Cefaleia Crônica Diária – Avaliação e Terapêutica Caio Grava Simioni Médico Neurologista HCFMUSP 2010

Introdução Conceito: vasto grupo de cefaléias, com frequência igual ou superior a 15 dias/mês, incluindo cefaleia por abuso de analgésicos. Pode ser dividida em primária ou secundária Em estudos populacionais, a cefaleia tipo-tensão crônica corresponde à maior parte das cefaleias crônicas. Ansiedade, depressão e outros distúrbios psiquiátricos costumam acompanhar a CCD.

CCD primária Cefaleia com duração superior a 4 horas: Migrânea transformada Cefaleia tipo-tensão crônica Cefaleia persistente diária de início recente Hemicrania contínua Cefaleia com duração inferior a 4 horas: Cefaleia em salvas Hemicrania paroxística crônica Cefaleia hípnica Cefaleia latejante idiopática

CCD secundária Cefaleia pós-traumática Doenças da coluna cervical Cefaleia associada a distúrbios vasculares: MAVs, arterite (incluindo arterite temporal), dissecção, hematoma subdural. Cefaleia associada a distúrbios não-vasculares: hipertensão intracraniana, infecção (EBV, HIV), neoplasia. Outras (DTM, sinusopatia).

Proposta de classificação para a CCD Cefaleia diária ou quase diária com duração superior a 4 horas, por mais de 15 dias/mês Migrânea crônica (antes enxaqueca transformada), com ou sem abuso de analgésicos Cefaleia tipo-tensão crônica, com ou sem abuso de analgésicos Cefaleia persistente diária de início recente, com ou sem abuso de analgésicos Hemicrania contínua, com ou sem abuso de analgésicos.

Migrânea Crônica A maior parte dos pacientes pertence ao sexo feminino, 90% destes com história de migrânea sem aura. Descrição de cefaleia que se torna mais freqüente com o passar dos meses a anos, com sintomas de náuseas, vômitos, fono e fotofobia cada vez sendo mais escassos. Os pacientes acabam por desenvolver uma dor de cabeça que costuma ser diária, com intensidade leve a moderada, que lembra a CTTC. Silberstein – 74% migrânea transformada, 24% CPDIR, 2% CTTC; 80% dos pacientes revertem de cefaléia diária para episódica após desintoxicação.

Migrânea crônica Geralmente a história de “transformação” não consegue ser obtida, motivo por que optou-se pela designação migrânea crônica. 80% dos pacientes com migrânea crônica costumam ter depressão. Critérios diagnósticos (2/3): História de migrânea infreqüente/freqüente, em concordância com a IHS; História de cefaleia que aumenta em frequência e diminui em intensidade dos sintomas migranosos a partir de, pelo menos, 3 meses. Cefaleia que entra em concordância com os critérios de migrânea da IHS, exceto pela duração.

Cefaleia tipo-tensão crônica Assim como a migrânea crônica, também evolui a partir da CTT frequente/infrequente. CTTC x CPDIR – diferença biológica? Migrânea x CTTC – podem coexistir, desde que o quadro álgico responsável pela dor crônica não tenha características migranosas. Podem existir náuseas, fono e fotofobia, desde que estes sintomas sejam leves.

Classificação da CTTC Cefaleia que ocorre com freqüência maior ou igual a 15 dias por mês em média, por mais de 3 meses. Duração de horas ou contínua Duas das seguintes características: Bilateral Em pressão/aperto Leve a moderada intensidade Não agravada por atividades habituais Ambos os critérios: Não mais do que um dos seguintes: fono, fotofobia ou náuseas leves Sem náuseas ou vômitos de sintomatologia moderada a forte

Cefaleia Persistente Diária de Início Recente Cefaleia de início bem reconhecido, que toma padrão de CCD. O que distingue a CTTC da CPDIR é a existência prévia de CTT infrequente/frequente. Critérios diagnósticos: Cefaleia por mais de 3 meses Cefaleia é diária e sem remissão desde o início ou menos de 3 dias do seu início Pelo menos uma das características: Bilateral Em aperto/pressão Leve a moderada intensidade Não agravada por esforços habituais 4. Ambos os seguintes: Não mais do que um dos seguintes: fono ou fotofobia, náuseas leves Sem náuseas ou vômitos de moderada a forte intensidade.

Hemicrania contínua Trata-se de uma cefaleia rara, responsiva a indometacina, caracterizada por dor contínua, de moderada a forte intensidade, unilateral, que varia de intensidade sem desaparecer completamente. Exacerbações da dor geralmente são associadas a sintomas autonômicos como ptose, miose, lacrimejamento e sudorese. Existe na variante contínua e remitente.

Hemicrania contínua A forma contínua pode ser classificada como: Uma forma evolutiva, contínua, que tem origem em uma forma remitente; Uma forma contínua desde início da apresentação A HC é distinta da cefaleia em salvas e da hemicrania paroxística crônica principalmente por sua dor moderada de caráter contínuo, e pela falta de sintomas autonômicos entre as exacerbações.

Cefaleia por abuso de analgésicos e cefaleia rebote O abuso de analgésicos pode ser considerado tanto uma resposta à dor crônica quanto uma consequência à dor crônica. Pode causar refratariedade à medicação profilática. Apesar da suspensão do uso de analgésicos possa agravar a dor em decorrência de sintomas de abstinência, a cefaleia costuma melhorar após algum tempo. Muitos pacientes com CCD primária que descontinuam uso de medicamentos como analgésicos e ergotamínicos, deixam de ter cefaleia diariamente, mesmo sem introdução de terapia específica.

Cefaleia por abuso de analgésicos e cefaleia rebote Em clínicas especializadas de cefaleia nos EUA, aproximadamente 80% dos pacientes com CCD fazem abuso de analgésicos comuns. Dos pacientes com abuso de analgésicos, 65% tinham migrânea, 27% CTT, e 8% outras cefaléias, incluindo salvas. Os medicamentos mais comuns são paracetamol, AAS, dipirona e ergotamínicos.

Cefaleia por abuso de analgésicos e cefaleia rebote A suspensão do uso de dose baixa de cafeína diariamente pode ocasionar o problema. Acredita-se que o efeito rebote das medicações analgésicas ocorra quando estas são utilizadas de 3 ou mais vezes ao dia durante pelo menos 5 dias; combinações de analgésicos contendo cafeína mais do que 3x/semana, ou opióides/ergotamínicos mais do que 2x/semana.

Cefaleia por abuso de analgésicos e cefaleia rebote Todos os triptanos, incluindo suma, riza, nara e zolmitriptano, estão envolvidos na cefaleia rebote quando utilizados de maneira abusiva. O aumento da frequência das crises é o primeiro indicador de cefaleia rebote quando existe abuso de triptanos. O uso máximo de triptanos está estipulado em, no máximo, 3 dias por semana.

Cefaleia por abuso de analgésicos e cefaléia rebote A maior parte dos pacientes que abusam de analgésicos criam dependência psicológica, fenômeno de tolerância e síndrome de abstinência. Uma parcela dos pacientes desenvolve cefaleia crônica mesmo sem abuso de medicações analgésicas; outra, permanece com padrão de cefaléia crônica diária mesmo após suspensão da medicação analgésica. Alguns pacientes podem abusar de medicações analgésicas para tratamento de alterações de humor.

Comorbidade psiquiátrica Ansiedade, depressão, síndrome do pânico e transtorno afetivo bipolar são mais frequentes em pacientes com migrânea do que controles. Depressão ocorre em 80% dos pacientes com migrânea crônica, e geralmente costuma melhorar após controle da cefaleia diária. A comorbidade psiquiátrica mais comum nos pacientes com CCD é depressão (25%). Pode ser considerada como marcador de refratariedade ao tratamento da cefaleia. Outro aspecto de igual importância é o impacto na qualidade de vida

Tratamento O tratamento dos pacientes com migrânea crônica pode ser muito difícil, particularmente naqueles que costumam abusar de analgésicos, têm doença psiquiátrica, baixo limiar à frustração e dependência física e emocional. Excluir cefaleias secundárias Diagnosticar especificamente a cefaleia primária em questão Identificar condições clínicas ou psiquiátricas, assim como fatores agravantes, como abuso de analgésicos

Tratamento Os pacientes que abusam de medicações analgésicas podem não ter alívio para o tratamento agudo e profilático num período de 2 a 10 semanas após sua suspensão. Sintomas de abstinência incluem exacerbações graves da cefaleia, acompanhada de náuseas, vômitos, inquietação, transtornos do sono, e, raramente, crises convulsivas. O período de depuração geralmente dura de 3 a 8 semanas Hospitalização x tratamento ambulatorial

Tratamento O tratamento da comorbidade psiquiátrica é necessária antes que a CCD esteja sobre controle. Abordagem não-farmacológica: fisioterapia (calor, frio, ultrassom e estimulação elétrica), melhora da postura por alongamento, exercícios; infiltrações em pontos-gatilho; bloqueio de nervo occipital e programa de dietas balanceadas e qualidade de sono.

Tratamento Farmacológico Crise: em pacientes que não abusam de analgésicos, o tratamento da migrânea crônica pode ser efetuado com medicamentos como triptanos, DHE e AINH. O risco de cefaléia rebote é muito menor com triptanos e DHE do que analgésicos, opióides e ergotamínicos. A CTTC e a CPDIR podem ser tratadas com medicamentos inespecíficos para cefaléia, e a HC com doses adicionais de indomentacina.

Tratamento profilático Escolher medicamentos baseando-se nas comorbidades, efeitos colaterais, e indicações específicas (p.ex.: indometacina para HC). Iniciar com dose pequena Aumentar gradualmente a dosagem, até que se atinja o controle, o paciente desenvolva efeitos colaterais ou até que a dose máxima do medicamento seja atingida O resultado do tratamento leva semanas, e pode não ocorrer enquanto não se eliminar o efeito rebote dos analgésicos comuns Se um medicamento falha, escolher outro de outra modalidade terapêutica Preferir monoterapia, mas aceitar possibilidade de associação Expressar francamente os objetivos do tratamento

Tratamento profilático Antidepressivos são uma escolha interessante para o tratamento da CCD, uma vez que uma parcela razoável dos pacientes possui depressão ou ansiedade Os anticonvulsivantes são outra alternativa, mesmo para os pacientes que não obtiveram resposta satisfatória com outras classes de medicações Opções: bloqueadores de canal de cálcio, derivado do ergot (metisergida), AINH, beta-bloqueador

Tratamento Novas opções: Topiramato (bloqueador de canal de sódio voltagem-dependente e dos canais de cálcio ativados, aumentando concentração de GABA) Gabapentina (análogo ao GABA) Tizanidina (agonista alfa-adrenérgico central e periférico) Toxina botulínica (inibidor da acetilcolina na fenda sináptica)

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