Desconforto Respiratório no período Neonatal Dra. Marta D Rocha de Moura Programa de Residência Médica do Hospital Materno Infantil de Brasília www.paulomargotto.com.br Brasília, 13 de março de 2014

Desconforto Respiratório no período neonatal Principal motivo de internação nas unidades neonatais Dificuldade Respiratória, Prematuridade, Distúrbios metabólicos e Infecções.

Desconforto Respiratório no período neonatal Podem ser agrupadas em: Causas mecânicas ou mecânica-cirúrgicas Causas cardiovasculares Causas neuromusculares Causas metabólicas Causas pulmonares

Desconforto Respiratório no período neonatal Doença da Membrana Hialina. Taquipnéia Transitória do Recém Nascido. Síndrome de Aspiração Meconial. Pneumonia Intra-útero.

Desconforto Respiratório no período neonatal Como firmar o diagnóstico ? Clinica do bebê História Materna Exames complementares

1º Caso Clínico

Desconforto Respiratório no período neonatal U.N.H. 23 anos, 7 consultas hipertensão durante a gravidez, 30 semanas,sem antecedentes de infecção. Ficou internada 72 horas, “não deu” para fazer corticóide antenatal.

RNPT/AIG, 1250g, masculino, Apgar 5 e 7 Desconforto respiratório ao nascer, BSA 7 pontos, Gemência, tiragem intercostal e batimento de asas do nariz.

Caso clínico Nº 1 Diagnóstico Conduta

Doença da Membrana Hialina

Doença da Membrana Hialina FISIOPATOLOGIA O surfactante é sintetizado a partir da 20ª semana gestacional. A produção atinge a quantidade suficiente por volta das 34-35 semanas. O diabetes materno prejudica a quantidade e qualidade do surfactante. O uso de corticóide antenatal protege o surfactante pulmonar.

Prematuridade Fatores maternos e fetais Corticóide Deficiência de surfactante alveolar  da tensão superficias na interface ar-líquido  das forças de retração elástica Colapso alveolar da complacência pulmonar e da CRF  trabalho resp V/Q Efeito shunt  PaO2 PCO2 MH Vasoconstrição pulmonar

Caso clínico Nº 1 Gestação < 34 semanas. Diabetes materno mesmo > 34 semanas. RNPT/AIG Asfixia perinatal. Mãe que não recebeu tratamento adequado com corticóide.

Caso clínico Nº 1 Gemido expiratório, batimento de asas do nariz, taquipnéia, retração da caixa torácica e cianose. Os sinais e sintomas aparecem logo após o nascimento. Piora progressiva nas próximas 36 a 48 horas de vida.

Caso clínico Nº 1 Rx: Infiltrado reticulogranular (vidro moído), bilateral, uniforme e com broncograma aéreo. Hemograma normal PCR Gasometria

Surfactante 100mg/kg/dose CPAP Nasal 45% PSaO2 < 88 – 93% PaO2 < 80 Intubação e raio X Surfactante 100mg/kg/dose Gasometria com 1 h e Raio X com 6 h Gasometria satisfatória – desmame da VM 2 º dose 6 a 12 h se RN entubado com FiO2 > 40% para manter PaO2 50 - 70 mmHg

Pode ocorrer na presença de: hipoxemia grave Falência respiratória é a incapacidade de manter oxigenação e/ou ventilação adequadas, Pode ocorrer na presença de: hipoxemia grave (PaO2 < 60 mm Hg com FiO2 > 60 %), acidose respiratória grave (PaCO2 > 50 mm Hg e pH < 7,25). FiO2: a menor possível para manter a oxigenação PIP: 20 - 25 cm H2O PEEP: 4 - 5 cm H2O Tempo inspiratório: 0.30-0.4 segundos FR: 40 ipm Fluxo: 4 – 8 lpm Relação insp / exp 1:1,5 a 1:3 FiO2 < 60%

Quais os parâmetros de ventilação ? Caso clínico 1 Quais os parâmetros de ventilação ? Falência respiratória é a incapacidade de manter oxigenação e/ou ventilação adequadas, Pode ocorrer na presença de: hipoxemia grave (PaO2 < 60 mm Hg com FiO2 > 60 %), acidose respiratória grave (PaCO2 > 50 mm Hg e pH < 7,25). FiO2: a menor possível para manter a oxigenação PIP: 20 - 25 cm H2O PEEP: 4 - 5 cm H2O Tempo inspiratório: 0.30-0.4 segundos FR: 40 ipm Fluxo: 4 – 8 lpm Relação insp / exp 1:1,5 a 1:3 FiO2 < 60%

Boletim de Silverman Andersen 0 = não há DR 1-5= DR moderado >5 = DR grave

OUVIR VER Batimento de asas Gemido Tiragem intercostal Retração esternal Sincronização

Sincronização tóraco-abdominal Gemido BAN TIC RE

Caso Clínico 2

Caso clínico Nº 2 RBV, 34 anos, diabética. G4P2A1 Idade gestacional 37 semanas. Sem antecedentes de infecção. 5 consultas de pré-natal

Caso clínico Nº 2 RN nasceu de parto normal, evoluiu com desconforto respiratório Precoce: BAN, tiragem intercostal e gemido intenso. Precisou intubar com ± 50 minutos de vida.

Caso clínico Nº 2 Hemograma normal

Caso clínico Nº 2 Hipótese diagnóstica Conduta Evolução... A hipótese diagnóstica foi confirmada?

Caso Clínico 3

Caso clínico Nº 3 E.L.B. 20 anos, Não sabe qual a DUM 38 semanas por ecografia de 20 sem sem antecedentes de infecção. Parto cesárea eletiva (terceira cesárea)

Caso clínico Nº 3 RN apresentou desconforto respiratório desde o nascimento: FR 90 ipm, TIC, sem gemência, melhora muito com oxigênio 40%. Colocado HOOD BSA – 3

Caso clínico Nº 3

Caso clínico Nº 3 Hipótese diagnóstica Conduta Evolução . Análise retrospectiva

TAQUIPNÉIA TRANSITÓRIA DO RECÉM NASCIDO

Taquipnéia Transitória do RN Cl Na H2O

Taquipnéia Transitória do RN RNT ou RNPT > de 34 semanas. Parto cesárea, principalmente se for sem que o trabalho de parto tenha se iniciado. Pode acontecer no parto normal. Demora no clampeamento do cordão. Asixia perinatal.

Taquipnéia Transitória do RN Inicio precoce, nas primeiras horas. FR entre 80-100 ipm. Retração intercostal , batimento de asas do nariz, gemido e cianose que melhora facilmente com o aumento da concentração de oxigênio Ausculta normal ou estertores subcrepitantes finos.

Taquipnéia Transitória do RN Os sintomas impressionam como menos graves quando comparada com a DMH. Melhora bem com O2. Evolui com melhora progressiva e resolve com ± 72 horas.

Taquipnéia Transitória do RN Rx: Congestão para-hilar simétrica (  da trama vasobrônquica). Espessamento das cisuras interlobares e hiperinsuflação podem estar presentes. Ocasionalmente discreta cardiomegalia ou derrame pleural. Hemograma normal.

Taquipnéia Transitória do RN A TTRN pode apresentar-se ao RN com uma aparência granular difusa da Doença da Membrana hialina, mas geralmente sem subaeração pulmonar. A resolução radiográfica ocorre em 48 a 72 hs. O tratamento convencional consiste na apropriada administração de O2 e em alguns casos, o uso de pressão positiva contínua. Taquipnéia Transitória do RN

Caso clínico Nº 4 Mãe primigesta 17 anos, solteira. Chegou as 23 horas. Refere que o bebê não mexe desde ontem de manhã. À ausculta: bradicardia fetal intensa. Líquido em “papa de ervilha” na calcinha. Cesaria de urgência

Caso clínico Nº 4 RN nasceu deprimido, termo, 3450g, asfixiado, Apgar 1-2-4. Impregnado em mecônio Intubado na sala de parto, evolui com saturação baixa (45%), mesmo com FiO2 de 100%.

Caso clínico Nº 4

Caso clínico Nº 4 Hipótese diagnóstica Evolução

SÍNDROME DE ASPIRAÇÃO DE LÍQUIDO MECONIAL

Síndrome de Aspiração de Mecônio Sind. de sufocação Atelectasias Hiperinsuflação Escapes de Ar Pneumonite Inativ.do surfactante Pneumonia HPPN Fisiopatologia

Síndrome de Aspiração de Mecônio História da Mãe Idade Gestacional geralmente > 37 semanas ou pós maturos. Todas as causas de insuficiência placentária aguda ou crônica. Presença de Líquido Amniótico meconial.

Síndrome de Aspiração de Mecônio Quadro Clínico Impregnação de mecônio. Presença de mecônio na traquéia. Quadro variável. Desde assintomático até desconforto severo. A cianose e a hipoxemia resistente são indicadores de extrema gravidade. Mesmo sem, mecônio na traquéia. Quando não há complicações, evolui com melhora em 5-7 dias.

Síndrome de Aspiração de Mecônio Exames complementares Rx de tórax Gasometria. Hemogramas seriados.

SAM Quais os objetivos da Ventilação mecânica ? pH 7,20 – 7,45 PaO2 50 a 70 mmHg SaO2 entre 88 a 92% Hipoxemia Hipercapnia Acidose respiratória Parâmetros iniciais: PI 20 – 30 cm H2O (elevar 0,5 cm o terço médio do esterno) PEEP 4 a 6 cm H2O Tinsp 0,4 a 0,5 seg FR 30 a 40 rpm Fluxo 6 a 8 lpm VC 4 – 6 ml/kg

Caso clínico Nº 5 Mãe 15 anos, solteira, 30 semanas, Bolsa íntegra. Não fez pré-natal. Nega infecções. Não quer ficar internada, quer apenas remédio para dor. O namorado (17 anos) diz que se responsabiliza pela alta da paciente.

Caso clínico Nº 5 RN nasceu com 750 gramas, feminino, muito gemente, TIC e BAN importantes. Foi intubado e internado na UTIN.

Caso clínico Nº 5 Hemograma “border line”

Caso clínico Nº 5 Após surfactante pulmonar, Foi possível diminuir a FiO2 De 100% para 60%. Não tolera CPAP nasal. Apresenta hipotensão, precisa de drogas para Manter PA estável. No 2º dia ainda intubado, precisou de uma 2ª dose de surfactante, Por do requerimento de oxigênio.

Caso clinico Nº 5 No D 4 de antibiótico começou a melhorar, sendo possível diminuir a FiO2 até 30%. Extubado no mesmo dia. Começou a aceitar a dieta no D6 de antibiótico. Analise retrospectiva

Caso clínico Nº 3 Hipótese diagnóstica Conduta

PNEUMONIA INTRA-UTERINA

Pneumonia intrauterina Fisiopatologia Adquirida antes do nascimento. - Via transplacentária. - Via ascendente. - No contexto de uma infecção congênita. Adquiridas durante o nascimento.

Pneumonia intrauterina História da mãe Bolsa rota > 12-24 horas. Baixo nível socioeconômicas. Pré-natal insuficiente. Corioamnionite com ou sem RPM. ITU. Qualquer infecção materna (Periodontite, pneumonia, etc).

Pneumonia intrauterina História da mãe Febre materna. TORCHS. Parto prematuro sem causa aparente.

Pneumonia intrauterina O Streptococcus do Grupo B (GBS) é o agente mais importante na pneumonia intra-uterina, mortalidade está entre 20-50 % e 15% a 30% de sequelas neurológicas no sobreviventes que apresentaram meningite. A incidência da doença é cerca de 1,8/1000 nascimentos vivos. A infecção precoce é responsável por aproximadamente 80% das infecções pelo GBS. Na microbiota da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF, o Streptococcus do Grupo B foi responsável por 5,7% das infecções no 2010

Pneumonia intrauterina Quadro clínico Desconforto respiratório precoce ou não, batimento de asas, gemido, cianose. Letargia, choro fraco, intolerância à dieta,distensão abdominal, hipotermia, má perfusão capilar, não melhora no CPAP,apnéias, choque. Desconforto respiratório com evolução arrastada.

Pneumonia intrauterina Os critérios de gravidade na infecção precoce pelo GBS incluem, segundo Payne cl: peso < 1.500g, efusão pleural ao Rx inicial, total de neutrófilos < 1.500g/mm³, apnéia (estes 4 sinais recebem 5 pontos), hipotensão (3 pontos) e a acidose (1 ponto). Um escore de pontos > 10 e < 10 correspondem respectivamente, a uma taxa de mortalidade e sobrevivência de 93%.

Pneumonia intrauterina Exames complementares Rx tórax: áreas opacas difusas, segmentares, lobares ou ainda bilaterais. DD com DMH. Hemograma: Leucocitose, leucopenia, plaquetopenia, índices de Manroe, granulações tóxicas. Valorizar o hemograma com prudência. Gasometria: acidose metabólica persistente.

ATENÇÃO FIQUE ATENTO! DMH X PNIU

DMH Vs Pneumonia Muito prematuros e MMBP. Recebeu surfactante e ainda precisa de drogas vasoativas. Não melhorou com uma dose de surfactante, precisou de 2a ou 3a dose. História confusa. DMH que não digere dieta, que não consegue sair da VM,etc.

DMH Vs Pneumonia O Rx de tórax na grande maioria das vezes apresenta o mesmo padrão a evolução é rápida com hipotensão necessitando de agentes inotrópicos e vasoativos; a presença de acidose metabólica, de sinais de hipotensão pulmonar e resposta ruim ao surfactante sugerem o diagnóstico de pneumonia. O leucograma normal não exclui infecção. No leucograma valoriza a leucopenia (leucócitos abaixo de 5000ml/mm³), a neutropenia Relação imaturos/total - valorizar a neutropenia total e a relação I/T (imaturos/total de neutrófilos).