da história de saúde e da avaliação física, o enfermeiro(a) determina a necessidade de cuidado de enfermagem do paciente.

O termo Diagnóstico de Enfermagem surgiu na literatura Norte-Americana em 1950, quando Mac Manus propôs, dentre as responsabilidades do Enfermeiro, a identificação dos diagnósticos ou problemas de enfermagem. A partir da década de 70, estudos foram realizados com o objetivo de estabelecer uma classificação internacional dos Diagnósticos de Enfermagem. Recentemente a Associação Norte-Americana (NANDA), publicou a Taxonomia. Wanda Horta em 1960 introduziu o diagnóstico de enfermagem, como uma das etapas do processo de enfermagem. O Enfermeiro, após ter analisado os dados do histórico e do exame físico identificará os problemas de Enfermagem, as necessidades básicas afetadas, grau de dependência e fará um julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, da família e comunidade, aos problemas processos de vida vigentes ou em potenciais.

Os Diagnósticos de enfermagem, primeira taxonomia criada em enfermagem, promoveram o desenvolvimento da autonomia e da responsabilidade em Enfermagem. NANDA – North American Nursing Diagnosis Association. Os problemas identificados do paciente são definidos no Diagnóstico de Enfermagem. É atualizado a cada 2 anos;

Vale Lembrar que os Diagnósticos de Enfermagem: Não são diagnósticos médicos; Não são tratamentos médicos prescritos pelos médicos; Não são estudos diagnósticos; Não são equipamentos utilizados para implementar o tratamento médico; Não são problemas que o enfermeiro(a) vivencia ao cuidar do cliente;

Diagnóstico de enfermagem: São problemas de saúde reais ou potenciais do cliente que são receptivos a resolução por ações de enfermagem independente; Os diagnósticos de enfermagem guiarão o enfermeiro(a) no desenvolvimento do plano de cuidados.

Diagnóstico de NANDA TROCA: COMUNICAÇÃO: RELACIONAMENTO: VALORIZAÇÂO: ESCOLHA: MOVIMENTO: PERCEPÇÃO: CONHECIMENTO: SENTIMENTO

EXAME FÍSICO

Exame geral „ O exame deve ser céfalo-caudal; „ Sempre inspecionar, palpar, percutir e auscultar, com exceção do abdome; „ Verificar simetria de ambos os lados do corpo; „ Proceder a educação e orientação ao autocuidado; „ Usar abreviaturas e termos técnicos nas orientações; „ Considerar fatores que enfureciam nos sinais vitais.

Sentada „ Supina „ Em pé Dependerá de como e quando é realizado o exame. Alguns clientes podem sentar-se outros estão restritos ao leito.

Preparo Ambiente deve ser tranqüilo ; „ Assegurar a privacidade do cliente; „ Lavar as mãos antes e depois; „ Preparo psicológico; „ Ajudar o cliente a subir e descer da mesa de exame; „ Aquecer estetoscópio.

Preparo do paciente „ Explicar a finalidade do exame; „ Ao examinar cada sistema orgânico, explicar com maior detalhe; „ Deixar o cliente relaxado e manter o contato visual; „ Nunca forçar o cliente a continuar; „ Adaptar a velocidade do exame de acordo com a tolerância física e emocional do cliente; „ Acompanhar as expressões faciais do cliente; „ Ao examinar a genitália (caso o cliente permita), manter uma terceira pessoa de preferência do mesmo sexo do cliente.

Balança; „ Esteto, „ Esfigmomanômetro; „ Lupa; „ Espátula; „ Termômetro; „ Fita métrica; „ Lanterna; „ Luvas (em caso de precaução de contato). „ OBS: esses são os principais instrumentos.

Estado Geral : - Aspecto geral - Atitude (“fáscies”) - Estado nutricional - Nível de consciência, atenção, orientação, memória - Peso e altura - Cálculo do IMC - Frequência respiratória e frequência cardíaca - Pressão arterial - Temperatura :

Conceito: Compreende o exame dos diferentes sistemas e aparelhos: Cabeça e couro cabeludo, face, pescoço, tórax, mamas, sistemas respiratório, cardiovascular, gastrintestinal, geniturinário, neuromuscular, além de dados de interesse para a enfermagem.

Exames Setoriais: Ao examinar cada região do corpo deve-se realizar: - Inspeção - Percussão - Palpação - Ausculta

Inspeção A inspeção consiste no processo de observação. Um exame visual das partes do corpo; „ Deve-se perceber os sinais precoces de anormalidades; „ A prática leva o enfermeiro a perceber as variações de uma pessoa para a outra.

Palpação A palpação envolve o uso do sentido do tato: avalia-se resistência, elasticidade, aspereza, textura e mobilidade. „ As pontas dos dedos são utilizadas para avaliar, textura, forma, tamanho e consistência. „ O dorso da mão avalia a temperatura. „ A palma da mão e sensível a vibração.

Modalidades palpação Leve „ Profunda „ Bimanual

Percussão „ Para Potter (2002, p. 39): percussão é bater no corpo com as pontas dos dedos para demarcar (...) muita prática é necessária para se tornar competente na percussão. „ São cinco os sons básicos da percussão: „ Timpânico: como um tambor (víscera vazia) „ Ressonância: oco (pulmão normal) „ Hiper-ressonante: pulmão enfisematoso; „ Maciço: sólido (víscera cheia, ou fígado); „ Som claro: músculo.

Asculta É a audição dos sons produzidos pelo corpo. A maioria deles é audível com o estetoscópio. „ Dicas: „ Prestar atenção no som, assim como em suas características; „ O sino do estetoscópio deve ser utilizado para auscultar sons mais graves (sons cardíacos anormais). „ Usar o diafragma para sons cardíacos, intestinais e pulmonares normais. „ Caracterizando o som: sopro, borbulhante, ruído hidroaéreo. A duração é curta, média ou longa? „ Os sons são hiperativos ou hipoativos

Exame: cabeça e pescoço Tamanho do crânio: normocefalia, arredondada e simétrica (alteração: macrocefalia, microcefalia). Posição e movimento: desvio (torcicolo – inclinação lateral) e alteração do movimento (tiques, paralisia). Saliências (tumores, hematomas), depressões (afundamentos), cicatrizes, lesões e pontos dolorosos. Higiene do couro cabeludo e cabelos (presença de caspas, piolhos e lêndeas). Cabelos (implantação, distribuição, quantidade, cor textura, brilho e queda).

FACE Expressão fisionômica ou mímica estado de humor (tristeza, desânimo, dor, alegria). Simétrica ou normal, assimétrica (tumefações ou depressão unilateral, paralisias). Pele: alterações da cor, cicatrizes, lesões cutâneas (acne, mancha). Olhos (inspeção e palpação) Aspecto: simétricos, límpidos e brilhantes ;pupilas isocóricas, redondas e reativas à luz. Alterações: exoftalmias, enoftalmia (afundamento do globo ocular dentro da órbita, causado por desnutrição e desidratação), desvios (estrabismo), movimentos involuntários (nistagmo), ptose (queda) palpebral; midríase (dilatação da pupila), miose ( diminuição da pupila), anisiocoria (pupilas desiguais).

FACE Ouvidos (inspeção). Posição, tamanho e simetria das orelhas. Acuidade auditiva; perda parcial ou total (uni ou bilateral), uso de aparelho auditivo. Observar sintomas gerais: dor, prurido, zumbido, secreções, edema, hiperemia, sangramento, lesões. Nariz e cavidades paranasais (inspeção e palpação). Simetria, coloração da mucosa, deformidades, desvio de septo. Observar sintomas gerais; dor, espirros, obstrução nasal (uni ou bilateral), secreção epistaxe, edema, inflamação lesões pólipos, alteração no olfato

FACE * Boca e garganta (inspeção e palpação). * Lábios: cor, textura, hidratação e contorno; * Mucosa oral: cor, umidade, integridade. * Gengivas e língua: cor, textura, tamanho e posição. * Dentes: coloração, número e estado dos dentes, alinhamento da arcada dentária, uso de prótese. * Garganta: tamanho das amígdalas, presença de exsudato ou secreções e nódulos.

Gerais.... Observar sintomas gerais: mucosas descoradas, hipercoradas, cianóticas ou ictéricas; dor e desconforto oral (odontalgia, trismo, dor de garganta), lesões (úlceras, escoriações, cistos, placa branca), estomatite, edema, hiperemia, sangramento gengival, gengivite, descamação, diminuição ou falta de salivação, língua saburrosa, halitose e cáries.

Pescoço/cervical Pescoço (inspeção, palpação e ausculta). Posição: mediana, rigidez (torcicolo), ou flacidez muscular. Mobilidade: ativa e passiva (flexão, extensão, rotação e lateralidade); alterações: rigidez, flacidez. Ingurgitamento das jugulares: turgescia e batimentos arteriais e venosos. Pele: coloração, sinais flogísticos (edema, calor, rubor e dor). Glândulas salivares e gânglios linfáticos (occipitais, auriculares posteriores, submaxilares, cervicais superficiais e profundos) – localização, tamanho/volume, consistência, mobilidade, sensibilidade. Traqueia: posição, forma e desvio da linha média. Tireoide: volume (normal ou aumentado).

Exame tórax Inspeção estática: estudo do arcabouço torácico (pontos, linhas e regiões anatômicas, forma do tórax). Inspeção dinâmica: estudo dos movimentos torácicos Forma do tórax: atípica ou normal, típico ou patológico (enfizematoso ), em quilha (ou peito de pombo). Deformações da caixa torácica: abaulamentos e retrações. Alterações da pele: coloração, manchas, cicatrizes e lesões.

Exame mamas Época: 1ª semana após a menstruação, e na menopausa no início de cada mês. Posições: ortostática (paciente em pé) 1. braços laterais ao corpo, 2. braços acima da cabeça, decúbito dorsal (paciente deitada) braços sobre a cabeça. Inspeção: estática e dinâmica; observar volume (simetria/assimetria), diminuição, aumento, formato, pele (cicatrizes, sinais de inflamação), mamilos e auréolas (desvios, retração, inversão, ulceração) secreção mamaria (espontânea ou induzida). Palpação: sentido horário no quadrante superior – mamas – região supra clavicular e axilar, observar a presença de massas, nódulos (local, tamanho, consistência, mobilidade e sensibilidade).

Sistema cardiovascular Inspeção: varizes e edema dos membros inferiores. Palpação: presença de pulsos periféricos (frequência, ritmo), perfusão periférica. Ausculta: a) ritmo normal b) anormal: irregular (ritmo de galope, extrassístole).

Sistema cardiovascular Dor torácica * Fadiga Rouquidão * Náuseas Febre e calafrios * Perda de peso Claudicação (dor nas pernas) * Dispnéia Tosse Hemoptise *Síncope Edemas Palpitação

Semiotécnica da avaliação do ictus cordis Semiotécnica da avaliação do ictus cordis. A) palpação em decúbito dorsal; B) palpação em decúbito lateral esquerdo; C) localização do ictus cordis, contando-se os espaços intercostais a partir do segundo espaço (ângulo de Louis).

Estado nutricional e hidratação Observar mudança recente de peso (obeso, emagrecido, caquético), ingestão atual (apetite, restrições, dietas), problemas alimentares (dificuldade para engolir, mastigar), alteração da umidade e turgor da pele, alteração da umidade das mucosas, especialmente nas situações em que as perdas extras (vômitos, diarreia, etc.) se sobrepõem à oferta de líquidos.

Verificação do estado emocional: Afetivo, ansioso, agressivo, angustiado, deprimido, alegre, choroso, triste, apático.

Abdome ou abdômen Certifique-se que o paciente está com a bexiga vazia; O paciente deve estar deitado confortavelmente, com os braços ao longo do corpo. Na maioria das vezes, uma inclinação dos joelhos ajudará a relaxar os músculos abdominais e facilitará a palpação. Exponha completamente o abdome. Verifique se suas mãos, assim como o diafragma do estetoscópio, estão mornos.

Abdome Inspeção Quanto à forma, observe o contorno gera do abdome (plano, protuberante; volume, distensão, retração, ascite, gravidez, abaulamento localizado, (visceromegalias, tumores, hérnias), pele (cicatrizes, manchas, estrias, distribuição de pelos). Observar sintomas gerais; dor (tipo, intensidade, duração, localização, irradiação), eliminações fecais (normal, endurecida, diarreica, melena, presença de muco, sangue, parasitas, flatulências), apetite (percentual de alimentação), anorexia, hiporexia, polifagia, náuseas, vômitos, hematêmese, ulcerações, fissuras ou varizes anais e proeminências localizadas. Observe a cicatriz umbilical quanto ao contorno ou hérnia, e a pele para erupções, estrias, cicatrizes e integridade.

Abdome Ausculta É feita antes da percussão e da palpação, pois essas últimas podem alterar as características dos ruídos intestinais. Observe a frequência e o caráter dos ruídos intestinais (altura, duração). (RHA + ou -)

ABDOME Percussão A percussão fornece uma orientação geral quanto ao abdome, presença de massas, líquidos e gases. Proceda metodicamente de quadrante em quadrante, observe o timpanismo e a maciez, investigue a presença de ascite (sinal de piparote).

Sistema neuromuscular Sistema musculoesquelético: Extremidades e articulações (inspeção, palpação e movimentação): Com o paciente em pé, sentado e deitado. Inspeção da marcha e da postura; atentar para escoliose, cifose e lordose. Palpação das estruturas osteo-articulares e musculares: forma, volume, posição, presença de sinais de inflamação, rigidez e alterações das massas musculares. Movimentação das articulações: avaliar amplitude de movimentos, e detectar os anormais ou limitados (total, parcial, mínimo, moderado ou intenso). Observar: queixas de dor, fraqueza muscular, dificuldade para andar, tendência a quedas. Avaliar a capacidade do paciente para realizar atividades diárias, como: alimentar-se, banhar-se, vestir-se, locomover-se, usar o banheiro, etc.

Sistema neurológico Função cerebral: consciência, nível de orientação (pessoa, tempo, espaço e situação, memória, raciocínio, comportamento, estado de ânimo e afeto). Nível de consciência: alerta, orientado (quanto ao tempo, espaço e pessoa), desorientado (quando há falhas nas respostas), calmo, agitado, obnubilado (desorientado no tempo e no espaço, mas normal em relação a perguntas e respostas de ordem banais e estímulos), torporoso (o doente não é capaz de responder as perguntas de ordem banais), comatoso (respostas nulas a todas as solicitações). Função motora: tônus muscular (hipotonia e hipertonia), força muscular nos membros superiores (mão, reflexão do antebraço, elevação do braço e extensão do antebraço). Força muscular dos membros inferiores (flexão da coxa, da perna e do pé; extensão da coxa, da perna e do pé).

Função do cerebelo: marcha, postura, coordenação estática e dinâmica. Postura e mobilidade: deambulação,paralisia, opstótomo, ausência de membros e calosidades. Músculos: Atrofia – nutrição e desenvolvimento perfeito e regular de todas as partes do organismo. Atrofia – defeito de nutrição no tecido muscular, causa diminuição no volume do músculo. Coluna: Escoliose – desvio lateral. Lordose – desvio de convexidade anterior. Cifose – desvio de convexidade posterior. Dor e desconforto – observar a expressão do paciente, durante o exame físico e anotar queixas. Função do cerebelo: marcha, postura, coordenação estática e dinâmica. Funções sensitivas: sensibilidade dolorosa, tátil, térmica, vibratória.

ATÉ A PROXIMA AULA FIM alexanderquadros2005@yahoo.com.br