Reunião Clinica Disfonia Infantil Apresentadora:Ana Julia Rizatto Local: Anf 1 Orientadora:Profa. Kelly Silvério Horário: 13 hs Profa. Maria L. Tabaquim

Disfonia Infantil “A criança com disfonia infantil possui uma voz que é o resultado da interação entre fatores anatômicos, fisiológicos, sociais , emocionais e ambientais, com forte impacto na sua vida pessoal.” (Tratado de Fonoaudiologia)

(Tratado de Fonoaudiologia) “A disfonia em crianças pode variar de 6 a 9% e chegar a 17,2% da população infantil em idades entre 2 e 16 anos, sendo uma das desordens mais frequentes dentre os distúrbios da comunicação” (Tratado de Fonoaudiologia)

voz rouca e com prejuízo eventual na sua eficiência Padrão de comunicação ineficiente Interfere nas atividades sociais da criança Não se trata somente de uma voz rouca e com prejuízo eventual na sua eficiência, dependendo do grau de alteração vocal. Trata se de um padrão de comunicação ineficiente e que interfere nas atividades sociais da criança, gerando inúmeras situações de embaraço e constrangimento. (Tratado de Fonoaudiologia)

Etiologia Hábitos de vida inadequados; Fatores ambientais; Físicos e psicológicos; Estrutura da personalidade; Inadaptação fônica e fatores alérgicos, Dentre outros (Rev Bras Otorrinolaringol. V.67, n.6, 804-7, nov./dez. 2001)

Fonoterapia em crianças Orientação ao paciente, aos pais e professores; Higiene vocal, Psicodinamica vocal e Treinamento vocal propriamente dito A abordagem utilizada para reabilitação vocal em adultos com quaro de disfonia comportamental certamente é ineficaz quando adotada na íntegra com crianças. A fonoterapia deve abordar diversas etapas: orientação ao paciente, aos pais e professores, higiene vocal, psicodinamica vocal e treinamento vocal propriamente dito

Orientação Crianças Material didático adaptado a sua idade, uso de imagens e videos Exemplos a curto prazo Pais Participantes no processo terapêutico do filho, valorização do terapia fonoaudiologica Identificação de abusos vocais Escola Coletar informações sobre o paciente Apoio para a valorização do processo terapêutico

Tratamento Vocal Remissão ou Melhora da eficiência Em casos de lesão de massa ou em casos de alterações estruturais mínimas (AEMs) Modificação dos ajustes motores Pode ter sido tanto causa do quadro apresentado, quanto consequência, por uma insuficiência glótica por exemplo

Principais exercícios Não há um consenso a respeito de quais exercícios usar, seguem alguns exemplos - Na presença de lesão de Massa: exercícios voltados para vibração da mucosa das pregas vocais, como os vibrantes. Bocejo, mastigação selvagem e outras técnicas de relaxamento também podem ser uteis

Nódulos Nódulos vocais são protuberâncias que podem se apresentar de tamanhos diferentes em decorrência de assimetrias anatômicas e/ou vibratórias entre as pregas vocais.

Os nódulos resultam de trauma vocal contínuo sobre a mucosa das pregas vocais decorrente principalmente do abuso ou uso incorreto da voz

precursor para formação de cicatriz. Caracteriza-se por alterações epiteliais e espessamento da membrana basal As junções intercelulares estão lesadas e há depósito de colágeno na submucosa Histologicamente caracteriza-se por alterações epiteliais que se caracterizam por queratose, disqueratose, hiperqueratose e espessamento da membrana basal. As junções intercelulares estão lesadas e há depósito de colágeno na submucosa. As técnicas imuno-histoquímicas para identificação proteica na lâmina própria mostraram intensa deposição de fibronectina na camada superficial da lamina própria. A fibronectina é uma glicoproteína produzida por fibroblastos e, portanto, um precursor para formação de cicatriz.

Amostra de voz O pitch vocal pode estar diminuído e a voz pode ser rouca, soprosa, rouco-soprosa ou rouco-áspera.

Cisto Epidermoide O cisto epidermóide caracteriza-se por apresentar um epitélio de revestimento, tendo em seu interior acúmulo de produto de descamação epitelial, como queratina e cristais de colesterol. o cisto epidermóide caracteriza-se por apresentar um epitélio de revestimento malpighiano, pluriestratificado, tendo em seu interior acúmulo de produto de descamação epitelial, como queratina e cristais de colesterol. (Imagem da Internet)

Origem Fonotrauma repetido causando microfissuras e, posteriormente, favorecendo a invaginação do epitélio para o interior das pregas vocais Congênito em que um núcleo de inclusão epidermóide anômalo sofreria processo de evolução cística

de hiperemia de mucosas adjacentes Os cistos epidermóides se apresentam como um pequeno espessamento inflamatório da prega vocal, acompanhado de hiperemia de mucosas adjacentes Do ponto de vista fisiológico, a lesão cística epidermóide provoca enrijecimento da lâmina própria da mucosa. O fechamento glótico se apresenta completo ou com fenda, dependendo das dimensões do cisto. (Imagens da Internet)

Amostra de voz A voz do paciente com cisto apresenta pitch rebaixado, dificuldade para regular a intensidade, tensão, aspereza, soprosidade e instabilidade vocal mediante demanda vocal.

Tratamento Fonoterapia Cirurgia O tratamento apropriado da disfonia decorrente do cisto vocal depende de diversos fatores como tamanho da lesão, grau da disfonia, demanda vocal e expectativa do paciente. Como normalmente o cisto vocal está acompanhado de postura vocal inadequada, a fonoterapia é opção plausível quando a lesão é pequena o suficiente para não comprometer o fechamento glótico ou deformar a borda livre da prega vocal. Nestes casos, a diminuição do trauma local reduziria o processo inflamatório ao redor do cisto e, portanto, uma melhora da voz do paciente. Além disso, diminui o edema ao redor do cisto. Em casos de falha do tratamento fonoterápico e cistos volumosos, o tratamento cirúrgico se faz necessário. A intervenção visa a retirada completa do cisto com agressão mínima à mucosa sadia. A fonoterapia no pós-operatório é importante. Inicia-se 20 dias após a cirurgia com exercícios vibratórios de língua e lábios.

“A fono falou que ele era rouco” Caso Clinico Paciente V.D.F. Idade 10 anos Queixa “A fono falou que ele era rouco” A familia da criança não apresentava queixa relacionada a qualidade vocal do filho, porém frequentavam a clinica de fonoaudiologia da FOB USP para trazer o filho mais novo, por conta de problemas de fala

Família relatou notar que a voz da criança era rouca, se comparada as crianças de mesma idade. Porém o fato não chamou a atenção dos pais . Também de acordo com a família a criança tem hábitos vocais bastante abusivos, fala alto e grita bastante , além de imitar personagens dos desenhos animados que assiste.

Avaliação Vocal Percepto auditiva Rouquidão e soprosidade de grau moderado, aspereza e bitonalidade de grau leve Uso excessivo de laringe Capacidade potencial de modulação para forte limitada Amostra de voz Amostra de voz Amostra de voz

Discreta incoordenação pneumofonoarticulatória Respiração superior quanto ao modo e oro nasal quanto ao tipo Postura de ombros, coluna e cabeça anteriorizados. Amostra de voz Amostra de voz Amostra de voz

Avaliação Otorrinolaringológica Primeira hipótese: Cisto epidermóide em prega vocal direita com reação contralateral Segunda hipótese: Nódulo vocal bilateral Exame

Plano de Terapia Conscientizar o paciente e a família Reduzir tensão cervical Mobilizar mucosa

Melhorar coaptação glótica Suavizar a emissão Equilibrar ressonância

Principais dificuldades encontradas Falta de percepção do paciente Baixa aderência ao tratamento pela família e pelo próprio paciente

Médico Otorrinolaringologista Profissionais envolvidos Fonoaudiólogo Médico Otorrinolaringologista Psicológo

Resultados Exame, pré e pós

Amostra de fala pré e pós terapia

Obrigada!