Prevenção das Infecções em Sítio Cirúrgico Priscilla Alexandrino de Oliveira Médica Infectologista

Introdução Classificação das Cirurgias Fisiopatogenia da Infecção do Sítio Cirúrgico Determinantes das ISC Flora Causadora da Infecção Cuidados pré, trans e pós operatórios Estratégias Healthcare Institute Conclusões

Introdução 27 milhões de procedimentos cirúrgicos/ano (EUA) Infecções no sítio cirúrgico (ISC) são a maior causa de morbidade nos procedimentos cirúrgicos Envelhecimento da população: Aumento dos procedimentos cirúrgicos População de maior risco de ISC

Classificação das Cirurgias Tipo Definição Risco de Infecção Limpa Sem sinais de inflamação, sem manipulação do TGI, TGU, TResp. 1,5-2% Limpa-contaminada ou Potencialmene TGI, TResp., TGU, orofaringe em condições controladas 2-7% Contaminada Inflamação aguda, urina ou bile infectadas, secreção de TGI, quebras de técnica 7-15% Infectada Infecção estabelecida 10-40% Wong. in Mayhall 2004

Fisiopatogenia da Infecção de Sítio Cirúrgico Patogênese da ISC: todas as feridas cirúrgicas são potencialmente contaminadas Na maioria dos pacientes, a defesa inata do hospedeiro é suficiente para impedir o processo infeccioso (mobilização de neutrófilos e/ou monócitos no sítio cirúrgico) Se a defesa for insuficiente: criação de coleção de tecido necrótico, neutrófilos, bactéria e fluido proteináceo, constituindo pus

O inóculo de microrganismos na ferida pode ser suficiente para tornar incapaz os mecanismos de defesa locais do hospedeiro (paciente).

Determinantes da ISC Inoculação da bactéria: Geralmente ISC originada de contaminação intra-operatória Intestino delgado distal: 103 – 104 bactérias/ml de conteúdo Cólon direito: 105 – 106 bactérias/ml Reto-sigmóide: 1010 – 1012 bactérias/g de fezes Estômago: pacientes idosos com hipo ou acloridria Trato biliar: pacientes > 70 a ou icterícia obstrutiva, litíase na ducto comum, ou colecistite aguda Trato genital feminino: 106 - 107 bactérias/ml

Determinantes da ISC Virulência da bactéria contaminante: não pode ser controlada por estratégias preventivas Maior virulência, maior probabilidade de infecção Clostridium perfringens ou Streptococcus grupo A: pequenas inoculações causam infecção necrotizante severa na ferida E. coli: endotoxina na membrana externa Bacterioides fragilis e outros: sinergismo quando combinados com outros aeróbios (cólon e TGF)

Determinantes da ISC Micro-ambiente da lesão: presença de fatores adjuvantes na lesão Hemoglobina: liberação de ferro durante a sua degradação estimula a proliferação bacteriana Tecido necrótico: pode impedir a chegada das defesas fagocíticas do hospedeiro Corpos estranhos: fio de seda trançada e outros materias trançados de sutura podem abrigar micróbios Espaços mortos: ambientes que propiciam infecções

Determinantes da ISC Integridade das defesas do hospedeiro: alterações inatas ou adquiridas Inatas: pacientes podem ter variabilidade na função neutrofílica e produção dos macrófagos, porém sem importância ainda definida Adquirida: Choque e hipoxemia, Infecções em outros sítios Doenças crônicas, hipoalbuminemia e desnutrição Hipotermia e hiperglicemia Uso de corticóides

Flora Causadora de Infecção Endógena! e exógena Diferente nos diversos sítios envolvidos Procedimento Microrganismos Cutâneo S. aureus, S. epidermidis Torácico/Cardíaco Abdominal Gastroduodenal Colorretal Biliar CG+, BGN BGN, anaeróbio BGN Ginecológico/ obstétrico BGN, Streptococcus grupo B, anaeróbio Ortopédico Wong. in Mayhall 2004 Woods RK et al. Am Family Physician 1998

Cuidados pré - operatórios -- Tratar infecções em sítios remotos no pré-operatório. Evitar transfusões de sangue (Hb = 10 mg/dl) Manter controle glicêmico Paciente orientado para parar de fumar Curto período de internação Banho com sabonete antisséptico Não realizar tricotomia nesta etapa Cirurgias de cólon: preparo mecânico e profilaxia antibiótica

Cuidados trans - operatórios - Remoção de pêlos com tonsura (não usar lâminas) Preparo da equipe cirúrgica: Antissepsia das mãos mediante esfregação com PVPI degermante ou Clorexidina e escovação Sala fechada sem circulação de pessoal Uso de toucas e máscaras até o final do procedimento Restringir número de pessoas na sala Menor tempo cirúrgico possível Adequada oxigenação, estado hemodinâmico e temperatura corporal

Cuidados trans – operatórios Uso correto de antibióticos profiláticos Indicação precisa conforme classificação da cirurgia (limpa, potencialmente contaminada, contaminada e infectada) Aplicação no tempo correto: período de indução anestésica (meia hora antes da incisão) Repetir apenas se procedimento exceder 3 horas

Cuidados pós – operatórios Manter curativo fechado por 24 – 48 horas (após, desnecessário) Troca de curativos após lavagem das mãos e técnica estéril, com SF Manter o paciente internado o menor tempo possível, com estimulação da mobilização

A Profilaxia... Droga única Endovenoso (exceção – colorretal) Eficaz contra os agentes que causam infecção no sítio em questão Bactericida Atingir níveis tissulares adequados Causar mínimos efeitos adversos Ser relativamente custo-efetivo (meia-vida) Mínimo “impacto ecológico” na flora local (do paciente) e na do hospital

O fim... ... intra-operatório APENAS Repetição de doses durante a cirurgia Tempo cirúrgico Sangramento importante No máximo, manter até 24 horas do pós-operatório Exceções...

Tempo prolongado... NÃO tem impacto na prevenção de infecção cirúrgica Está relacionado ao aumento de microrganismos resistentes!! Bratzler DW et al. CID 2004 Bratzler DW, Hunt DR. CID 2006

Institute for Healthcare Improvement 40-60% das Infecções Cirúrgicas podem ser evitadas! Uso inadequado do antibiótico profilático ocorre em até 50% das cirurgias!!! Estratégias propostas pelo instituto

O papel do anestesista! ESCOLHA DO ATB INÍCIO DO ATB

Papel dos Indicadores Epidemiologistas, controladores de infecção, especialistas em prevenção de infecção cirúrgica Proporção de pacientes que receberam ATB 1 hora antes da incisão Proporção de pacientes que receberam ATB de acordo com o preconizado Proporção de pacientes com ATB suspenso em 24 horas da cirurgia

Padronização das condutas Participação multiprofissional o infectologista - SCIH o cirurgião o anestesista o farmacêutico toda a equipe cirúrgica Realização de protocolos em cada instituição

Conclusões Estratégia Correta Realização dos Indicadores Droga certa Início adequado Término adequado Realização dos Indicadores Inclusão multiprofissional Cumprimento dos protocolos da instituição