EPIDEMIOLOGIA DE DOENÇAS INFECCIOSAS

CLASSIFICAÇÃO DAS DOENÇAS (2 GRANDES GRUPOS) DOENÇAS NÃO INFECCIOSAS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS AGENTES - DOENÇAS HEREDITÁRIAS - PERTUBAÇÕES CRÔNICAS E METABÓLICAS - MOLÉSTIAS CARDIOVASCULARES - MOLÉSTIAS RENAIS - PERTUBAÇÕES FISIOLÓGICAS E MENTAIS - VÍRUS - BACTÉRIAS - PROTOZOÁRIOS - FUNGOS - HELMINTOS - ARTRÓPODES

Séries Históricas de Mortalidade de Moléstias Infecciosas Taxas de Mortalidade por Difteria na Inglaterra e País de Gales. 1838-1970 Fonte: Mckeown T& Lowe CR. An introduction to social medicine. Blackwell Scientific Publication,Oxford.1966

Séries Históricas de Mortalidade de Moléstias Infecciosas Mortalidade por Febre Tifóide

Séries Históricas de Mortalidade de Moléstias Infecciosas Fonte: Funda‡Æo SEADE 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1 960 1970 1980 1990 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Coef. por 100.000 hab. Introdução do tratamento específico Elevação da incidência da AIDS Mortalidade por Tuberculose. Município de São Paulo. - 1995.

Séries Históricas de Mortalidade de Moléstias Infecciosas Taxas de Mortalidade por Tuberculose Pulmonar na Inglaterra e País de Gales. 1838-1970 Fonte: Mckeown T& Lowe CR. An introduction to social medicine. Blackwell Scientific Publication,Oxford.1966

Séries Históricas de Mortalidade de Moléstias Infecciosas

Séries Históricas de Mortalidade de Moléstias Infecciosas

Estrutura Epidemiológica O comportamento das doenças infecciosas, na comunidade, varia em cada ponto no tempo e no espaço Se comparamos os dados do Município de São Paulo com o de outras cidades do Brasil e/ou de outros países, podemos verificar semelhanças e diferenças em cada momento e lugar.

Estrutura Epidemiológica Conceito Esse estado de contínuas mudanças é determinado: forma particular de interação dos diversos fatores relacionados ao agente, meio e hospedeiro, caracterizando o que conceituamos como estrutura epidemiológica

Tríade Epidemiológica da Doença Hospedeiro Ambiente Vetor Agente Agente Biológico: Bactéria, vírus, etc. Químico: veneno, toxina, nicotina, etc. Físico: Trauma, radiação, fogo, etc. Nutricional: Falta ou excesso Fatores ambientais (Físicos e sociais) Físicos: Temperatura, umidade, altitude, etc. Sociais: aglomeração no domicílio, acesso a alimentação, a água tratada, poluição do ar, etc.

Estrutura Epidemiológica Conceito Em cada ponto no tempo e no espaço, a forma particular de comportamento das doenças na comunidade é condicionada pela estrutura epidemiológica. Nossa idéia era verificar a influencia das novas tecnologias na comunidade de pesquisadores da área. Porisso a internet foi escolhida como a tecnologia que mais recentemente vem afetando o dia-a-dia da sociedade, e os docentes que atuam na pós-graduaçao – que formam novos pesquisadores - representando a comunidade científica da área de saúde pública. O docente está profissionalmente em plena atuação em sua carreira universitária e, provavelmente, com forte envolvimento no uso da internet em suas atividades acadêmico-científicas.

EPIDEMIOLOGIA DE DOENÇAS INFECCIOSAS Abrange: Descrição de casos de doença Estudos analíticos Avaliação de efeitos de medidas de prevenção Vacinação

EPIDEMIOLOGIA DE DOENÇAS INFECCIOSAS Duas características são únicas para doenças infecciosas: Um caso pode ser fonte de outro caso Pessoas podem ser imunes à doença

EPIDEMIOLOGIA DE DOENÇAS INFECCIOSAS O risco de doença aumenta para um indivíduo quando existe grande número de pessoas doentes O risco de doença diminui, se muitas pessoas foram vacinadas, mesmo que o indivíduo não tenha sido vacinado.

Imunidade de Rebanho ou coletiva ou de grupo: Resistência de uma população à invasão ou dissemina-ção de um agente infeccioso que resulta da elevada proporção de indivíduos imunes nessa população.

Pré-requisitos para a imunidade de Rebanho 1) O agente etiológico da doença possui uma única espécie hospedeira na qual a transmissão ocorre 2) A infecção deve induzir uma sólida imunidade 3) A transmissão deve se dar de forma direta (pessoa a pessoa) 4) Os indivíduos imunes devem estar homogeneamente dispersos na comunidade

EPIDEMIOLOGIA DE DOENÇAS INFECCIOSAS O fato de um caso poder ser uma fonte significa também que é importante conhecer o padrão de contacto da sociedade: Quem encontra quem? Como?

EPIDEMIOLOGIA DE DOENÇAS INFECCIOSAS Outras características: Um caso pode ser uma fonte sem ser reconhecido como caso Infecções assintomáticas ou subclínicas tem papel importante na epidemiologia dessas doenças

EPIDEMIOLOGIA DE DOENÇAS INFECCIOSAS Algumas vezes há necessidade de urgência Em surtos, algumas vezes a escala de tempo é de horas ou dias antes que algumas ações preventivas tenham que ser decididas. Isto pode deixar pouco tempo para que análises elaboradas sejam feitas.

EPIDEMIOLOGIA DE DOENÇAS INFECCIOSAS As medidas de prevenção (em geral) têm boas bases científicas. Epidemiologia de doenças infecciosas está relacionada fortemente com a investigação de fatores preventivos, enquanto epidemiologia de doenças não infecciosas está ainda lidando com fatores de risco.

DEFINIÇÕES: Doença infecciosa (John M. Last Dictionary): Uma doença devido a agente infeccioso ou seus produtos tóxicos que surge por aquisição deste agente ou seus produtos a partir de uma pessoa ou animal infectados, ou reservatório para um hospedeiro suscetível, tanto direta ou indiretamente através de uma planta ou animal hospedeiro, vetor ou ambiente inanimado.

Cadeia do processo infeccioso

DEFINIÇÕES: Doença infecciosa OPAS(1983): Uma doença, clinicamente manifesta, do homem ou dos animais, resultante de uma infecção

DEFINIÇÕES: Algumas vezes se distingue doença contagiosa com infecciosa. A primeira é um subconjunto da segunda e inclui apenas aquelas doenças que se transmitem de pessoa a pessoa.

DEFINIÇÕES: Doença contagiosa: Reservada para doenças infecciosas cujos agentes etiológicos atingem os sadios através do contato direto desses com os indivíduos infectados.

DEFINIÇÕES: Exposição: Alguém que encontrou um agente infeccioso que sabemos que pode causar doença foi exposto. Esta definição implica que o conceito de exposição depende do conhecimento biológico atual de mecanismos de transmissão.

DEFINIÇÕES: Exposição: Alguém que encontra no corredor com alguém com salmonella não foi exposto, enquanto uma criança brincando na mesma sala que uma criança com sarampo foi exposta.

DEFINIÇÕES: Infecção (OPAS, 83): Penetração e desenvolvimento ou multiplicação de um agente infeccioso no organismo de uma pessoa ou animal Não é sinônimo de doença infecciosa, que é a manifestação clínica no homem ou nos animais, resultado da infecção.

DEFINIÇÕES: Se o agente infeccioso consegue penetrar e se desenvolver na pessoa exposta, ela se torna infectada. Algumas vezes isto leva a mudanças que são clinicamente evidentes ou podem ser avaliadas por testes laboratoriais.

DEFINIÇÕES: O resultado mais comum é que a pessoa tenha uma infecção clínica. Freqüentemente, a pessoa não manifesta nenhum sintoma, mas pode-se mostrar sorologicamente que ela reagiu ao agente infeccioso. Neste caso, houve uma infecção sub-clínica (ou assintomática ou inaparente).

DEFINIÇÕES: Ambas as situações (infecção clínica ou sub-clínica) podem levar ao estado de portador para algumas doenças. Um portador abriga o patógeno – e é capaz de transmití-lo – mas não apresenta nenhum sinal clínico de infecção. Este estado pode ser prolongado, quando comparado com a duração de infecção aguda.

DEFINIÇÕES: Na epidemiologia de doenças infecciosas moderna, o papel das infecções sub-clínicas e de portadores na transmissão das doenças é muito importante.

Resultados possíveis de uma exposição por um agente infeccioso. Infecção clínica Infecção sub-clínica Sem infecção Portador Não- imunidade Morte Imunidade Portador

DEFINIÇÕES: Imunidade Ocorre quando a pessoa foi infectada (de forma clínica ou sub-clínica) ou vacinada e não apresenta sinais clínicos de infecção em novas exposições ao patógeno. Algumas vezes é possível demonstrar com métodos laboratoriais que a pessoa imune reage à exposição com um aumento de títulos de anticorpos, e isso se chama booster natural.

DEFINIÇÕES: Aqueles não imunes às doenças e assim potencialmente infectados por uma exposição são chamados suscetíveis.

O NOVO HOSPEDEIRO REFRATARIEDADE RESISTÊNCIA Imunidade SUSCETIBILIDADE Está na dependência da concentração e/ou virulência do agente e das defesas do organismo REFRATARIEDADE RESISTÊNCIA ESPECÍFICA ATIVA NATURAL ESPECÍFICA ATIVA ARTIFICIAL ESPECÍFICA PASSIVA NATURAL ESPECÍFICA PASSIVA ARTIFICIAL INESPECÍFICA OU NATURAL Imunidade SUSCETIBILIDADE

CARACTERÍSTICAS DO AGENTE INFECTIVIDADE - capacidade do agente em invadir o organismo hospedeiro e ali permanecer, multiplicando-se e/ou desenvolvendo-se. PATOGENICIDADE - capacidade do agente provocar sintomatologia. VIRULÊNCIA - mede a gravidade dos efeitos provocados pelo agente. PODER IMUNOGÊNICO - capacidade de provocar o desenvolvimento de reações imunitárias no organismo atingindo. RESISTÊNCIA AO MEIO E À DESINFECÇÃO - capacidade de sobreviver maior ou menor tempo no meio externo e a desinfetantes.

SOBREVIVÊNCIA DO AGENTE RESISTÊNCIA AO AMBIENTE FONTE SUSCETÍVEL AMBIENTE Contágio imediato Contágio mediato Contaminação ambiental Vetor biológico

DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS PANORAMA ATUAL FATORES FAVORÁVEIS - crescimento populacional - urbanização - transporte - pobreza - desnutrição - resistência aos antibióticos - resistência aos inseticidas - deficiência diagnóstica FATORES DESFAVORÁVEIS vacinas - medicamentos - serviços de saneamento - melhora do nível de vida

DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS PANORAMA ATUAL DESENVOLVIDOS - Serv. básicos de saúde com nível elevado - Medidas de combate específicas aplicadas de maneira eficiente - Padrão de vida elevado - Declínio das doenças transmissíveis - Alguns problemas TUBERCULOSE DSTs / AIDS HEPATITES VIROSES EMERGENTES EM DESENVOLVIMENTO - Serv. básico de saúde precário - Medidas de combate específicas aplicadas de maneira ineficiente - Baixo padrão de vida - Numerosos problemas de saúde pública MALÁRIA / DENGUE LEISHMANIOSES / CHAGAS ESQUISTOSSOMOSE TUBERCULOSE DSTs / AIDS HANSENÍASE D. DIARRÉICAS

DEFINIÇÕES: Caso primário Indivíduo que trás a doença para a população (para infecções que se transmitem de pessoa a pessoa) população sendo definida como grupo de pessoas, como classe na escola, grupo de pessoas em um restaurante, ou mesmo um país.

DEFINIÇÕES: Casos secundários: São aquelas pessoas infectadas pelo caso primário. Se todas os casos secundários são infectados mais ou menos ao mesmo tempo, então casos terciários aparecerão aproximadamente de forma simultânea Neste caso, podemos falar em ondas de infecção ou gerações.

DEFINIÇÕES: Taxa reprodutível É o potencial de uma doença contagiosa de se transmitir de pessoa a pessoa em uma população.

DEFINIÇÕES: Principais determinantes da taxa reprodutível: A probabilidade de transmissão em um contacto entre um infectado e um suscetível A frequência de contactos na população Quanto tempo uma pessoa infectada é infectante A proporção já imune na população

Taxa reprodutível A frequência de contactos na população é um dos aspectos mais importantes do ponto de vista epidemiológico: A transmissão de doenças infecciosas depende não somente das propriedades do patógeno e hospedeiro, mas pelo menos em igual grau dos padrões de contacto na sociedade: Quem encontra quem? Com que frequência? Que tipo de contacto eles tem?

Rotas de transmissão Classificação comum: pessoa a pessoa via aérea via água via comida via vetor

Rotas de transmissão Transmissão direta Transmissão indireta: Membrana mucosa a Água: hepatite A membrana mucosa: DST Via aérea: varicela Através da placenta: Via alimentos: salmonella toxoplasmose Vetores: malária Transplantes (inclusive transfusão): hepatite B Objetos: febre escarlatina (brinquedos em berçário) Pele a pele: herpes tipo I Tosse, coriza: influenza

A maioria das infecções do grupo indireto também pode ser transmitida diretamente. Na verdade, as doenças classifi- cadas como de transmissão indireta são aquelas mais infectantes.

Primeiro paciente Infecção Período de latência Período de infecção Período de incubação Doença clínica Infecção Tempo

Etc. Segundo paciente Primeiro paciente Infecção Período de latência Período de infecção Período de incubação Doença clínica Primeiro paciente Período de latência Período de infecção Período de incubação Doença clínica Infecção Tempo

Etc. Segundo paciente Primeiro paciente Intervalo seriado Infecção Período de latência Período de infecção Período de incubação Doença clínica Primeiro paciente Período de latência Período de infecção Período de incubação Doença clínica Intervalo seriado Infecção Tempo

Endemia: Quando a infecção permanece com cerca da mesma incidência por um longo tempo, é chamada de endêmica.

Epidemia: Benenson: “A ocorrência de casos de uma doença que ocorre definitivamente em excesso do esperado.” ...“Aumento brusco na incidência” ...“Número de casos muito grande”

Surto: Quando a epidemia ocorre em situação controlada, em geral é chamada de surto. Por exemplo: surto de determinada infecção hospitalar

TAXA DE ATAQUE: USO: Investigar surtos epidêmicos logo em sua eclosão e durante sua vigência.

TAXA DE ATAQUE: Refere-se a: Uma população específica ou a um grupo definido de pessoas, Limitadas a um período de tempo de dias ou semanas e Localizadas em uma área restrita.

Determinantes do processo epidêmico Aumento da proporção de suscetíveis na comunidade Introdução de um novo agente ou de um agente que já circulava na população, mas que adquiriu novas características em sua estrutura imunogênica.

Distribuição mensal dos casos de uma doença y nos k (K=10) últimos anos F J M A S O N D Ano-1 Ano-2 Ano-3 Ano-4 Ano-5 Ano-6 Ano-7 Ano-8 Ano-9 Ano-10 Total Conceitos

X K = X1 + X2 +..........Xn Distribuição mensal dos casos de uma Conceitos Distribuição mensal dos casos de uma doença y nos k (K=10) últimos anos F J M A S O N D Ano-1 Ano-2 Ano-3 Ano-4 Ano-5 Ano-6 Ano-7 Ano-8 Ano-9 Ano-10 Total X1 X2 X3 X4 X5 X6 X7 X8 X9 X10 X jan. = X1 + X2 +..........Xn K

K 2 = i=1 Dp Distribuição mensal dos casos de uma Conceitos Distribuição mensal dos casos de uma doença y nos k (K=10) últimos anos F J M A S O N D Ano-1 Ano-2 Ano-3 Ano-4 Ano-5 Ano-6 Ano-7 Ano-8 Ano-9 Ano-10 Total X1 X2 X3 X4 X5 X6 X7 X8 X9 X10 Dp jan. = K i=1 (X1 - Xjan.) 2

+ 1,96 Dp - 1,96 Dp Distribuição mensal dos casos de uma doença y nos k (K=10) últimos anos J F M A M J J A S O N D X + 1,96 Dp - 1,96 Dp

+ 1,96 Dp - 1,96 Dp ENDEMIA Inserir dados do presente ano X J F M A M J J A S O N D X + 1,96 Dp - 1,96 Dp ENDEMIA

+ 1,96 Dp - 1,96 Dp Diagrama de controle X FAIXA ENDÊMICA J F M A M J J A S O N D

+ 1,96 Dp - 1,96 Dp Diagrama de controle X Limiar endêmico superior inferior J F M A M J J A S O N D

+ 1,96 Dp - 1,96 Dp EPIDEMIA Inserir dados do presente ano X J F M A M J J A S O N D X + 1,96 Dp - 1,96 Dp

O que é um caso? Muito da rotina da epidemiologia de doenças infecciosas se baseia em relatos de rotina de doenças notificadas.

Para ser registrado como um caso no sentido clássico: O paciente: tem que ter tido sintomas da infecção estar doente o suficiente para procurar cuidados médicos O médico tem que: suspeitar do diagnóstico correto e, em muitos casos, enviar uma amostra para o laboratório O teste no laboratório: devem ser positivos o caso deve ser relatado Finalmente, o caso tem que ser preenchido corretamente na agência central.

Doenças notificadas: É óbvio que o número de casos incluídos nas estatísticas regionais/nacionais será subestimado pelo número real de infecções, em graus diferentes, conforme a doença.

Doenças notificadas: O uso crescente de métodos laboratoriais para avaliar doenças subclínicas complica o quadro ainda mais: Por exemplo: um grande inquérito para clamídia genital (que é freqüentemente assintomática): o número de casos de clamídia aumentará rapidamente, dando a impressão do surgimento de uma epidemia. Para algumas doenças diagnosticadas principalmente por sorologia (hepatite B ou sífilis): pode ser difícil estabelecer se o paciente representa um novo caso ou apenas marcadores de uma velha infecção.

Referências: Giesecke J. Modern infectious disease epidemiology. 2nd Edition. Edited by Arnold Publishers, 2002. Thomas JC, Weber DJ (ed). Epidemiologic methods for the study of infectious diseases. Oxford University press, 2001. Nelson KE, Williams CM (ed). Infectious disease epidemiology: theory and practices. 2nd edition. Jones and Bartlett Publishers. 2007.