6º. Simpósio Brasileiro de Hansenologia Ribeirão Preto Dor neuropática auxílio da neurofisiologia Garbino, J. A. Sociedade Brasileira de Hansenologia Associação Médica Brasileira

Lista das abreviaturas DN: dor neuropática IASP: International Association for the Study of Pain NeuPSIG: Neuropathic Pain Special Interest Group ENMG: eletroneuromiografia PE: potenciais evocados QST: quantitative sensory test LEP: laser evocked potential CHEPS: Contact heat–evoked potential SN: sistema nervoso MH: mal de hansen

Definições

Definições (1) dor neuropática (DN): “Dor que surge como uma conseqüência direta de uma lesão ou doença que afeta o sistema somatossensitivo” Dor neuropática crônica = > 3 meses de evolução (1) IASP (1994) e NeuPSIG management Committee (2007)

Critérios para o diagnóstico da dor neuropática (DN) (1) ( 1) Christian Geber et al. Revised Definition of Neuropathic Pain and Its Grading System: An Open Case Series Illustrating Its Use in Clinical Practice. The American Journal of Medicine, Vol 122, No 10A, October 2009 Revised by an expert committee of the Neuropathic Pain Special Interest Group of the International Association for the Study of Pain (NeuPSIG)

4 Critérios 1. Dor com distribuição anatômica convincente 2. História de lesão ou doença que pode afetar o sistema nervoso 3. Demonstração de ao menos um teste clinico ou neurofisiológico com distribuição anatômica 4. Demonstração da lesão com nexo causal para dor: liquor, imagem, enmg/pe, evidencias intra- operatórias, biopsias Ausentes 1 e 2 = Não plausível → → Presente 3 ou 4 = Provável Presentes 3 e 4 = Definitivo o que fazemos e o que inferimos

Critério 1 1. Dor com distribuição anatômica convincente nervoraizmedular A.Testes sensitivos: A.sensibilidade dolorosa > sensibilidade para o diagnóstico B. tatil monofilamentos de SW comparabilidade ao QST “must include representation on the body image drawn by the patient”

Critério 2 2. História de lesão ou doença que pode afetar o sistema nervoso A.Anamnese: história e exame clínico neurológico: A.palpaçao de nervos, pesquisa de sensibilidade, B.pesquisa de lesões de pele, C.Baciloscopia D.Biópsia de pele “This criterion establishes the association of a lesion or illness with pain and includes physical examination performed by the physician”

O que fazemos

Critério 3 3. Demonstração convincente de ao menos um teste clinico ou neurofisiológico com distribuição anatômica: A.Exame neurológico B.Teste sensitivo quantitativo – QST: fibras C dor e Aδ temperatura C.Testes neurofisiológicos – específicos para vias sensitivas: A.Condução nervosa sensitiva: fibras Aβ discriminativas B.Potencias evocados – somatossensitivos: Aβ e laser (LEP) e mais recentemente Contact heat–evoked potential (CHEPS): Aδ e C nociceptivas

Perda de aferências sensitivas discriminativas: neurocondução rotineira Polineuropatia sensitiva com pés queimantes padrão comprimento dependente Sindrome do túnel do carpo: o IV dedo, mais envolvido é o mais sintomático (1) Desmielinização = Desaferentação discriminativa (Aβ) grossas (1) Kouyoumdjian JA. Sindrome do túnel do carpo – aspectos atuais, Arquivos de neuro-psiquiatria,1999

Outros testes associados a dor neuropática: Respostas simpático cutâneas (RSC) demonstrando o envolvimento das fibras C autonômicas RSC plantares normais obtidas com um estímulo eletrico no membro superior esquerdo – n. mediano-, mulher de 56 anos RSC plantares de longa duração (2,88 e 3,0s) e baixas amplitudes (0,1 a 0,2 mv) mulher de idade 55 anos diabética, há dois anos com queixa de pés queimantes O paradigma: “ENMG de rotina não avalia fibras finas” é muito repetido com conhecimento de causa parcial

Fem, HT, alodinia e disestesias há 5 anos após as manchas regredirem 1. Potencial evocado dermatomérico: ausente no lado esquerdo aos estímulos no dorso da mão = desaferentação fibras (Aβ) discriminativas 2. Mapeamento multimodal: todas modalidades xxxxxxxx

Perda da inervação das organelas discriminativas e reinervação pelas fibras nociceptivas (1) 1. Paré M, Petersen KL, Rice FL. Potential Anatomical and Neurochemical Substrates of Cutaneus Pain: A role for Meissner´s Corpuscules. Proceedings of the 10th World Congress on Pain. IASP press, Seatle; 2003 (24): Perda da 1ª. Inibição central no corno posterior da medula por perda das fibras grossas Mecanismo: hiperxcitabilidade das fibras C – mecano insensíveis Desestruturação da inervação da pele

Critério 4 4. Demonstração da lesão com nexo causal para dor: A. Exame do liquor B. Exame de imagem C.Testes neurofisiológicos: sensitivos e motores A.Neurocondução: motora e sensitiva/ compressões B.Eletromiogafia: sinais de desnervação aguda e traçados neurogênicos inativos/neuropatias e radiculopatias (inferencias) D.Evidencias neuroanatômicas intraoperatórias A.Achados da Monitoração neurofisiológica Intraoperatória E.Biopsias de nervo e outras estruturas do SN

Testes neurofisiológicos: sensitivos e motores A.Neurocondução: motora e sensitiva A.condução nervosa motora: MH afeta fibras universalmente → boa amostragem das fibras (1) B.Compressões/entrapments: condução motora é reprodutível e suficiente em MH, exceto no túnel do carpo (2) B.Eletromiogafia (é só motora) nas radiculopatias e outras neuropatias: A.sinais de desnervação aguda B.traçados neurogênicos inativos (1)Sabin TD, Swift TR, Jacobson RR. Leprosy – Neuropathy Associated with infections. In: In: Dyck PJ and Thomas PK. Peripheral Neuropathy, 4th ed. 2005, p (2)Garbino JA, Naafs B, Ura S, Salgado MH and Virmond M. Neurophysiological patterns of ulnar nerve neuropathy in leprosy reactions. Leprosy Review, v. 81, p , 2010.

Compressão - diferentes padrões RT2: edema agudo (semanas- mes) = bloqueio de condução RT1: desmielinização subaguda e crônica (meses) = dispersão temporal a) b) a) Antes tratamento b) depois tratamento Garbino, Lep Rev 2010

dor por compressão radicular, plexopatias e neuropatias “processo desnervativo motor agudo e subagudo” frequentemente associado a dor neuropática Traçado neurogênico inativo – se – apresentar dor importante = dor neuropática crônica A) Atividades espontâneas (AE): ondas positivas e fibrilações abundantes = B) Potencial da unidade motora de grande amplitude, 12 mV, sem AE =

O que podemos inferir

Onda A: retrospectiva Definição: As ondas A aparecem ao se registar as ondas F, tem formas e latencias constantes a estimulação consecutiva (Stalberg & Falck, 1993) Mecanismo: O mecanismo de genese são “vazamentos colaterais”/“collateral sprouting” dos impulsos nas fibras desmielinizadas causando extra- descarga em zonas de hiperexcitabilidade do axônio (1) ( 1) Dumitru D and Zwarts MJ. Special Nerve Conduction Techniques. In: Dumitru D, Zwarts MJ, Amato AA. Electrodiagnostic Medicine, 2nd Ed, Hanley & Belfus, 2002, p (2) Montserrat L, Benito M. Motor reflex responses elicited by cutaneous stimulation in the regenerating nerve of man: axon reflex or ephaptic response?. Muscle Nerve Jun; 13 (6): (3) Garbino, J. A. et al. Association between neuropathic pain and a-waves in leprosy patients with type 1 and 2 reactions.. Journal of Clinical Neurophysiology, v. 28, p , 2011 Efases, reflexos axonais

Onda A: retrospectiva Ondas A em um nervo ulnar em paciente de hanseniase → 1. As ondas A podem ser obtidas pela estimulação das fibras sensitivas (1) 2. Associação entre on ↓ da A e sintomas sensitivos (2) (1) Montserrat L, Benito M. Motor reflex responses elicited by cutaneous stimulation in the regenerating nerve of man: axon reflex or ephaptic response? Muscle Nerve Jun; 13 (6): (2) Garbino, J. A. et al. Association between neuropathic pain and a-waves in leprosy patients with type 1 and 2 reactions.. Journal of Clinical Neurophysiology, v. 28, p , 2011 ↓

conjectura / hipotese Mecanismo causal para DN : após a lesão podem → alterações nos canais de Na+ → hiperexcitabilidade axonal → atividade ectópica no sistema de nocicepção - fibras C amielínicas mecano insensíveis (1) Ondas A: –reflexos axonais/ efases motoras = hiperexcitabilidade axonal –As Ondas A não refletem uma situação geral de hiperexcitação dos axônios inclusive os sensitivos e amielinicos? (1) Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH. Algorithm for neuropathic pain treatment: An evidence based proposal. Pain 2005;218:

ASSOCIATION BETWEEN NEUROPATHIC PAIN AND A- WAVES in leprosy patients Table 1: concordancias das ondas A e Dor neuropática antes do tratamento Table 2: concordancias das ondas A e Dor neuropática depois do tratamento 1.Garbino, J. A. et al. ASSOCIATION BETWEEN NEUROPATHIC PAIN AND A-WAVES IN LEPROSY PATIENTS WITH TYPE 1 AND 2 REACTIONS. Journal of Clinical Neurophysiology, v. 28, p , 2011 ← ←

Onda A: observada em outros modelos de pesquisa semelhantes (1) Como avaliação de resposta ao tratamento imunomodulador antes e depois Podemos ter avaliado, em Garbino et al 2011, só os bloqueios, mas os bloqueios em uma neuropatia de comprometimento universal de fibras também estão associados a dor e auxiliam demonstrar o nexo causal (1) Lange DJ et al. DO A-WAVES HELP PREDICT INTRAVENOUS IMMUNOGLOBULIN RESPONSE IN MULTIFOCAL MOTOR NEUROPATHY WITHOUT BLOCK? MUSCLE & NERVE April 2011

ondas A: observadas na rotina - Frequente observação em radiculopatias – uma sindrome dolorosa - no lado sintomático (1) Colachis SC, Pease WS and Johnson EW.Polyphasic motor unit action potentials in early radiculopathy: their presence and ephatic transmission as an hypothesis. Electromyogr Clin Neurophysiol Jan-Feb;32(1-2): Electromyogr Clin Neurophysiol. - Em outros modelos de estudos neurofisiológicos de estudo das radiculopatias se observam as efases motoras (1) Masc, 40 a, hernia discal L5-S1 comprometendo raiz L5 e S1 com sintomas a direita Ondas A antes das ondas F ↓ ←

Ondas A simetricamente distribuidas em polineuropatia sensitiva > motora pós cirurgia bariátrica – pés queimantes Ondas A - MIEOndas A - MID padrão de perda sensitiva comprimento dependente

Conclusão As ondas A são achados que além de significar hiperexcitabilidade do neuronio motor podem indicar hiperexcitabilidade de todo o nervo e assim estarem associadas a dor neuropática. Mais pesquisas nessa linha podem ajudar exclarecer essas evidencias. Garbino, J. A.

Instituto Lauro de Souza Lima Secretaria Estadual da Saúde do ESP BAURU – SP MUSEU DO ILSL