Uso de tecnologia no parto: Determinantes Sociais das Taxas de Cesariana na Região da Amurel, Santa Catarina Área de Conhecimento: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS/CIÊNCIAS MÉDICAS E DA SAÚDE PUIP/UNISUL Paulo Fontoura Freitas Professor de Epidemiologia. Curso de Medicina e Núcleo de Orientação em Epidemiologia Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL) -Tubarão, Santa Catarina INTRODUÇÃO Taxas de cesariana acima de 15% foram consideradas pela OMS inapropriadas para justificar decisões associadas com indicações obstétricas 1. Por outro lado, experiências bem sucedidas em países desenvolvidos mostram que baixas taxas de cesariana são compatíveis com altos índices de saúde perinatal. O Brasil apresenta uma das maiores taxas de cesariana do mundo e tem citado como exemplo do abuso de tecnologia no parto 2. Variações regionais expressivas mostram taxas especialmente altas nas regiões Sudeste e Sul aonde praticamente metade dos partos são por cesariana. Dados da Secretaria Estadual de Saúde para o Estado de Santa Catarina mostram que as taxas de cesariana em nosso estado estão entre as mais altas do país e que estas cresceram de 40,7% em 1998 para 54,7% em (Secretaria do Estado de Saúde de Santa Catarina. Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC). 3 No Brasil, taxas de cesariana mais altas entre as mulheres de etnia branca e entre aquelas tendo parto em hospitais privados, ou seja, entre as mulheres potencialmente de menor risco obstétrico 4, nos remete à hipótese da “equidade inversa”, conforme postulado por Hart 5. De acordo com este autor, o acesso aos serviços de saúde estaria disponível primeiro aos indivíduos que deles menos necessitam. A investigação dos determinantes das altas taxas de cesariana no Brasil sugere uma estreita relação entre indicadores sociais e a chance do evento. Variações geográficas nas taxas de cesariana parecem estar grandemente influenciadas por fatores não- médicos como densidade da prestação de serviços de saúde e capacidade dos sistemas de assistência médica 6. A epidemiologia, disciplina essencial da Saude Publica, desenvolveu uma serie de tecnicas dirigidas a investigação de como os eventos se distribuem no tempo e no espaço. O entendimento dessa distribuição tem estreita relação com os determinantes sociais em saúde 7,8. OBJETIVOS O presente estudo teve como objetivo investigar como indicadores socioeconômicos e demográficos se associam com variáveis individuais: da mulher, da gestação e do parto, influenciando as taxas de cesariana na Região da Amurel em Santa Catarina. Local do Estudo CONCLUSÕES Taxas de cesariana para a Região da Amurel no período estudado estão bem acima das taxas nacionais, estaduais e daquelas preconizadas pela OMS Os resultados mostram que aquelas mulheres nos gradientes sociais mais altos, ou seja, pertencentes ao grupo étnico branco e com maior escolaridade são aquelas com uma maior freqüência ao pré-natal e com as taxas de cesariana mais elevadas Desigualdades regionais apareceram claramente com índices de cesariana maiores em municípios com melhores indicadores de desenvolvimento como I.D.H., I.D.E., renda, urbanização e variáveis sanitárias. Taxas mais altas entre as mulheres com escolaridade mais elevada, etnia branca e em municípios socioeconomicamente mais privilegiados, conseqüentemente de menor risco apontam para uma cultura de uso abusivo de tecnologia médica no parto Apontam para o fenômeno da equidade inversa aonde mulheres com piores condições socioeconômicas e, conseqüentemente, maior risco de complicações na gravidez e parto apresentem paradoxalmente uma menor probabilidade de cesariana comparadas aquelas com baixo risco obstétrico e alto poder aquisitivo. O excesso de cesarianas em nosso meio seguramente ultrapassa a fronteira das indicações estritamente clínicas. A questão das altas taxas de cesariana em Santa Catarina, é um importante problema de saúde pública visto as implicações, não apenas na área da saúde reprodutiva mas também pelo elevado custo que acarreta aos cofres públicos com desvio de recursos de outras prioridades. Fig 1. Variações Regionais e Temporais nas Taxas de Cesariana Região da Amurel, Santa Catarina e Brasil RESULTADOS Em média, foram registrados 3940 nascidos vivos por ano, nos cinco anos estudados, sendo que 57,5% dos partos se deram através de operação cesariana. As taxas municipais de cesariana variaram de 37,3% no município de Santa Rosa de Lima a 63,4% para o município de Imbituba, detentores respectivamente dos piores e melhores indicadores socioeconômicos. As taxas de cesariana vêm crescendo nos últimos cinco anos na região, com um aumento de 52,9% em 2003 para 60,6% em Como visto na Figura 1 as taxas para a região superam os índices nacionais, regionais e estaduais. A ocorrência de cesarianas se mostrou positivamente associada com os melhores índices de desenvolvimento humano (IDH) e educacional (IDE), com populações maiores e mais urbanizadas, com menor proporção de analfabetismo e melhor nível de renda e de situação sanitária ambiental. (Tab.1) As razões de prevalência, ao comparar extremos do período mostram que a probabilidade de cesariana ao comparar mulheres nos grupos de maiores e menores prevalências aumentou para escolaridade, etnia e freqüência ao pré-natal em função de um aumento nas prevalências entre os grupos de maior escolaridade, de etnia branca e de maior frequência ao pré-natal. (Tab.2) A Região da Amurel, situada no Sul do Estado de Santa Catarina é composta por 17 municípios com uma população estimada de habitantes. A diversidade econômica e cultural do conjunto de municípios da região favoreceu a aplicação dos métodos de análise proposta pelo presente estudo. METODOLOGIA Uma pesquisa exploratória com delineamento misto, ecológico e transversal, coletou dados socioeconômicos, demográficos e dos eventos da gestação e parto, para a série histórica de todos os nascimentos ocorridos na região da Associação de Municípios da Região de Laguna (Amurel), Santa Catarina, no período de Informação a respeito de todos os nascimentos ocorridos nos 17 municípios da Região no período de , perfazendo um total de nascidos vivos foi obtida a partir do banco de dados do sistema de informação dos nascidos vivos (SINASC) A análise combinou métodos ecológicos e de análise multivariada. A análise ecológica consistiu na investigação de associações entre os indicadores sócio-demográficos e ambientais selecionados e as taxas municipais de cesariana. Foram calculadas as correlações de cada um dos indicadores com as taxas de cesariana. A seguir, razões de prevalência (RP) de cesariana, brutas e ajustadas para confundimento, foram estimadas para cada uma das variáveis individuais utilizando a Regressão de Cox. Os modelos multivariados também foram examinados separadamente de acordo com ano, na investigação de variações temporais, no efeito independente das variáveis individuais nas taxas de cesariana. A existência de associações foi testada no nível de confiança de 95% INDICADORESCorrelação* Parto Cesáreo Parto Vaginal MÉDIA D.P. Valor de p** População 0, < 0,001 Urbananização 0,7080,7300,1980,7050,208< 0,001 I.D.H. 0,3080,8170,0240,8160,025< 0,001 I.D.E. 0,4820,8980,0290,8950,031< 0,001 Alfabetização 0,4050,9210,0240,9180,029< 0,001 Renda < 3 SM -0,6900,4310,0360,4350,037< 0,001 Água/Lixo/Esgoto 0,7850,7550,1830,7290,195< 0,001 Taxa anual de cesarianas2003 (n=3987)2007 (n=3936) Variáveis 52,9 %60,6 % Idade mãe (anos)taxa de cesariana %RP aj **taxa de cesariana %RP aj ** < 20 41,6Ref50,6Ref 35 > 57,71,36*70,61,36* Escolar.mãe (anos) 0 –3 44,4Ref43,4Ref 12 > 71,01,55*78,01,69* Consultas pré-natal ,4Ref52,3Ref 7 > 56,51,12*64,71,15* Idade gest.(semanas) ,7Ref60,5REF 42 > 66,7 1,33 65,2 1,16 Etnia - cor da pele Branca 54,11,31*61,61,25* Todas as outras 39,5Ref45,9Ref *Coeficiente de Correlação de Spearman **Teste t de Student para amostras independentes * * p < 0,05; ** RP aj : Razões de Prevalência ajustadas para todas as variáveis no modelo Tabela 1 Correlação dos indicadores socio-demográficos e ambientais com as taxas municipais de cesariana e sua distribuição média de acordo com tipo de parto. Região da Amurel Tabela 2. Variações temporais das taxas de cesariana e sua associação com fatores socioeconômicos, demográficos e reprodutivos. Região da Amurel 2003 e 2007 BIBLIOGRAFIA 1.World Health Organization. Appropriate technology for birth. Lancet (2): Misago C, Freitas PF, Kendall C, Haneda K, Silveira D, Onuky D, et al. From 'culture of dehumanization of childbirth' to childbirth as a transformative experience: changes in five municipalities in north-east Brazil. International Journal of Gynecology Obstetrics. 2001;75(supl. 1): Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC). Disponível em: 4. 5.Freitas PF, Sakae TM, Jacomino MELP. Fatores médicos e não-médicos associados às taxas de cesariana em um hospital universitário no Sul do Brasil. Cad Saúde Pública. 2008; 24(5) Hart J. The inverse care law. Lancet : Duarte EC, Schneider MC, Paes-Sousa R et al. Epidemiologia das desigualdades em saúde no Brasil: um estudo exploratório. Brasília: Organização Pan-Americana de Saúde; d'Orsi E, Carvalho, MSC, Gonçalves, O Similarity between neonatal profile and socioeconomic index: a spatial approach.. Cad Saúde Pública. 2005;21(3): Freitas PF, Drachler M, Leite J, Grassi P. Social inequalities in caesarean section rates in primiparous. Journal of Public Health. 2005:761-7.