Seminário “Da Institucionalização à Utilização do Monitoramento e Avaliação em Saúde” 1 Avaliação da Implementação da Assistência ao Pré-Natal no Município de Cuiabá: um estudo de caso Orientadora: Marly Marques da Cruz DENSP/ENSP/FIOCRUZ Coorientadora: Marina Atanaka dos Santos ISC/UFMT abril 2011

Introdução  Uma assistência pré-natal de qualidade é fundamental para redução da mortalidade materna e perinatal; (Koffman, 2005)  Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento objetiva reduzir a morbi-mortalidade materna e infantil, por meio de procedimentos que previnam agravos na gestação; (Pirotta et al, 2008) 2

Consultas de Pré-Natal A partir de 2000, com a instituição do PHPN ocorreu um aumento na proporção de nascidos vivos de mães com 7 ou mais consultas de pré- natal no Brasil; 3

Figura 1: Proporção de Nascidos Vivos de Mães com 7 ou mais Consultas de Pré-Natal em Cuiabá, Regional e Mato Grosso. 4

Mortalidade Materna  Organização Mundial de Saúde: até 20/ NV;  Canadá e Estados Unidos – RM valores inferiores a 9/ NV (2003)  Brasil - RM 77,2/ NV, principalmente regiões Nordeste e Centro Oeste (2006);  Mato Grosso – RM 75,73/ NV (2008);  Cuiabá – RM 84,30/ NV (2008); 5

Pergunta Avaliativa Qual o grau de implementação da assistência pré- natal em duas Unidades de Saúde da Família do município de Cuiabá, considerando a conformidade ao Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento? 6

Objetivo Geral Avaliar a implementação da assistência pré-natal oferecida às gestantes, assistidas em duas Unidades de Saúde da Família, do município de Cuiabá/MT, segundo as normas do PHPN. 7

Objetivos Específicos  Verificar se as estratégias utilizadas na assistência pré-natal, estão em conformidade com as normas preconizadas pelo PHPN/MS;  Descrever, analisar e estimar o grau de implementação da assistência pré-natal oferecida às gestantes, segundo as subdimensões disponibilidade, qualidade técnico-científica, oportunidade e adequação; 8

Objetivos Específicos  Identificar os fatores dos contextos externo e político-organizacional que facilitam ou dificultam o nível de implementação. 9

Usos Prováveis da Avaliação Contribuir para aumentar a qualidade da assistência pré-natal, promovendo mudanças de ordem estrutural e organizacional, objetivando a redução da mortalidade materna e neonatal precoce. 10

 Gestor estadual e municipal  Direção da regional de Saúde  Coordenação estadual da saúde da mulher  Direção da atenção básica de Cuiabá  Núcleo de monitoramento e avaliação da SES  Responsáveis pelas unidades da saúde da família  Profissionais das USF Interessados Potenciais na Avaliação 11

 Tipo de avaliação = análise de implementação  Abordagem =avaliação normativa  Estratégia metodológica = estudo de caso multiplo  Método = qualitativo e quantitativo  Período do estudo = 2000 a 2009 Desenho Metodológico 12

Desenho Metodológico Coleta de Dados entre 22/12/2009 a 26/01/2010 DADOS PRIMÁRIOS 03 Observações Direta com Gestante 01 Questionário com Direção da Atenção Básica 02 Questionários com os Responsáveis pelas Unidades de Saúde 05 Questionários com os Profissionais 02 Roteiros de Verificação da Farmácia 02 Roteiros de Verificação do laboratório DADOS SECUNDÁRIOS 69 Roteiros de Análise de Prontuários 13

 02 unidades de saúde da família, selecionadas pela técnica de consenso com representantes da área da saúde da mulher da SMS/Cuiabá;  Critério de inclusão: tempo de implantação, caso I com mais tempo de implantação (9 a 10 anos) e caso II com menos tempo de implantação (1 a 2 anos);  Critério de exclusão: unidades que não eram cadastradas e/ou credenciadas como Saúde da Família. Critério de Seleção de Caso 14

15 Parâmetros para o Pactuação dos Indicadores  A matriz de relevância foi construída com base no PHPN, possibilitando priorizar os fatores que interferem na qualidade da assistência pré-natal;  Pactuação ocorreu com a área da saúde da criança e da mulher da SES;  Os indicadores foram definidos como: muito relevante (RRR), relevante (RR) e pouco relevante (R).

16 MODELO LÓGICO DO PROGRAMA

17 INSUMOSATIVIDADESPRODUTOSRESULTADOSIMPACTOS

Dimensão: Conformidade Subdimensões da Avaliação Qualidade Técnico-Científica Adequação Disponibilidade Oportunidade Conformidade das atividades do pré-natal ao preconizado pelo PHPN Relação entre a forma como os serviços se organizam para receber a gestante Existência e a dispensação de medicamento, a oferta de exames fundamentais e a vacinação antitetânica Exames e medicamentos necessários disponíveis no momento que a gestante necessitar 18

Parâmetros para o Grau de Implementação PercentualGrau de implementação 80,0% ou maisImplementado 40,0 ~ 79,9% Parcialmente implementado Menor ou igual a 39,9 % Implementação crítica ou não implementada Fonte: Adaptado de Cosendey et al,

RESULTADOS 20

Matriz de Análise e Julgamento (Insumo) DIMEN- SÃO SUB- DIMEN- SAO CRITÉRIOS/ INDICADORES PONTUA- ÇÃO MÁXIMA (PM) PONTUAÇÃO OBSERVADA (PO) GRAU DE IMPLEMENTAÇÃO CASO ICASO II CASO ICASO II CONFORMIDADE DISPONIBILIDADE Proporção de profissionais capacitados para o atendimento no pré-natal parcialmente implementado 50 parcialmente implementado Nº de medicamentos do protocolo de tratamento para gestantes no pré-natal disponíveis na unidade parcialmente implementado 100 implementado Existência de protocolos na Unidade de Saúde para atendimento do pré-natal implementação critica 25 implementação critica Recursos visuais disponíveis para atividades educativas implementação critica 25 implementação critica Índice de Implementação parcialmente implementado 55 parcialmente implementado QUALIDADE TÉCNICA- CIENTÍFICA Proporção de profissionais que adotam o protocolo do pré-natal às gestantes implementado 75 parcialmente implementado Índice de Implementação implementado 75 parcialmente implementado ADEQUAÇÃO Proporção de salas disponíveis para atendimento pré-natal com temperatura ambiente agradável implementado 100 implementado Índice de Implementação implementado GRAU DE IMPLEMENTAÇÃO ,9 Parcialmente implementado 64,3 parcialmente implementado 21

Caso I Componente Estrutural Insumos Subdimensão: Qualidade técnico-científica e adequação Pontos Favoráveis  Profissionais que adotam o protocolo 100%  Salas adequadas para atendimento 100% Subdimensão: Disponibilidade Pontos Críticos  Existência de protocolos para atendimento 25%  Existência de recursos visuais para atividades educativas 25% 22

Componente Estrutural Atividades Subdimensão: Qualidade técnico-científica e adequação Pontos Favoráveis  Gestantes de risco identificadas 100%  Adoção de estratégia pedagógica 100% Subdimensão: Oportunidade Pontos Críticos  Gestantes com registro 2ª dose VDRL 25%  Registro do VDRL em parceiro 25%  Gestante com registro do preventivo 25% Caso I 23

Figura 3: Grau de Implementação da Assistência Pré-Natal, segundo Componentes Estruturais e Dimensão da Conformidade Caso I InsumosAtividades Grau de implementação Disponibilidade Qualidade técnica-científica Adequação Oportunidade 100%80%60%40%20%100%80%60%40%20% 100% 87,5% 100% 67,9%69,7% 55% 58,5% Implementação crítica Parcialmente implementado Implementado 24

Caso II Componente Estrutural Insumos Subdimensão: Disponibilidade e Adequação Pontos Favoráveis  Medicamentos disponíveis 100%  Salas adequadas para o atendimento 100% Subdimensão: Disponibilidade Pontos Críticos  Existência de protocolos para atendimento 25%  Existência de recursos visuais para atividades educativas 25% 25

Caso II Componente Estrutural Atividades Subdimensão: Oportunidade e Adequação Pontos Favoráveis  Captação precoce das gestantes 100%  Adoção de estratégia pedagógica 100% Subdimensão: Oportunidade Pontos Críticos  Gestantes com registro de medicamento 25%  Gestantes com registro 1º e 2º VDRL 25%  Registro do VDRL em parceiro 25%  Gestante com registro de exame HIV 25%  Gestante com registro do preventivo 25% 26

Figura 4: Grau de Implementação da Assistência Pré-Natal, segundo Componentes Estruturais e Dimensão da Conformidade Caso II InsumosAtividades Grau de implementação Disponibilidade Qualidade técnica-científica Adequação Oportunidade 100%80%60%40%20%100%80%60%40%20% 100,0% 87,5% 100,0% 75,0% 64,3% 70% 55,0% 59,0% Implementação crítica Parcialmente implementado Implementado 27

Fatores que podem influenciar no Grau de Implementação para o Programa Assistência Pré-natal Contexto Externo  escolaridade da mãe: em 80% dos prontuários do caso I e 94,87% do caso II sem informação;  gravidez na adolescência: 39,99% dos prontuários do caso I e 33,33% do caso II apresentaram adolescentes gestantes;  dados relativos a renda e trabalho: em 100% dos prontuários das duas unidades não havia dados sobre renda e trabalho. 28

Fatores que podem Influenciar no Grau de Implementação para o Programa Assistência Pré-natal Contexto Político-Organizacional  do gasto total com saúde que o município realizou, 40,59% foi com a Atenção Básica (SIOPS, 2009);  ausência de protocolo do pré-natal e recursos visuais nas unidades de saúde. 29

 As estratégias utilizadas na assistência pré-natal nas duas unidades analisadas não estão de acordo com as normas preconizadas pelo PHPN/MS;  Com relação a conformidade da assistência pré-natal observou-se que tanto o componente estrutural insumo como atividades apresentou-se parcialmente implementado;  Grau de implementação da assistência pré-natal, caso I e caso II, foram respectivamente de 68,8% e 67,15%, ou seja, parcialmente implementados; Conclusão 30

Conclusão Influência dos contexto político-organizacional e externo sobre a assistência pré-natal:  Ausência de protocolos clínicos e recursos visuais;  Baixo registro em prontuário dos resultados de exames, procedimentos realizados, etc, pelos profissionais das Unidades de Saúde analisadas;  Alto percentual de gravidez na adolescência e baixo registro da escolaridade também influenciam negativamente sobre a qualidade da assistência pré- natal. 31

Recomendações Caso I e Caso II Componente Estrutural SubdimensãoRecomendações InsumosDisponibilidade  capacitação aos profissionais de saúde no atendimento ao pré-natal e para o trabalho em equipe;  Reestruturação do posto de coleta de exames;  disponibilizar na unidade o protocolo para o atendimento às gestantes e estimular os profissionais de saúde sua adoção nas práticas de atendimento;  promover a divulgação dos objetivos da assistência pré-natal nas USF; 32

Recomendações Caso I e Caso II Componente Estrutural SubdimensãoRecomendações InsumosDisponibilidade  disponibilizar recursos visuais, como cartazes, folders sobre o pré-natal, planejamento familiar, gravidez na adolescência, DSTs, etc;  implantar um processo de avaliação da qualidade da assistência pré-natal;  garantir atendimento a todas as gestantes que procuram atendimento no momento oportuno, não através de marcação de consultas; 33

Recomendações Caso I e Caso II Componente Estrutural SubdimensãoRecomendações AtividadeOportunidade  estimular a captação precoce das gestantes;  orientar quanto ao registro nos prontuários dos procedimentos realizados e sobre a situação da gestante (informações sobre escolaridade, renda e trabalho e situação conjugal) ;  garantia de realização de exames complementares;  promover a referência e contra-referência da gestante à maternidade de sua escolha; 34

Recomendações Caso I e Caso II Componente Estrutural SubdimensãoRecomendações Atividade Qualidade Técnico- Científica  estimular as gestantes a realizarem o mínimo de 6 consultas de pré-natal; 35

Muito Obrigada! Ingrid Botelho S. Handell 36