RINOSSINUSITE FÚNGICA Danielle Soares Gabriela Romito Oberlaender Giseli de Almeida Silva
CASO CLÍNICO HDA Refere, há 05 dias: Dor em topografia de seio maxilar direito, cefaléia e dor periorbitária direita Obstrução nasal, cacosmia e rinorréia purulenta Febre “alta”, com calafrios
CASO CLÍNICO EXAME FÍSICO Tax 38,9˚C Hiperemia e Edema periorbitários, Ptose palpebral Oftalmoplegia, Anestesia de córnea, Amaurose (invasão) Exame de mucosas nasais: Conchas média e inferior direitas pálidas, com crostas e áreas de necrose. Secreção nasal mal cheirosa, com aspecto necrótico
RINOSSINUSITE FÚNGICA EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA NASAL Mucosas nasais em conchas média e inferior direitas pálidas, apresentando granulações e ulcerações. Não foram encontradas anormalidades na mucosa nasal esquerda.
CASO CLÍNICO TC Velamento de seio maxilar direito Erosão óssea (erosão do assoalho orbitário) Expansão do seio maxilar direito
EPIDEMIOLOGIA 30 a 68% dos pacientes infectados pelo HIV desenvolverão rinossinusite durante o curso de sua doença A rinossinusite fúngica invasiva fulminante é extremamente grave nos pacientes imunodeprimidos- taxa de mortalidade varia de 50 a 90%. Em indivíduos imunocompetentes é uma condição clínica rara.
IMUNOLOGIA E PATOGÊNESE Diminuição de linfócitos CD4+: Infecções micóticas se tornam mais prováveis com CD4+ < 50 células/mm3 Retardo do “clearance” mucociliar tem sido demonstrado entre pacientes infectados pelo vírus HIV, explicando o alto risco de rinossinusites
CLASSIFICAÇÃO RSF Invasiva Aguda RSF Invasiva Crônica Aguda - T < 4 semanas, invasão vascular no exame histopatológico Aguda Fulminante – letal em 24 a 48 horas RSF Invasiva Crônica T > 4 semanas, invasão vascular ausente ou mínima
CLASSIFICAÇÃO RSF Não-Invasiva Bola de Fungos persistência de esporos na cavidade nasal quando não há remoção pelo sistema mucociliar (> mulheres e idosos) RSF alérgica índivíduos atópicos com sinusite crônica Cirurgia endoscópica nasossinusal:aspecto intra-operatório de Bola Fúngica e edema de mucosa em seio maxilar esquerdo.
TRATAMENTO ANFOTERICINA B IV (1 a 1,5mg/Kg/dia) TRATAMENTO CIRÚRGICO: Deve ser realizado precocemente, caso contrário pode ocorrer propagação por contigüidade e/ou disseminação hematogênica do fungo, ocasionando a morte do paciente em apenas alguns dias. Debridamento agressivo do tecido desvitalizado (este permite que os fungos se desenvolvam em razão da falta de suprimento sanguíneo ao tecido necrótico) Análise Micológica Análise histopatológica
EXAME HISTOPATOLÓGICO Invasão fúngica: presença de hifas filamentosas segmentares CASO Diagnóstico Micológico: Material – fragmentos de mucosa dos seios maxilares esquerdo e direito. Ao exame direto: visualização de hifas hialinas septadas (3 a 12μm), ramificando dicotomicamente em ângulos de 45˚. Conidióforos em material cavitário. Isolamento em cultivo: Crescimento de Aspergillus fumigatus em Agar de Sabouraud, 25˚C.
Aspergillus spp.
TRATAMENTO Específico para Aspergilose: Remoção cirúrgica Anfotericina B (1 a 1,5mg/Kg/dia), especialmente quando houver risco de morte
EVOLUÇÃO CLÍNICA Após suspeita clínica inicial e achados compatíveis ao exame de imagem, a paciente foi encaminhada para cirurgia de urgência. Paralelamente, iniciou-se terapia com Anfotericina B (imediato) Tais medidas, permitiram evolução favorável, com melhora clínica e cura.
BIBLIOGRAFIA CAMPOS, C. A. H.; COSTA, H. O. O. Tratado de Otorrinolaringologia. 1. ed. São Paulo: Editora Roca Ltda., 2002. v. 05. p. HUNGRIA, H. Otorrinolaringologia. 7 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p.1995; 32-54 IGNA, C.D. et al. Rinossinusite fúngica em pacientes com infecção nasossinusal crônica. Rev Bras Otorrinolaringol. V.71, n.6, 712-20, nov./dez. 2005 SANTOS, A. F.; Manifestações ORL do Paciente HIV positivo; Disponível em: <http://www.otorrinousp.org.br/imagebank/seminarios/seminario_54.pdf.> Acesso em:15. out.2007. TELLES, F. Q., Infecções por Fungos Filamentosos Invasores. Disponível em: <http://www.praticahospitalar.com.br/pratica%2036/paginas/materia%2009-36.html> Acesso em: 15. out. 2007