AVALIAR E REGISTAR A DOR NO DOENTE NÃO VERBAL: Avaliação da dor em adultos e idosos não comunicantes Batalha L, PhD, RN Porto, Outubro de 2013

Objetivo Apresentar escalas de avaliação da intensidade da dor (PAINAD e NVPS-R) com validação semântica e cultural para Português (pt) e que poderão ser utilizadas em adultos e idosos não comunicantes verbais (entre outros com demência).

Sumário Nota introdutória Descrição das propriedades psicométricas das versões Portuguesas das escalas: PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia); NVPS-R (Adult Nonverbal Pain Scale- revised); Resumo das principais características das escalas Conclusão

Nota introdutória Com o avançar da idade aumentam os distúrbios comportamentais, as doenças crónicas, os traumatismos e instala-se uma perda progressiva do raciocínio abstrato e da comunicação verbal 1. As limitações no autorrelato das experiências de dor passam a ser mais frequentes, comprometendo o diagnóstico e a qualidade do controlo da dor. A boa gestão dos cuidados exige um correto e preciso diagnóstico, tarefa particularmente difícil nos não comunicantes verbais 1. 1. JORDAN, A. [et al.] (2011) - The utility of PAINAD in assessing pain in a UK population with severe dementia. International Journal of Geriatric Psychiatry. Vol. 26, nº 2, p. 118-126.

Nota introdutória A dificuldade na avaliação da intensidade da dor na pessoa não comunicante verbal tem múltiplas causas: Inúmeros fatores que interferem na expressão da dor e sua interpretação; Ausência de indicadores específicos de dor; Dificuldade em distinguir na clínica os vários tipos de dor (aguda e persistente); Múltiplas situações clínicas (não entubado, entubado, entubado e ventilado, pós-operatório, demências, coma,…); Existência de poucas escalas de heteroavaliação e insuficientemente estudadas.

PAINAD/PT (Pain Assessment in Advanced Dementia) A escala PAINAD1 foi concebida a partir da adaptação da escala Discomfort Scale-Dementia of the Alzheimer's Type (DS- DAT) e da escala Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC); Validada em pessoas idosas sob cuidados agudos e de longa duração2; A validação da versão Portuguesa foi realizada em 99 doentes, internados em dois hospitais, nos serviços de medicina e neurocirurgia 3; Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) scale. Journal of the American Medical Directors Association 2003;4(1):9-15. Bjoro, K, Bergen K, Herr K. Tools for Pain Assessment in Older Adults with End-Stage Dementia. AAHPM bulletin 2008;9(3):2-4. Batalha L, Duarte CIA, Rosário RAF, Costa MFSP, Pereira VJR, Morgado TMM (2012). Adaptação cultural e propriedades psicométricas da versão portuguesa da escala Pain Assessment in Advanced Dementia. Referência 2012;8:7-16.

Respiração independente da vocalização PAINAD/PT Categoria Item Pontuação Respiração independente da vocalização Normal Respiração ocasionalmente difícil. Curto período de hiperventilação. 1 Respiração difícil e ruidosa. Período longo de hiperventilação. Respiração Cheyne-Stok 2 Vocalização negativa Nenhuma. Queixume ou gemido ocasional. Tom de voz baixo com discurso negativo ou de desaprovação. Chamamento perturbado repetitivo. Queixume ou gemido alto. Choro. Expressão facial Sorridente ou inexpressiva. Triste. Amedrontada. Sobrancelhas franzidas. Esgar facial. Linguagem corporal Relaxada. Tensa. Andar para cá e para lá de forma angustiada. Irrequieta. Rígida. Punhos cerrados. Joelhos fletidos. Resistência à aproximação ou ao cuidado. Agressiva. Consolabilidade Sem necessidade de consolo. Distraído ou tranquilizado pela voz ou toque. Impossível de consolar, distrair ou tranquilizar. Batalha L, Duarte CIA, Rosário RAF, Costa MFSP, Pereira VJR, Morgado TMM (2012). Adaptação cultural e propriedades psicométricas da versão portuguesa da escala Pain Assessment in Advanced Dementia. Referência 2012;8:7-16.

PAINAD/PT Análise de componentes principais PAINAD – PT (n = 99) Factor 1 Respiração 0,60 Vocalização 0,73 Expressão facial 0,80 Linguagem corporal 0,88 Consolabilidade 0,86 Valor próprio 3,05 Variância explicada 61,09 Batalha L, Duarte CIA, Rosário RAF, Costa MFSP, Pereira VJR, Morgado TMM (2012). Adaptação cultural e propriedades psicométricas da versão portuguesa da escala Pain Assessment in Advanced Dementia. Referência 2012;8:7-16.

Correlação item-total PAINAD/PT Consistência interna PAINAD - PT α α se item eliminado Correlação item-total Total 0,84   Respiração 0,85 0,45 Vocalização 0,82 0,58 Expressão facial 0,80 0,66 Linguagem corporal 0,77 0,76 Consolabilidade 0,62 0,60 Batalha L, Duarte CIA, Rosário RAF, Costa MFSP, Pereira VJR, Morgado TMM (2012). Adaptação cultural e propriedades psicométricas da versão portuguesa da escala Pain Assessment in Advanced Dementia. Referência 2012;8:7-16.

[Kappa médio (min-máx)] PAINAD/PT Reprodutibilidade   [Kappa médio (min-máx)] ICC (IC 95%) PAINAD-PT 0,89 (0,85-0,92) Respiração 0,74 (0,72-0,78) Vocalização 0,62 (0,49-0,70) Expressão facial 0,61 (0,55-0,68) Linguagem corporal 0,62 (0,56-0,65) Consolabilidade 0,70 (0,66-0,76) Batalha L, Duarte CIA, Rosário RAF, Costa MFSP, Pereira VJR, Morgado TMM (2012). Adaptação cultural e propriedades psicométricas da versão portuguesa da escala Pain Assessment in Advanced Dementia. Referência 2012;8:7-16.

Faz sentido usar a PAINAD em adultos? Outras escalas A demência caracteriza-se pela perda da função cerebral que ocorre com determinadas doenças (AVC, tumores, infeções, alterações metabólicas,…) afetando a memória, o raciocínio, a linguagem, o juízo e o comportamento; Aparecimento raro antes dos 60 anos, mas pode ocorrer; Faz sentido usar a PAINAD em adultos? Sim, mas faltam estudos; Existem escalas para adultos? Sim, NVPS-R e BPS-IP/NIP;

NVPS-R/PT (Adult Nonverbal Pain Scale ) Concebida a partir da escala FLACC (eliminados a consolabilidade e choro) em doentes internados numa UCI 1, 2; Validação Portuguesa feita numa UCI em 60 doentes entubados e ventilados entre os 21 e os 82 anos; Está em curso um estudo em doentes entubados e não ventilados num serviço de neurocirurgia e UCI; Odhner M, Wegman D, Freeland N, Steinmetz A, Ingersoll G: Assessing pain control in nonverbal critically ill adults. Dimensions Crit Care Nurs 22:260-267, 2003. Wegman DA. Tool for pain assessment. Crit Care Nurse. 2005;25: 14-15

NVPS-R Categorias 1 2 Face Atividade (Movimento) 1 2 Face Nenhuma expressão particular ou sorriso Presença ocasional de esgar facial, lacrimejar, sobrancelhas franzidas, testa franzida Presença frequente de esgar facial, lacrimejar, sobrancelhas franzidas, testa franzida Atividade (Movimento) Deitado calmamente, posição normal Procura atenção através de movimentos ou movimentos lentos e cuidadosos Agitado, atividade excessiva e/ou reflexos de retirada Comportamento protetor Deitado calmamente, não posiciona as mãos sobre nenhuma zona do corpo Imobilização de áreas do corpo, tenso Rígido, tenso Fisiológico I (Pressão Arterial Sistólica e Frequência Cardíaca)   Valor de referência da PAS ( ), FC ( ) Sinais vitais estáveis (sem alterações nas últimas 4 horas) Alterações nas últimas 4 horas num destes aspetos: *PAS>20 mm Hg *FC >20/minuto *PAS>30 mm Hg *FC >25/minuto Fisiológico II (Frequência Respiratória ou SpO2) FR ( ), SpO2 ( ) Valores iniciais de FR/SpO2. Adaptação ao ventilador FR>10 acima do valor inicial, ou 5% SpO2. Assincronia moderada com o ventilador FR>20 acima do valor inicial, ou 10% SpO2. Assincronia grave com o ventilador © Strong Memorial Hospital, University of Rochester Medical Center, 2004. Wegman DA. Tool for pain assessment. Crit Care Nurse. 2005;25: 14-15

NVPS-R Análise de componentes principais NVPS-R/PT Factor 1 Face 0,89 Actividade (Movimento) 0,95 Comportamento protector  Fisiológico I 0,50 Fisiológico II 0,21 Valor próprio 2,87 Variância explicada 57,42

Correlação item-total NVPS-R/PT Consistência interna NVPS-R/PT α α se item eliminado Correlação item-total Total 0,78   Face 0,48 0,75 Actividade (Movimento) 0,79 Comportamento protector  0,53 0,81 Fisiológico I 0,76 0,14 Fisiológico II 0,70 0,35

NVPS-R/PT Reprodutibilidade 0,92 (0,87-0,95) 97 0,86 95 0,55 0,70 93   Acordos (%) Kappa ICC (IC 95%) NVPS-R/PT 0,92 (0,87-0,95) Face 97 0,86 Actividade (Movimento) 95 0,55 Comportamento protector  0,70 Fisiológico I 93 0,74 Fisiológico II 0,57

Resumo das características das escalas PAINAD/PT NVPS-R/PT População > 65 anos > 18 anos Tipo de dor Aguda e persistente Contexto de aplicação Medicina, cirurgia e cuidados de longa duração UCI Vantagens Fácil de aplicar - Difícil de aplicar; - Versão PT para doentes ventilados com melhores propriedades psicométricas que a BPS-IP. Desvantagens - Não utilizar como primeira opção em < 65 anos, doentes com alterações da função respiratória, patologia neurológica (para ou tetraplégico); - Exclui doentes entubados. - Questionável o uso de indicadores fisiológicos; - Requer treino na aplicação.

Conclusão A demência é uma entidade clínica não exclusiva da população idosa e cujas causas estão associadas a vários tipos de dor; Sem outros estudos, a seleção das escalas de avaliação da intensidade da dor dependem da idade e condição clínica; Entre nós existem estudos iniciais sobre outras escalas (DOLOPLUS, PACSLAC, Abbey Pain Scale, BPS-IP/NIP); PAINAD e BPS-IP/NIP são as mais simples de aplicar na prática clínica e com boas propriedades psicométricas.