1 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS INSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL Gestacional diabetes screening of a multiethnic, high risk population using glycated proteins M. M. Argawal, Rio de Janeiro, 01 de junho de 2010

2 Artigo

3 INTRODUÇÃO Diabetes gestacional (GDM) é uma condição controversa: –Maneira ideal de rastrear? –Melhor maneira de acompanhar o diagnóstico? A abordagem da GDM consiste em rastreamento pelo método universal GTC (glicemia sem jejum), seguido pela confirmação através do padrão-ouro OGTT para rastreamento positivos. Emirados Árabes Unidos: alta prevalência de diabetes gestacional; o rastreamento recomendado da glicemia GCT para populações de alto risco causa uma demanda excessiva no sistema de saúde do país. Objetivo: Um teste de rastreamento alternativo para a população: proteína-corrigida com fructosamina (FRUC) e hemoglobina A1c (HbA1c) sozinha ou na combinação.

4 MÉTODOS: pacientes Escolha de pacientes: registrados para este estudo mulheres grávidas nessa população que iam ás clínicas antenatal rotineiramente no “hospital de Al Ain, Al Ain, Emirados Árabes Unidos”. 430 pacientes indicados para realizar oGTT: –93 rastreados GCT positivos; –337 testados a nível clínico. Uso dos protocolos padrão para GCT e oGTT. A glicose no plasma foi estimada pelo método de oxidação da glicose. Dados coletados durante dezembro de 1997 a maio de 1998.

5 MÉTODOS: frutosamina A Frutosamina foi medida nas amostras de sangue; a proteína total também foi estimada. Os valores da Frutosamina (FRUC) foram calculados pelo valor total de proteínas como: cFRUC = FRUC(medida) x (72/ptn total g/l)

6 MÉTODOS: hemoglobina glicosilada e HbA1c Hemoglobina glicosilada (G-Hb) foi medida na amostra usando o método de afinidade Borate. O instrumento de análise calcula os valores de HbA1c, enquanto a G-Hb mostra uma forte relação linear com o HbA1c pelo método de referência. Apenas o HbA1c foi usado para análises, a partir do momento em que ambos os resultados são sinônimos, tendo a mesma evidência diagnóstica.

7 ANÁLISE DE DADOS Sistema de dados computadorizado; O diagnóstico de GDM foi baseado no critério de Carpenter: –Dois ou mais valores de glicose plasmática ≥ a 5.3mmol/l no jejum; –1-h ≥ 10mmol/l; –2-h ≥ 8.6mmol/l; –3-h ≥ 7.8 mmol/l

8 ANÁLISE DE DADOS Foram verificadas a sensibilidade, especificidade, valores preditivos (negativo e positivo) e eficiência. Eficiência: [100(verdadeiros(+) + verdadeiros (-)/n ] Valores de corte: –O valor mais alto de corte que tem alta especificidade é usado para incluir a doença abaixo do que é considerado (GDM nesse caso); –O menor valor de corte com sua inerente sensibilidade alta é usado para excluir a doença em questão; –Pacientes que têm valores para o teste entre esses 2 valores são considerados ‘indeterminados’.

9 RESULTADOS Dos 430 pacientes estudados, 116 (27%) foram classificados como tendo GDM após a realização do oGTT.

10 RESULTADOS Frutosamina: –Corte < 200 milimol/l (sensibilidade = 97.4%) excluía GDM em apenas 30 pacientes. – Em um corte de cFRUC de 210 milimol/l (sensibilidade = 92.2%) para excluir GDM em 430 pacientes, 81 ( 18.8%) não precisariam de um OGTT com apenas 9 (2.1%) sendo falso negativos. –A especificidade foi ruim e até em um corte ≥ a 240 milimol/l, esta foi apenas 76% com valor preditivo positivo muito ruim de 41.4%.

11 RESULTADOS HbA1c: –Em um corte de 5% (sensibilidade = 92.1%) para excluir GDM em 430 pacientes, 95 ( 22.3%) não precisariam de um OGTT com apenas 9 (2.1%) sendo falso negativos. –A especificidade no ponto inicial de HbA1c ≥ a 6.5 foi de 98.1% com PPV + de 71.4%.

12 DISCUSSÃO Motivação do estudo: procurar testes práticos alternativos que fossem possíveis em amostras rápidas de sangue com o intuito de evitar ou pelo menos reduzir drasticamente o números de testes orais para tolerância à glicose (oGTT) realizados. Alguns acreditam que as proteínas glicosiladas são de uso limitado em diagnóstico para GDM. Entretanto, dado o aumento da prevalência da doença, a cFRUC nesse estudo foi mais sensível do que específica, tendo mérito no diagnóstico da população americana. A frutosamina foi a menos usada por apresentar baixa especificadade e baixos valores preditivos positivos. HbA1c no nosso estudo, assim como a frutosamina se mostrou mais sensível do que específica. A especificidade da HbA1c foi muito melhor do que a da cFRUC.

DISCUSSÃO A utilização de testes em série (que aumentam a especificidade) não foi muito útil. A utilização de testes em paralelo (que aumentam a sensibilidade) foi mais eficiente. 13

14 DISCUSSÃO O GCT, seleção de glicose no plasma, teve valor preditivo (+) de apenas 21.5%. Dos 93 pacientes referidos com o diagnóstico +, apenas 20 tiveram GDM confirmada pelo oGTT. “O estudo sugere o valor das proteínas glicosiladas no diagnóstico da GDM naquelas mulheres grávidas selecionadas para oGTT na nossa população”. “Apenas uma amostra de heparina seria requerida e usando um algorítmo sugerido nós seríamos capazes de descartar GDM em torno de 38% dos pacientes”. O diagnóstico oGTT poderia ser feito em apenas aqueles pacientes que ainda continuam indeterminados.

15 Análise

16 CRITÉRIOS e APRECIAÇÃO METODOLÓGICA O teste em estudo foi comparado com um “padrão de referência” válido? Sim, oGTT. Foram o teste e o padrão de referência medidos de forma independente (mascarado) um do outro? (review bias) Teste medido independentemente do padrão de referência, mas o padrão de referência não foi medido independentemente do teste. Foram os pacientes selecionados para fazer o teste de referência independente dos resultados do teste em estudo? Não, fizeram o teste de referência os indivíduos que já tinham feito o teste em estudo.

17 CRITÉRIOS e APRECIAÇÃO METODOLÓGICA Foram os testes medidos independente de qualquer outra informação clínica? Não. “Através de todos os grupos étnicos, as razões predominantes para pedir um OGTT eram: –História familiar de diabettes mellitus (27.4%); –GCT positivos (21.6%); –História precedente de GDM (11.6%); –Prévia macrosomia fetal (10.2%); –Neonato grandes para a idade gestacional (5.3%); –História obstétrica pobre (5.3%); –Glicosúria (2.1%)”.

18 CRITÉRIOS e APRECIAÇÃO METODOLÓGICA Foi o teste de referência medido antes da aplicação de qualquer intervenção decorrente do conhecimento de resultados do teste em estudo? Não, pois houve determinados indivíduos excluídos a partir de determinados valores de corte. Foram os testes comparados usando desenho válido? (quando vários testes comparados) Sim, vários teste foram comparados (teste de frutosamina e hemoglobina glicosilada).

19 CRITÉRIOS e APRECIAÇÃO METODOLÓGICA A amostra de pacientes inclui uma variedade adequada dos tipos de pacientes cujo teste diagnóstico será aplicado na prática clínica? Sim, foram utilizados 430 pacientes com diversos graus de glicemia e com diversidade etária, étnica e de tempo gestacional: –“Um total de 430 pacientes que foram consultados para um OGTT (teste de tolerância a glicose) estavam disponíveis para o estudo” –“A idade média era 30.3 anos (variando de anos).” –“A distribuição étnica da população do estudo compreendeu nacionais do subcontinente indiano (29.1%) e os árabes.” –“A idade média do gestacional era 27.1 semanas (variando de 4-38 semanas)”.

20 CRITÉRIOS e APRECIAÇÃO METODOLÓGICA Foram realizados exames para aferir reprodutibilidade/confiabilidade das medidas dos testes? Sim. “Análises clínicas e laboratoriais foram gravadas em um sistema de dados computadorizado, checado para variedades extremas e valores ausentes, e o conjunto de dados preparado para análise usando o SPSS 10- programa de análises estatísticas.”

21 CRITÉRIOS e APRECIAÇÃO METODOLÓGICA Foram calculados a razão de verossimilhança, a sensibilidade, a especificidade? Sim. Razão de verossimilhança: Quão o mais provável é que um teste positivo encontre uma pessoa doente do que uma pessoa não doente e vice-versa. Sensibilidade: Quão bom é um teste para identificar pessoas com a doença? Especificidade: Quão bom é um teste para corretamente excluir pessoas que não tem a doença?

22 CRITÉRIOS e APRECIAÇÃO METODOLÓGICA Frutosamina HbA1c

23 CRITÉRIOS e APRECIAÇÃO METODOLÓGICA Em que condições foram assumidos os valores “normais” do teste em estudo? Curva ROC? Os valores normais são aqueles que são indeterminados (situados entre os 2 valores de referência). Os testes realizados apresentam valores de corte para a da curva ROC.

24 INTEGRANTES Leandro Vianna Rafaela Capelli Bruno Barros Claudio Goncalves Suelen Bonomo