Semiologia Cardiovascular Fisiologia, História Clínica e Exame Físico

Anatomia

Eletrofisiologia Nó sinusal ou nó sino-atrial ou de Keith-Flack, Feixes internodais e Feixe de Bachmann (Átrio esquerdo), Nó átrio-ventricular ou de Aschoff Tawara (atraso na condução para permitir contração do átrio antes do ventrículo), Feixe de His e Rede de Purkinje. Despolarização e contração das células miocárdicas.

Sistema nervoso autônomo

Fisiologia Três eventos interdependentes, mas não simultâneos, possibilitam o ciclo cardíaco: Despolarização celular; Contração miocárdica, que constituirá o ciclo fisiológico; Movimento cinético do sangue e das valvas cardíacas que compõe o ciclo cardíaco propriamente dito.

Ciclo cardiaco Nó sinusal emite um estimulo leva a contração do atrio esquerdo e elevação da pressão atrial. As valvas atrioventricular se afastam e permite influxo de sangue para o ventriculo esquerdo O feixe de his vai excitar a musculatura ventricular e ocorre fechamento da valva atrio ventricular primeira bulha (TUM) Nesse momento as valvas mitral e aortica estão fechadas chama se contração isovolumetrica O nó sinusal emite um estimulo que vai excitar os atrios então ocorre o impulso do sangue do atrio para o ventriculo

Ciclo cardiaco A pressão atrial é seguida de aumento da pressão ventricular qual denomina pressão diastólica final O estimulo passa pelo feixe de His e excita o ventriculo esquerdo fecha a valva mitral O ventriculo e aorta fechadas chama-se contração isovolumetrica Quando a pressão intraventricular supera a a intra-aortica essa abre e ocorre a ejeção ventricular Queda da pressão intraventricular para nivel inferior da aorta leva fechamento das valva sigmoides (TUM) SEGUNDA BULHA

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Fisiologia Ciclo Cardíaco Após a sístole atrial os ventrículos estão em sua capacidade máxima de volume e com sua maior pressão diastólica As valvas aórtica e pulmonar encontram-se fechadas, pois as pressões diastólicas arteriais são bem maiores que a pressão diastólica dos ventrículos

Fisiologia Ciclo Cardíaco A ativação elétrica chega ao ventrículo e começa a fase de contração muscular. A pressão intracavitária sobe rapidamente e as valvas AV se fecham completamente. Ocorre aqui a primeira bulha (TUM). A valva mitral se fecha primeiro que a tricúspide (VE despolariza primeiro que o VD). Contração isovolumétrica.

Fisiologia Em um certo ponto a pressão intracavitária ultrapassa a pressão diastólica das grandes artérias e as valvas semilunares se abrem. Com a abertura das valvas semilunares ocorre a expulsão do volume ventricular para as grandes artérias (ejeção). A queda da pressão intraventricular para um nível inferior a dos grandes vasos propicia o fechamento das valvas semilunares, originando a segunda bulha (TA). Relaxamento isovolumétrico.

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Anatomia e Fisiologia Ciclo Cardíaco Sístole Contração isovolumétrica Ejeção Diástole Relaxamento isovolumétrico Enchimento ventricular rápido Enchimento ventricular lento Contração atrial

Anamnese Identificação Queixa principal História da moléstia atual Investigação sobre diversos aparelhos: Pele, Respiratório, gastrointestinal, genito-urinário, neurológico, orteoarticular; Antecedentes pessoais e hábitos:Tabagismo, HAS, DM, etc Antecedentes cirúrgicos: cirurgias na infância, revascularização Uso de medicações *Sinais e Sintomas: dor (10 características), palpitações, dispnéia, tosse e expectoração, sibilos, hemoptise, sincope, alterações do sono, cianose, edema, astenia, etc

SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR SINTOMAS MAIS FREQUENTES: DISPNÉIA DOR OU DESCONFORTO TORÁCICO CIANOSE SÍNCOPE OU TONTEIRAS PALPITAÇÕES EDEMA

SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR DISPNÉIA ¨FALTA DE AR, CANSAÇO, FÔLEGO CURTO¨ CAUSAS CARDÍACAS: EDEMA PULMONAR, DISFUNÇÃO DO VE, ESTENOSE MITRAL PULMONARES; CAIXA TORÁCICA; ANSIEDADE.

SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR DISPNÉIA ESFORÇOS (grandes, medios, pequenos); DECUBITO (hipertensão veno-capilar; ORTOPNÉIA (não consegue deitar-se); PAROXÍSTICA NOTURNA; acorda no meio da noite com falta de ar PERIÓDICA (Cheyne Stokes).

SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR DISPNÉIA SÚBITA: TEP, PNEUMOTÓRAX, EAP, PNEUMONIA OU OBSTRUÇÃO DE VIAS AÉREAS FUNCIONAL: SOMENTE EM REPOUSO E NÃO NOS ESFORÇOS CRISES DE PÂNICO: ASSOCIADA À HIPERVENTILAÇÃO ASSOCIADA A SIBILOS: ASMA (PULMONAR OU ¨CARDÍACA¨)

SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR DISPNÉIA ICC: DISPNÉIA AOS ESFORÇOS , DECÚBITO, ORTOPNÉIA (HIPERTENSÃO VENOSA E CAPILAR PULMONAR) PAROXÍSTICA NOTURNA (EDEMA INSTERSTICIAL PULMONAR – IVE) – ACOMPANHADA POR TOSSE, SIBILOS E SUDORESE, ALIVIADA AO SENTAR-SE; EDEMA DE MMII, HEPATOMEGALIA E NOCTÚRIA.

SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR DISPNÉIA História de doença pulmonar; ALIVIADA PELA ELIMINAÇÃO DE SECREÇÕES; - PNEUMOTÓRAX: SUBÍTA, COM DOR TORÁCICA PLEURÍTICA.

SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR DISPNÉIA - CLASSIFICAÇÃO DA NYHA I – ATIVIDADES ORDINÁRIAS NÃO CAUSAM DISPNÉIA II – LIMITAÇÃO LEVE DA ATIVIDADE FÍSICA – ATIVIDADES ORDINÁRIAS CAUSAM DISPNÉIA – CONFORTÁVEIS EM REPOUSO III – LIMITAÇÃO MARCANTE DAS ATIVIDADES FÍSICAS. ATIVIDADES MENORES QUE AS ORDINÁRIAS CAUSAM DISPNÉIA – CONFORTÁVEIS EM REPOUSO IV – INCAPACIDADE DE REALIZAR QUAISQUER ATIVIDADES SEM DISPNÉIA – SINTOMAS MESMO EM REPOUSO

SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR DOR TORÁCICA 1- CAUSAS CARDÍACAS E NÃO CARDÍACAS (AORTA, ARTÉRIA PULMONAR, ÁRVORE BRÔNQUICA, PLEURA, ESÔFAGO, DIAFRAGMA, PAREDE TORÁCICA, MÚSCULOS, PELE, JUNÇÕES COSTO-CONDRAIS, MEDULAR ESPINHAS, ÓRGÃOS SUBDIAFRAGMÁTICOS) 2 – LOCALIZAÇÃO, IRRADIAÇÃO, CARACTERÍSTICAS, O QUE PROVOCA E O QUE ALIVIA, DURAÇÃO, FREQÜÊNCIA, RECORRÊNCIA, SITUAÇÕES EM QUE OCORRE, SINTOMAS ASSOCIADOS.

SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR DOR TORÁCICA - SE RESTRITA À PELE OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS, SE PACIENTE PODE APONTÁ-LA E SE FOR REPRODUZIDA POR PRESSÃO LOCALIZADA , GERALMENTE NÃO É ISQUÊMICA (PAREDE). SE LOCALIZADA NO MAMILO ESQUERDO OU IRRADIAR-SE MAIS PARA O MSD, GERALMENTE NÃO É ISQUÊMICA (COSTOCONDRAL, ESTÔMAGO). DURAÇÃO EFÊMERA GERALMENTE É MUSCULAR, HÉRNIA HIATAL OU FUNCIONAL. SE >15 MINUTOS E EM REPOUSO ANGINA INSTÁVEL OU IAM. SE DURAR HORAS: PERICARDITE, DISSECÇÃO AORTA, MÚSCULO-ESQUELÉTICA, PSICOGÊNICA.

SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR DOR TORÁCICA - RETROESTERNAL: ISQUEMIA, PERICÁRDIO, ESOFÁGICA, AÓRTICA, TEP, MEDIASTINO. INTERESCAPULAR: ISQUEMIA, MÚSCULO-ESQUELÉTICA, VESÍCULA BILIAR, PÂNCREAS. TÓRAX ANTERIOR DIREITO: VESÍCULA, FÍGADO, ABSCESSO SUBDIAFRAGMÁTICO, PLEURISIA, PNEUMÔNICA, TEP, ÚLCERA PÉPTICA PERFURADA, MIOSITES AGUDAS. EPIGÁSTRICA: ISQUEMIA, PERICÁRDIO, ESOFÁGICA, GASTRODUODENAL, VESÍCULA, FÍGADO.

SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR DOR TORÁCICA TÓRAX ESQUERDO INFERIOR: NEURALGIA INTERCOSTAL, TEP, MIOSITES, PNEUMONIA, PLEURISIA, BAÇO, ABSCESSO SUBDIAFRAGMÁTICO. BRAÇOS: ISQUEMIA, CERVICO-DORSAL. OMBROS: ISQUEMIA, PERICARDITE, ABSCESSO SUBDIAFRAGMÁTICO, CERVICO-ESPINHAL, MUSCULAR.

SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR DOR TORÁCICA ANGINA PÉCTORIS: - DESCONFORTO NO PEITO OU ÁREAS ADJACENTES ASSOCIADA A ISQUEMIA MIOCÁRDICA, SEM NECROSE. DURAÇÃO 2-10 MINUTOS. - APERTO, PRESSÃO, SUFOCAMENTO, ESTRANGULAMENTO, CONSTRIÇÃO, QUEIMAÇÃO, PESO, GASES, INDIGESTÃO, NÁUSEAS, TONTEIRAS, DIAFORESE. GERALMENTE DIFUSA VARIA DE DIA PARA DIA E NO MESMO DIA (LIMIAR MAIS BAIXO PELA MANHÃ)

SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR DOR TORÁCICA ANGINA PÉCTORIS: EQUIVALENTES: PARTE ULNAR DO ANTEBRAÇO E, MANDÍBULA INFERIOR, DENTES, PESCOÇO, OMBROS GERALMENTE OCORRE AOS ESFORÇOS (CORRER OU SUBIR MORROS), EMOÇÕES FORTES OU MEDO, FRIO, FUMAR. PRINZMETAL TIPICAMENTE EM REPOUSO

ANGINA RETROES -TERNAL E IRRADIA- ÇÕES PRESSÃO, PESO, APERTO, QUEIMA- ÇÃO, INDIGES- TÃO 2-10 MINUTOS ESFORÇOS EMOÇÕES, FRIO, NITRATOSREPOUSO B4 OU SOPRO DE REGURG. MITRAL IAM IDEM IDEM, CONSTRI- ÇÃO SÚBITA, 30 MIN OU MAIS IDEM, REPOUSO SEM ALÍVIO DISPNÉIA, SUDORE- SE PERICAR- DITE ESTERNO (ÁPICE), PESCOÇO, OMBRO E FINCADA, PONTADA AGUDA, FACADA HORAS DIAS, VAI E VOLTA RESPIRA- ÇÃO PRO- FUNDA, ROTAÇÃO TORÁCICA SUPINA PRECE MAOMETA-NA, SENTAR ATRITO PERICÁR- DICO DISSEC- ÇÃO AÓRTICA TÓRAX ANTERIORDORSO LANCI-NANTE, RASGAN- TE, FINCADA, INTENSA SÚBITA, SEM ALÍVIO HAS, MARFAN SOPRO DE IAO, ASSIME-TRIA DE PULSO E PA, DÉFICITS

EMBOLIA PULMONAR SUBSTER- NAL OU SOBRE ÁREA DO INFARTO PULMONAR PLEURÍTICA OU ANGINOSA SÚBITA, MINUTOS A HORAS PIORA COM RESPIRAÇÃO TAQUIDIS- PNÉIA, TAQUICAR -DIA, HIPOTEN -SÃO, ICD, CREPITA -ÇÕES, HEMOPTISE, ATRITO PLEURAL ESOFÁGICA SUBESTER-NAL OU EPIGÁSTRI-CA QUEIMAÇÃO ESPASMO = ANGINA PÓS-REFEIÇÕES, DEITAR-SE ANTIÁCIDOS DOR À PALPAÇÃO ABDOMINAL PSICO -GÊNICA ÁPICE CARDÍACO APERTO, PONTADAS DURAÇÃO DE HORAS, EMOÇÕES ANALGÉSI- COS, TRANQUILI- ZANTES, EXERCÍCIOS HIPERVEN-TILAÇÃO, JOVENS FEMININO, DEPRES SÃO ANSIEDADE HERPES ZOOSTER LOCALIZADA EM DERMÁ- TOMOS MUITO SENSÍVEL AO TOQUE CONTÍNUA - VESÍCULAS CARACTE-RÍSTICAS

SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR SÍNCOPE SÚBITA E TRANSITÓRIA PERDA DE CONSCIÊNCIA E TÔNUS POSTURAL, COM RECUPERAÇÃO ESPONTÂNEA, POR REDUÇÃO DA PERFUSÃO CEREBRAL.

SÍNCOPE – A - CAUSAS VASCULARES HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA: QUEDA DE 20 mmHg NA PAS OU DE 10 mmHg NA PAD DENTRO DE 3 MINUTOS DE ORTOSTATISMO. SINTOMAS (TONTEIRAS, VISÃO TURVA, FRAQUEZA, TREMORES E SÍNCOPE) MAIS FREQUENTES DE MANHÃ, APÓS EXERCÍCIOS OU REFEIÇÕES, ESPECIALMENTE EM IDOSOS. DROGAS (VASODILATADORES OU DEPLETORES DE VOLUME). NEUROGÊNICAS

SÍNCOPE - MEDIADA POR REFLEXOS: AUMENTO DO TÔNUS VAGAL E AUSÊNCIA DE TÔNUS SIMPÁTICO BRADICARDIA, VASODILATAÇÃO E HIPOTENSÃO OU SÍNCOPE. GATILHOS: MICÇÃO, DEFECAÇÃO, DEGLUTIÇÃO. - NEURALMENTE MEDIADA (NEUROCARDIOGÊNICA OU VASOVAGAL): INÍCIO SÚBITO DE HIPOTENSÃO COM OU SEM BRADICARDIA, DEFLAGRADA POR SITUAÇÕES QUE REDUZEM O ENCHIMENTO VENTRICULAR OU AUMENTAM A SECREÇÃO DE CATECOLAMINAS (VISÃO DE SANGUE, DOR, ORTOSTATISMO PROLONGADO, BANHO QUENTE, ESTRESSE) REFLEXO PARADOXAL PELA REDUÇÃO DA PRÉ-CARGA, DC E PA

HIPERSSENSIBILIDADE DO SEIO CAROTÍDEO: PAUSA SINUSAL DE MAIS DE 3 SEGUNDOS E QUEDA DA PAS EM 50 mmHg OU MAIS. 1/3 DOS IDOSOS COM SÍNCOPE ESTIMULAÇÃO DOS BARORRECEPTORES CAROTÍDEOS (LEVE PRESSÃO LOCAL POR 5-10’’ PROVOCA SÍNCOPE). EVITAR EM IDOSOS, PORTADORES DE SOPROS CAROTÍDEOS E COM PASSADO DE AVC OU AIT. TRATAMENTO É O IMPLANTE DE MP

SÍNCOPE - B – CAUSAS CARDÍACAS: ARRITMIAS (TV, BAV), ESTENOSE AÓRTICA, TEP MACIÇA, ICO. 30% DE MORTALIDADE EM 1 ANO C - CAUSAS NEUROLÓGICAS: ENXAQUECA, AIT, CONVULSÕES D - CAUSAS METABÓLICAS: HIPOGLICEMIA, HIPERVENTILAÇÃO, DISTÚRBIOS PSIQUIÁTRICOS

SÍNCOPE - E – EXAMES LABORATORIAIS: TILT-TEST: PADRÃO-OURO ECOCARDIOGRAMA TESTE ERGOMÉTRICO ECG HOLTER LOOP EEF

TILT-TEST

Inspeção Geral Pele – perfusão periférica, eritemas Temperatura – endocardite, reumatismo Fascies – hipertireoidismo Unhas – hemorragias, vidro de relógio Cabeça e pescoço – insuficiência aórtica e aneurisma de aorta (flexão e extensão da cabeça), insuficiência cardíaca (estase jugular) Tórax – pericardite (retração do processo xifóide e da 11ª e 12ª costela)

Exame Físico Ectoscopia: edema mmii, anasarca, cianose (central), baqueteamento digital, mucosas (palidez); Dados Vitais: PA*, pulso, FC, FR, temperatura; Aparelho respiratório: taquipnéia, crepitações; Abdome: ascite, hepatomegalia.

Exame do Pescoço Inspeção: abaulamentos, retrações, massa pulsátil, turgência jugular, pulsação de artérias Palpação: massa pulsátil, pulsos, frêmitos Auculta: sopros

Exame do Pescoço Identificar, palpar as carótidas e auscultar (sopros)

Exame Físico Aferição da pressão arterial: Evitar fumar ou ingerir cafeína nos 30 min que antecedem a aferição da PA Posição sentada, com braço no nível do coração. Em situações especiais, aferir PA em pé e supina Manguito de tamanho adequado (80% do braço) e esfigmomanômetro devidamente calibrado * Diagnóstico de HAS: 2 ou mais medidas. Devem ser feitas em visitas posteriores ao exame inicial.

Pulso Arterial Definição Flutuação periódica no sistema circulatório, causada pelo coração É uma onda de pressão, dependente da pressão arterial, é percebida como uma expansão da parede arterial síncrona com o batimento cardíaco

Pulso Arterial Alterações no fluxo sangüíneo, na pressão arterial e nas dimensões dos vasos O pulso, tal como é avaliado no exame físico, decorre, principalmente de alterações da pressão intravascular

Pulso Arterial Análise - Palpação Freqüência Ritmo Déficit Simetria Amplitude Tensão Estado da parede arterial Localização Formato Técnica Inspeção Polpa digital Suave Aquecer a mão

Pulso Arterial

Pulso Arterial Técnica: 3 dedos Locais

Pulso Arterial Características: estado da parede arterial, rítmo, frequência, amplitude, variação com respiração. Tipos: magnus (amplo), parvus (pequeno); célere ou martelo d’água: grande amplitude, aparece e some rapidamente (insuficiência aórtica); Anacrótico: pequena onda (estenose aórtica) Dicrótico: dupla onda (febre tifóide) Alternante: onda ampla seguida de onda fraca (insuf. VE) Filiforme: pequena amplitude (choque) Paradoxal: diminuição da amplitude à inspiração forçada (pericardite constrictiva, derrame pericárdico volumoso e enfisema)

Pulso Venoso A relação da continuidade anatômica entre o átrio direito, a veia cava superior e a veia jugular interna, compondo um sistema tubular não valvado, permite que a pressão da cavidade atrial direita, representando em última análise, a pressão venosa central, seja transmitida dessa coluna líquida e percebida na região cervical

Pulso Venoso O nível da pulsação varia com a respiração seguindo passivamente as mudanças da pressão intratorácica: cai na inspiração e aumenta na expiração Aumenta com a compressão abdominal Varia com a mudança de postura, mais alto na posição horizontal do que vertical

Tratado de Cardiologia – SOCESP, pág. 103 Pulso Venoso O movimento é suave, difuso e ondulante É melhor caracterizado na inspeção Tratado de Cardiologia – SOCESP, pág. 103

Pulso Venoso Composição Onda a - Contração atrial Seio descendente x - Relaxamento atrial Crista c - Fechamento da tricúspide Crista v - Enchimento do átrio Seio descendente y - Fase de enchimento ventricular rápido

Pulso Venoso Celmo Porto 2ª ed; pág. 388

Inspeção Palpação Ausculta Semiologia Coração Inspeção Palpação Ausculta

Exame do Precórdio Inspeção Palpação Percussão Ausculta

Inspeção Boas condições de iluminação Tórax nú Paciente em pé ou sentado Posição cômoda do médico Visualização precordio Visualizaçao epigástrio Visualização Ictus Visualização pescoço

Inspeção Precórdio “Ictus cordis” – ventrículo esquerdo Batimento do ventrículo direito Impulsões sistólicas Oco esternal Artéria pulmonar Abaulamentos

Inspeção Visualizaçao epigástrio Existência de pulsações visíveis ou palpáveis Hipertrofia das câmaras direitas - podemos sentir impulsões sub xifoideanas durante a sístole Tórax enfisematoso afasta o VD da parede

Inspeção Visualizaçao Ictus Localização: 5º espaço intercostal esquerdo sobre a linha hemiclavicular com 1,5 cm. Corresponde à ponta do VE durante a sístole O ictus cordis nos revela à inspeção e palpação características que nos permite inferir o crescimento das câmaras cardíacas.

2 costela 3 costela 4 costela 5 costela 5 EICE Localizando

Palpação - Ictus cordis Considerações Depende da configuração do tórax Pode ser impalpável sem significar anormalidade As manobras facilitadoras são; apnéia pós expiratória e o decúbito lateral esquerdo Batimentos abdominais

Ictus Cordis Pode se tornar não palpável nos casos de derrame pleural, enfisema pulmonar e obesidade, Pode ser palpável e bastante impulsivo nos casos de hipertrofia ventricular Nas dilatações do ventrículo esquerdo pode ter extensão superior a 3 cm

Ictus Cordis Sede – Desviada ? Pra onde ? Qual a razão desse desvio ? Extensão – Maior que duas polpas digitais ? Intensidade – Normal ou aumentada ? Mobilidade - Decúbitos (1) Dorsal, (2) Lateral E, (3) Lateral D Ritmo – Rítmico ou arrítmico ?

Palpação Semiotécnica : Médico posiciona-se ao lado direito do paciente Com a mão direita espalmada, palpe toda a região precordial Depois, palpe a região do Abdome superior

Palpação - Ictus cordis Caracterização Localização 4º ou 5º EICE LHC Extensão 2 cm ou 1 EIC Amplitude Variável Duração Terço inicial da sístole Mobilidade 1 cm

Palpação - Ictus cordis Anormalidades Característica Dilatação Hipertrofia Localização Desviado N. ou desviado Extensão Superior a 2 cm N. ou aumentado Amplitude Variável Variável Duração Normal N. ou aumentada Mobilidade Normal Normal

Palpação Batimento do ventrículo Direito Localização – 3º ao 5º EICE Técnica – mão em garra, suave Objetivo – estimar aumento da cavidade Causa – hipertensão pulmonar Manobra facilitadora – apnéia pós inspiratória Diferencial – retração do ventrículo esquerdo

Dificuldades Técnicas Obesidade Mamas

Palpação - Impulsões Sistólicas Oco esternal – coarctação da aorta, aneurisma de aorta, doença valvar aórtica e hipertensão arterial. Pode ser fisiológico e ocorrer em estados hipercinéticos Artéria pulmonar – hipertensão da circulação pulmonar

Palpação - Bulhas Primeira Mitral – um espaço intercostal acima do íctus, utilizar a polpa digital com firmeza, apnéia pós expiratória e decúbito lateral esquerdo são manobras facilitadoras. Estenose mitral sem calcificação Tricúspide – 4º EICE , é facilitada pela apnéia pós inspiratória. Estenose tricúspide

Palpação - Bulhas Segunda Aórtica – 2º EICD , é facilitada pela apnéia pós expiratória e pela posição sentada com o tórax inclinado para frente, a polpa digital é utilizada suavemente. Hipertensão arterial sistêmica Pulmonar – 2º EICE , é facilitada pela apnéia pós inspiratória. Hipertensão pulmonar

Palpação - Frêmito Definição – Sensação tátil do conjunto de vibrações que formam os sopros Análise – Localização Fase do ciclo cardíaco Local de maior intensidade Irradiação Duração

Percussão Pouca utilidade no exame do precórdio, pois é muito impreciso.

Semiologia Semiologia Ausculta Semiologia Ausculta

pulmonar aórtico acessório aórtico mitral tricúspide

Ausculta - Objetivos Bulhas Cliques Estalidos Sopros Atritos

Ausculta - Bulhas Primeira – É formada por uma série de vibrações de intensidade variada que se iniciam na fase de contração isovolumétrica e se estendem até o início da ejeção ventricular (audível o fechamento Mitral e Tricúspide). Coincide com o pulso arterial, é mais grave e de maior duração do que a segunda bulha. Seu local de maior intensidade é o foco mitral TUM

Ausculta - Bulhas Primeira Intensidade – pode ser considerada normofonética (normal), hipofonética (diminuída) e hiperfonética (aumentada) Técnica – utilizar a membrana do estetoscópio aplicado de forma suave sobre o tórax

Ausculta - Bulhas Primeira – Hiperfonese Contratilidade Estenose Mitral Mixoma Intervalo PR curto Taquicardia sinusal Estados hiperdinâmicos Medicamentos Diâmetro ântero- posterior do tórax reduzido Síndrome do dorso reto Espessura da parede torácica reduzida Pessoas magras

Ausculta - Bulhas Primeira – Hipofonese Contratilidade Infarto do miocárdio Insuficiência mitral Insuficiência aórtica Intervalo PR longo Bloqueio de ramo esquerdo Diâmetro ântero- posterior aumentado Cifose Idosos Obesos Pericardite Derrame pericárdico

Ausculta - Bulhas Segunda – É composta pelos componentes aórtico e pulmonar. É melhor auscultada no foco aórtico. Tem timbre agudo e soa de maneira seca TA

Ausculta - Bulhas Segunda Intensidade – pode ser considerada normofonética (normal), hipofonética (diminuída) e hiperfonética (aumentada) Desdobramento – ausculta dos componentes separadamente. Pode ser fisiológico ou indicar anormalidade Técnica – utilizar a membrana do estetoscópio aplicado de forma suave sobre o tórax

Ausculta - Bulhas Segunda – Hiperfonese Aórtico Hipertensão arterial Estado hiperdinâmico Exercício físico Ansiedade Diâmetro torácico Pulmonar Hipertensão pulmonar C.I.A. Dilatação da artéria pulmonar

Ausculta - Bulhas Segunda – Hipofonese Aórtico Hipotensão arterial Estenose aórtica Insuficiência aórtica Diâmetro torácico Infarto do miocárdio Pulmonar Estenose pulmonar Calcificação da pulmonar

São auscultados no foco PULMONAR Ausculta - Bulhas Segunda – Desdobramento São auscultados no foco PULMONAR Auscultar na apnéia pós inspiratória e posteriormente na apnéia pós expiratória

Ausculta - Bulhas Mecanismo Fisiológico INSPIRAÇÃO - Desdobramento Diminuição da pressão intratorácica Aumento do gradiente de pressão entre as porções extra e intratorácicas das grandes veias Maior enchimento do VD Retardo do componente tricúspide e pulmonar Alongamento do período de contração do VD Desdobramento das bulhas

Ausculta - Bulhas Mecanismo Fisiológico EXPIRAÇÃO - Desdobramento Aumento da pressão intratorácica Diminuição do gradiente de pressão entre as porções extra e intratorácicas das grandes veias Menor enchimento do VD Adiantam-se os componentes do lado direito Encurtamento do período de contração do VD Componentes ficam juntos

Ausculta - Bulhas Segunda – Desdobramento Tipos Fisiológico Variável Fixo Paradoxal

Ausculta - Bulhas BRAUNWALD pág. 39; 2000

Ausculta - Bulhas Terceira Definição – Ruído protodiastólico, de baixa freqüência originado das vibrações da parede ventricular, na fase de enchimento ventricular rápido. Campânula Causas – Dilatações ( miocardiopatia dilatada, Insuficiência valvar), estados hipercinéticos, pericardite constritiva Sinônimo – Galope ventricular TUM – TA-TU ou TUM – TA-TA

Ausculta - Bulhas Quarta Definição – Ruído telediastólico de baixa freqüência, originado a partir da contração atrial, pela distensão da parede ventricular quando PDF (Pd2), está aumentada. Causas – Hipertrofias (miocardiopatia hipertrófica, hipertensão arterial sistêmica), doença valvar (estenose mitral, estenose aórtica) e doença arterial coronária Sinônimo – Galope atrial (PA-TUM - TA)

Ausculta - Cliques Definição - São ruídos agudos, breves, de alta freqüência e notável intensidade. São sistólicos e podem ser chamados também de Ruídos de Ejeção Tipos – Protossistólicos, meso e telessistólicos e de próteses valvares

Ausculta - Cliques Protossistólicos Aórtico Não se modifica com a respiração, é melhor audível no 3º e 4º EICE BEE Ateroma aórtico, aneurisma dissecante e sifilítico da aorta, coarctação da aorta, HAS, E.Ao. e I.Ao. Pulmonar É mais precoce que o aórtico, varia com a respiração, é audível no 2º e 3º EICE BEE Defeitos do septo atrial, dilatação idiopática da artéria pulmonar, EP e HP

Ausculta - Cliques Meso e Telessistólicos São de alta freqüência, secos e variam com a respiração Prolápso da valva mitral e brida (aderência) do pericárdio

Ausculta - Cliques Próteses valvares Os vários tipos de válvulas protéticas e tissulares podem produzir sons na sua abertura e no seu fechamento A relativa intensidade destes sons varia de acordo com o desenho da válvula

Ausculta - Estalidos Definição – São ruídos secos, de curta duração, diastólicos, ocorrem pela abertura valvares. Tipos – Mitral e tricúspide

Ausculta - Estalidos Mitral Estalido de abertura da valva mitral é protodiastólico, é melhor audível no 3º e 4º EICE BEE, e deve ser diferenciado do desdobramento da 2ª bulha e da 3ª bulha Estenose Mitral Desaparece quando há acentuada calcificação e/ou hipertensão pulmonar

Ausculta - Estalidos Tricúspide É de tonalidade mais alta e menos forte que o mitral, varia com a inspiração profunda (ficando mais nítido), é mais audível na borda esternal esquerda e ocasionalmente na direita. Deve ser diferenciado do desdobramento da 2ª bulha Estenose tricúspide

Ausculta - Sopros Definição – São um conjunto de vibrações de maior duração que as bulhas, se originam dentro do próprio coração e/ou em um de seus grandes vasos

Ausculta - Sopros Mecanismos Fluxo de sangue através de uma obstrução parcial Fluxo de sangue através de uma irregularidade valvar ou intravascular Aumento do fluxo de sangue através de estruturas normais Fluxo de sangue dentro de uma câmara dilatada Fluxo regurgitante através de uma valva incompetente

Ausculta - Sopros Análise Situação no ciclo cardíaco Localização SISTÓLICOS – EJEÇÃO, REGURGITAÇÃO, SHUNT E-D (CIV) DIASTÓLICOS - ENCHIMENTO, REFLUXO DE SANGUE CONTÍNUOS – SISTÓLICO E DIASTÓLICO (PCA) Localização Irradiação Intensidade Manobras especiais

Ausculta - Sopros Situação no ciclo cardíaco Estenose ou insuficiência – depende da valva pesquisada As bulhas são os referenciais Podem ser holo, proto, meso ou teles- sistólico ou diastólico

Ausculta - Sopros Sistólicos: Estenose aórtica Estenose pulmonar Insuficiência mitral Insuficiência tricúspide Diastólicos: Estenose mitral Estenose tricúspide Insuficiência aórtica Insuficiência pulmonar

Ausculta - Sopros Irradiação Quanto maior o sopro maior a irradiação Axila – Insuficiência mitral Carótidas – Aórticos

Ausculta - Sopros Intensidade Grau I – pouco percebido Grau II – Ausculta não deixa dúvidas Grau III – Frêmito Grau IV – Audível sobre a mão do examinador

Ausculta - Sopros Manobras facilitadoras Apnéia respiratória Expiratória – Cavidades esquerdas Inspiratória – Cavidades direitas Posição do corpo Decúbito lateral esquerdo – Mitrais Sentado com o tórax inclinado – Aórticos

Ausculta - Atritos É um ruído extra cardíaco Pericardite serofibrinosa Análise Situação no ciclo cardíaco Localização Irradiação Intensidade Timbre