Leandro C Barros Gama Internato em Pediatria-6ª Série Coordenação: Dra. Carmen Lívia Brasília, 30 de março de 2016

* A meningite é um processo inflamatório do espaço subaracnóide e das membranas leptomeníngeas (pia-aracnóide), que envolvem o encéfalo e a medula espinhal.

* Pode ser causada por diversos agentes infecciosos, como bactérias, vírus e fungos, dentre outros, e agentes não infecciosos (ex.: traumatismo) * As meningites de origem infecciosa, principalmente as causadas por bactérias e vírus, são as mais importantes do ponto de vista da saúde pública, pela magnitude de sua ocorrência e potencial de produzir surtos.

* As vacinas disponíveis no calendário de vacinação da criança do Programa Nacional de Imunização (PNI/MS) são: * a) Vacina Pentavalente: protege contra meningite e outras infecções causadas pelo H. influenzae tipo b. Também confere proteção contra a difteria, tétano, coqueluche e hepatite B. * b) Vacina BCG: protege contra as formas graves de tuberculose (miliar e meníngea). * c) Vacina meningocócica conjugada C: protege contra doença invasiva causada por N. meningitidis do sorogrupo C. * d) Vacina pneumocócica conjugada 10-valente: protege contra doenças invasivas e outras infecções causadas pelo S. pneumoniae dos sorotipos 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F e 23F.

Revista de Pediatria SOPERJ - v. 13, n. 2, p72-76 dez 2012

* Via hematogênica: primária ou secundária a foco de infecção à distância (infecção de pele, pulmão, coração, trato intestinal e geniturinário) * Infecção adjcente às meninges: faringite, sinusite, otite média. * Solução de continuidade: traumatismo craniano, infecção dos ossos, vasos sanguíneos.

* O quadro clínico apresenta um espectro variado, dependendo da idade e duração da doença. Podem estar presentes sintomas inespecíficos, como manifestações respiratórias, mialgia, artralgia, taquicardia, hipotensão. * O diagnóstico nos lactentes é baseado na suspeita clínica diante de um quadro inespecífico, como febre e irritabilidade. Manifestações como hipotermia, letargia ou hipoatividade, recusa alimentar, vômitos, diarreia, dificuldade respiratória, fontanela abaulada, convulsões e alterações do nível de consciência fazem parte do diagnóstico clínico, na ausência de sinais meníngeos.

* Em crianças maiores ocorre febre, prostração, anorexia, fotofobia, cefaleia, vômitos, bradicardia, aumento da pressão arterial, convulsões, alterações do nível de consciência. Sinais de irritação meníngea, como rigidez de nuca, dor lombar, sinal de Kernig e Brudzinski estão presentes. Pode haver convulsões em 10 a 20% dos casos. * O diagnóstico clínico da hipertensão intracraniana fundamenta-se na presença de vômitos, cefaleia, abaulamento de fontanela, paralisia de abducente, anisocoria, hipertensão arterial, bradicardia e bradipneia, que podem evoluir para decorticação, coma e herniação.

* A doença meningocócica apresenta-se frequentemente como quadro súbito de choque, púrpura, coagulação intravascular disseminada (CIVD), rebaixamento do nível de consciência e progressão para coma em 24 h.

* O exame do líquor é fundamental para o diagnóstico. A análise liquórica é realizada para celularidade (citometria e citologia), bioquímica (proteína, glicose), Gram e cultura, pesquisa de antígenos e reação em cadeia da polimerase (PCR) * As hemoculturas são positivas em 80 a 90% dos casos, e a PCR do sangue, além do esfregaço das lesões de pele para Gram, contribui para o diagnóstico etiológico. Outros exames complementares como hemograma, bioquímica, proteína C reativa também são úteis no diagnóstico.

* As alterações liquóricas com pleocitose e proteína elevada são suficientes para o diagnóstico. A pleocitose com predomínio de linfócitos pode ocorrer na fase inicial de meningite bacteriana, assim com a pleocitose com predomínio de neutrófilos na fase inicial de meningite viral. Quando há acidente de punção, encontramos alterações de celularidade e proteína, mas não de glicose, Gram e cultura.

* Os valores normais do liquor são: para neonatos, até 20 leucócitos/mm3 e 100 mg% de proteínas* e, após período neonatal, até 5 leucócitos/mm3 (75% linfócitos) e proteínas até 20 a 45 mg%. A glicose deve estar em torno de 75% dos valores da glicose sérica. * A pesquisa de outros agentes para o diagnóstico diferencial muitas vezes é necessária. Outros exames, como PCR, cultura viral, micobactérias e fungos, tinta da Índia e sorologia (VDRL, herpes) são úteis. *(Margotto PR. Assistência ao RN de Alto Risco, 3ª Edição, ESCS, Brasília, 2013): LCR na meningite: -células > 15/mm 3 suspeito > 20/mm 3 meningite -glicose: 80 % de glicemia -proteína: >100mg% No caso de acidente (considerar punção atraumática quando  1000 hemácias/mm 3 ) - Descontar hemácias do número células : nº de hemácias / 700 ou quando possível, Nº de hemácias do hemograma / Nº de leucócitos do hemograma e dividir o Nº de hemácias do LCR por este quociente -Descontar proteínas : Para cada 1000 hemácias, descontar 1,5mg%

* O tratamento antibiótico empírico inicial para a MBA deve ser direcionado para os patógenos mais frequentes: meningococo, pneumococo e hemófilo. * A cefalosporina de 3ª geração, como a ceftriaxona, na dose de 100 mg/kg/dia, está indicada. * O tempo de tratamento é de 10 a 14 dias para pneumococo, 7 a 10 dias para o hemófilo e 5 a 7 dias para meningococo. * Considerar resistência! * No Brasil, segundo dados do Sistema Regional de Vacinas (SIREVA), em meningites, 32% dos pneumococos são resistentes à penicilina, e 1,9%, às cefalosporinas. O pneumococo tem resistência intermediária e alta segundo C.I.M. (I: 0,1 a 1,0 e Alta: >2,0 mg/ml), e a associação de vancomicina deve ser considerada na meningites por este agente

* O uso de corticoide na MBA tem como objetivo diminuir a reação inflamatória, principalmente o dano auditivo. Essa redução na MBA ocorre em 30 a 50% na pneumocócica, 10 a 30% por hemófilo e 5 a 25% na meningocócica. A dexametasona tem sido recomendada e deve ser administrada 1 h antes ou concomitantemente ao antibiótico. * A criança deve receber, além dos antimicrobianos, tratamento de suporte com monitorização, ressuscitação volêmica e demais cuidados intensivos.

* Há transmissão bacteriana entre contactantes intradomiciliares de casos de meningite, e a disseminação pode ser prevenida com profilaxia antimicrobiana. * A profilaxia para H. influenzae está indicada em contatos íntimos para erradicação da colonização nasofaríngea do H. influenzae tipo B. O risco depende da idade, sendo maior em menores de 2 anos, e do tempo pós-exposição, pois 75% dos casos secundários ocorrem até 6 dias após o contato (até 1 mês). Está indicada para todo contactante domiciliar, se houver contato com criança menor de 48 meses parcialmente ou não imunizada, em creches para os menores de 2 anos e maiores, se houver 2 casos no período de 60 dias. A medicação indicada é a rifampicina 20 mg/kg/dia, uma vez ao dia por 4 dias.

* A profilaxia para meningococo está indicada para contactantes domiciliares, em creches e contactantes de secreções orais sem uso de equipamentos de proteção individual (EPI). Em cerca de 10% dos casos de doença meningocóccica, há história de contato com doente. Os contactantes domiciliares apresentam elevado índice de doença invasiva (500 a 800 até a vezes). Os casos secundários ocorrem geralmente dentro de 5 dias do diagnóstico do caso índice (70 a 80% em até 14 dias). As drogas empregadas são rifampicina 10 mg/kg a cada 12h, por 2 dias (maiores de 1 mês) e 5 mg/k, a cada 12h, por 2 dias (menores de 1 mês), ceftriaxona: 125 mg a 250 mg IM, dose única, e ciprofloxacina: 500 mg VO, dose única.