Arthur Aguiar Cirurgião Pediátrico 14.05.2011 Aula Prática Arthur Aguiar Cirurgião Pediátrico 14.05.2011

Objetivos Classificações dos fios cirúrgicos Principais fios cirúrgicos, características, utilização Nó cirúrgico, ponto cirúrgico, sutura cirúrgica Tipos de sutura e utilizações Retirada de sutura

Síntese cirúrgica Conceito Objetivos Facilitar o processo de cicatrização Contiguidade Continuidade

Fios cirúrgicos Características do fio ideal Resistência à tração e torção Calibre fino e regulado Mole, flexível e pouco elástico Reação tecidual Esterilização custo

Classificação dos fios cirúrgicos Quanto à estrutura Monofilamentar Nylon Aço inoxidável Polipropileno Polidioxanone

Classificação do fio Quanto à estrutura Multifilamentar Categute simples e cromado Algodão Seda Nylon Dacrón Ácido poliglicólico Poliglactin revestido

Classificação do fio

Classificação do fio Quanto à absorção Absorvíveis Categute simples/ cromado Ácido poliglicólico (Dexon) Ácido poligaláctico (Vicryl) Polidioxanona (Maxon, PDS)

Classificação do fio Quanto à absorção Inabsorvíveis Seda Algodão Poliéster Nylon Polipropileno (Prolene)

Classificação do fio Quanto à origem Origem sintética Origem animal Categute simples/cromado Origem orgânica seda Origem vegetal algodão Origem sintética Nylon Polipropileno Poliéster Origem metálica Prata Cobre Aço Clips de Michel

Classificação do fio Quanto à presença de agulhas Agulhados Não agulhados Quanto à reação tissular Desprezível Mínima Muito baixa Moderada

Classificação do fio Quanto à memória Desprezível Baixa Moderada Alta Bastante alta

Classificação do fio Maior diâmetro Menor diâmetro Quanto ao calibre 3-2–1–0–2.0–3.0–4.0–5.0–6.0–7.0–8.0– 9.0–10.0–11.0–12.0

Categute Biológico Submucosa do int. delgado de ovelhas ou serosa de bovinos polifilamentado Simples: absorção mais rápida – 5 a 10 dias Perde tensão em 1 a 2 semanas Cromado: tratamento com bicromato de potássio absorção mais lenta – 20 dias Força tênsil aumentada – 2 a 3 sem

Categute Vantagens Desvantagens Manuseio Permeável Absorvível  Permeável Reação tecidual Infecção Alergênico

Categute Suturas gastrintestinais Indicações Suturas gastrintestinais Amarraduras de vasos na tela subcutânea Suturas no peritônio Cirurgias ginecológicas Bexiga Contra indicação Suturas superficiais Aponeurose

Ácido poliglicólico (Dexon) Sintético multifilamentado Vantagens Absorvível – 60 a 90 dias ↓ Reação inflamatória Resistente

Ácido poliglicólico (Dexon) Desvantagens Perda da tensão efetiva de seus nós em torno de 3 semanas ↑ custo Infecção

Ácido poliglicólico (Dexon) Indicações Peritônio Músculos Subcutâneo Chuleio intradérmico Laqueadura vascular Não indicado - aponeurose

Ácido poligaláctico (Vicryl) Sintético Semelhante ao ác. Poliglicólico Absorvido em 60 dias Indicações Cirurgias gastrintestinais, urológicas, ginecológicas, oftalmológicas, aproximação de tec. Subcutâneo, pele Ponto intradérmico (3.0)

Polidioxanona (PDS) Sintético Monofilamentado Absorção lenta – 90 a 180 dias Manutenção da resistência tênsil por longo período Indicações Sutura de tendões, capsulas articulares e fechamento da parede abdominal

Seda Filamento protéico obtido do bicho-da-seda Multifilamentado Fibras retorcidas ou trançadas Inabsorvível porém biodegradável

Seda Desvantagens Vantagens Ñ irritante Infecção reação tecidual - corpo estranho Ñ irritante Barato fácil manuseio Nó firme Cicatrização

Seda Fechamento de parede Hemostasia de vasos Utilização Fechamento de parede Hemostasia de vasos Cirurgias gastrointestinais Cirurgias Oftálmicas Cirurgias torácicas Cirurgias ortopédicas

Algodão Vantagens Desvantagens Utilização Infecção Barato Reação tecidual – granuloma de corpo estranho Barato Maleável nós firmes Resistente Utilização Cirurgias gerais

Poliéster Sintético Multifilamentado Resistência e durabilidade ↓ reação tecidual ↓ resposta inflamatória Indicações Aponeuroses, tendões, vasos Contra indicações Infecção no local da sutura

Nylon Vantagens Desvantagens Mono/multifilamentar ↑ resistência Flexível ↓ reação tecidual Não irritante ↑ elasticidade Difícil manuseio Perde resistência Não produz nó firme

Nylon Preferidos para suturas de pele Fechar paredes Não absorvível porém biodegradável Utilização Usado em todos os tecidos – praticamente inerte Preferidos para suturas de pele Fechar paredes

Polipropileno (Prolene) Sintético Monofilamentado Produz ↓ reação tecidual ↑ resistência – vários anos Facilmente removível Utilização Sutura vascular Sutura intradérmica Fechamento de aponeurose

Aço Vantagens Desvantagens Resistência Inerte aos tecidos Maleável Grande força tensional Infecção Esterilização Difícil manuseio Elasticidade Nós volumosos Opaco ao RX Uso limitado

Aço Utilização Finos – cir. Plástica Médio – parede Grosso – osso

Origem metálica Prata - clips de neurocirurgias e cirurgias vasculares. Cobre – cirurgias bucomaxilofaciais. Aço vitálico – osteossínteses. Agrafes ou clips de Michel – aproximação de bordas de pele.

Nós e suturas Nó cirúrgico É o entrelaçamento ordenado feito com as extremidades livres do fio cirúrgico Objetivos do nó cirúrgico Fácil execução Perfeito ajuste das bordas da ferida Evitar afrouxamento

Nós e suturas Ponto cirúrgico É o segmento de fio cirúrgico compreendido entre uma ou duas passagens deste no tecido. Distância entre dois locais consecutivos É a unidade de síntese

Nós e suturas Sutura cirúrgica Ponto ou conjunto de pontos aplicados nos tecidos com o objetivo de união, fixação e sustentação A importância da sutura cirúrgica diminui com o progredir da cicatrização

Nós cirurgicos Compostos por 3 seminós 1°- Contenção 2º- Fixação 3°- Segurança

Tipos de suturas Desvantagem Sutura em pontos separados Vantagens Afrouxamento de um nó não interfere no restante da sutura ↓ quantidade de corpo estranho na ferida ↓ isquemia da ferida Desvantagem Mais trabalhosa e mais demorada

Tipos de suturas Sutura em pontos separados Ponto simples Ponto simples com nó para o interior da ferida Ponto em U horizontal Ponto em U vertical Ponto em X horizontal Ponto em X horizontal com nó para o interior da ferida Ponto recorrente Ponto helicoidal duplo

Ponto simples

U horizontal – Wolf U vertical - Donatti

Donatti

ponto em X

Tipos de suturas Chuleio simples Chuleio ancorado Sutura contínua Chuleio simples Chuleio ancorado Sutura em barra grega Sutura intratecidual, em barra grega Sutura em pontos recorrentes

Sutura contínua simples ou sutura de Kurschner

Sutura ancorada de Ford, Retrógrada, festonada ou de Reverdin

Sutura em barra grega

Sutura intradérmica

Sutura em bolsa

Suturas da pele Fios inabsorvíveis → ↓ reação tecidual → cicatrizes estéticas Nylon, poliéster Pontos separados Pontos intradérmicos – fios inabsorvíveis ou absorvível tipo poliglicólico Aproximação com tiras de esparadrapo microporado

Sutura de tela subcutânea Evitar formação de espaço morto e conseq coleções serosas e hemáticas Pontos separados Fio absorvível Categute ou poliglicólico

Sutura de aponeurose Pontos separados Fio inabsorvível Nylon, poliéster, algodão ou seda Sutura contínua – facilita eventrações

Sutura muscular Quando a aponeurose que recebe o músculo é delicada Fios absorvíveis Evitar pontos isquemiantes

Sutura de vasos e nervos Pontos separados ou contínuos Sempre com fios inabsorvíveis Nylon ou poliéster

Sutura do tudo digestivo Anastomoses gastrintestinais Lembert (1825): sutura serosa-serosa Halsted (1887): inclusão da submucosa + sutura em um plano Posteriormente: anastomose intestinal em 2 planos Gambee (1951): Bons resultados com anastomoses intestinais em 1 plano Recentemente: estudos clínicos e esperimentais confirmam este estudo

Anastomoses gastrintestinais Disposição das bocas Término-terminal Término-lateral Látero-lateral

Fechamento da brecha mesenterial Enteroentero-anastomose término-terminal em dois planos Fechamento da brecha mesenterial

Enteroentero- anastomose látero-lateral em dois planos

Sutura através de grampeadores Grampos metálicos Técnica adequada, rápida, segura Pequena reação tecidual

Retirada dos fio de sutura cutânea Devem ser mantidos enquanto úteis Retirar o mais breve possível – resistência da cicatriz Incisões pequenas (≤4cm) – 4° a 5° dias Incisões extensas – 7° a 8° dias Experiência do cirurgião

Retirada dos fio de sutura cutânea Avaliação Aspecto da cicatriz Local da ferida – tensão? Direção da cicatriz – linhas de força Condições que interferem na cicatrização Tipo de tecido e capacidade de adquirir resistência tênsil ao processo de cicatrização Tensão a que o tecido será submetido