Luxação Acromioclavicular e Esternoclavicular Dr. Marcelo Soares de Vita Hospital Municipal Miguel Couto

Anatomia Cirúrgica: Articulação diartrodial formada pela clavícula distal e a face medial do acrômio. Distribui forças da extremidade proximal para o esqueleto axial. Salter (1987) trabalho sobre tamanho e margem do disco. Movimento rotacional:Ilmman(1944) e Rockwood- rotação sincrônica escapuloclavicular.

Anatomia Cirúrgica: Função primária: transmite forças do esqueleto apendicular para axial e suspende a extremidade superior. Lig. da cápsula AC: ant.,post.,sup.e inf. O post. e sup. são os mais fortes revestidos pela fáscia deltotrapezoidal. São os primeiros restritores da translação post. e distração axial. Lig. Trapezoide: 1 restritor da compressão axilar e 2 restritor da translação sup. Lig. Conóide: 1 restritor da translação ant. e sup. (Fukuda).

Mecanismo de Lesão: Força aplicada sobre o acrômio com o braço em adução - Clássico. Trauma direto. A lesão inicia-se nos lig. AC e progride aos lig. CC , resultando em desvio da clavícula. Uma lesão maior ocorre quando atinge a fáscia deltotrapezoidal (rotura).

Classificação: Cave avaliou 394 casos de luxação do ombro : 85% GU; 12% AC; 3% EC. 5 homens : 1 mulher . Tossy e Allman (1960) - Tipos I,II,III. Rockwood (1984) - Tipos IV,V,VI. Tipos I e II são os mais freqüentes.

Exame Físico: Dor e abrasão local, sinal da tecla, dificuldade de elevar o MS na fase aguda. O deslocamento sup. (Tipo III) deve ser observado com o paciente de frente. O deslocamento post. (Tipo IV) deve ser observado com o paciente de lado. A diferenciação das lesões pelo tipo é baseada no exame físico.

Exame Radiológico: Exige de 1/3 a metade da penetração de RX exigido para a articulação GU, por isso especificar no pedido: RX da articulação AC. AP bilateral das AC com 10° a 15° de inclinação cefálica (Zanca) ; Lateral axilar e AP com rotação interna dos MMSS com 10° de inclinação cefálica. Incidência stress 5 Kg de Zacka - desuso.

Tratamento Conservador: Gesso tóraco-braquial , oito superior , tipóias (Kenny-Howard, Wolin-Hunkin, Stimsem, Urist, Varney, Inmer.) Tipos I e II- 02 semanas de tipóia e gelo. Retorno das atividades com 06-08 semanas. Tipo III- Na maioria dos casos. Tipóia por 04 semanas, seguido de mobilização suave e fortalecimento. Retorno aos esportes e trabalho 03-05 meses.

Tratamento Cirúrgico: Tipo III: Atletas de alto nível; Lesões abertas; Plexopatia braquial ou deslocamentos severos. Tipos IV,Ve VI: Estritamente cirúrgico. Cadenat(1912), Allman(1967)- sutura LAC e LCC. Bunnel(1929)- sutura LAC com fáscia. Boswortnh(1941)- Fixação do proc. Corac. Vargas(1942), Dewar(1965)- Transf. do tendão conjunto. Orofino Stein(1952)- Amarrilha PC a clavícula. Weaver Dunn(1972), Vukov(1985)- Uso de LCA como suporte.

Luxações Esternoclavicular

Anatomia Cirúrgica: Articulação diartrodial, coberta por fibrocartilagem; funciona como bola e soquete. Menor quantidade de estabilidade óssea.Com tanta incongruência articular, a estabilidade vem do lig.-disco intra-articular, lig. costoclavicular extra-articular, lig. capsular e o lig. interclavicular. Na elevação completa, a clavícula levanta 35°;com adução e extensão, desvia anteriormente e posteriorm/ 35°;roda em torno do seu próprio eixo 45°,quando o braço é elevado completamente.

Exame Físico: Dor intensa, aumentada por compressão lateral dos ombros; ombro encurtado e lançado para frente; na posição supina o ombro comprometido não repousa em contato com a mesa. Luxação anterior: Extremidade medial da clavícula proeminente anterior ao esterno. Luxação posterior: Mais dor ; extremidade medial da clavícula não é palpável; congestão venosa pode estar presente no pescoço ou na extremidade superior e dificuldade de deglutir.

Exame Radiológico: AP do tórax ou da articulação EC. Incidência de Hobbs. Incidência de Rockwood. Técnicas especiais: TC.

Tratamento: Entorse branda: Gelo + Tipóia. Após 5a7 dias pode usar o braço. Entorse moderada (Subluxação): Gelo + imobilização tipo 8 - 1ou2 semanas. Após usar tipóia por 1 semana. Retorno gradual das atividades. Entorse grave (Luxação): Redução fechada ou ‘‘abandono perito’’. - Luxação post.: Redução fechada. Torna-se estável imobilização tipo 8. -Luxação ant.: a maioria são instáveis, mas a deformidade é aceitável.

Técnica de redução fechada: Luxação anterior- posição supina com coxim entre as escápulas, pressão para baixo em face anterior de ambos os ombros, empurrar a extremidade medial da clavícula para trás. Pacientes até 25a - lesão epifisária tipo I e II que evoluem para cura sem cirurgia. Não recomendo redução aberta ou pinos transfixantes.

Técnica de redução fechada: Posição supina deitado com coxim entre as escápulas, tração e abdução em linha com a clavícula levando o braço em extensão , um estalido e a redução é visivel. Pode ser necessário uma pinça de campo para auxiliar na redução. Após redução estável usar imobilização tipo 8 por 3 a 4 semanas.

Complicações: Complicações dos traumatismos da articulação EC. Complicações de procedimentos operatórios.

Anatomia Cirúrgica Aplicada: O cirurgião tem que ser conhecedor da anatomia local. Há uma cortina de músculos: esterno-hióideo, esternotireóideo, e escalenos - posteriores à articulação EC e 1/3 interno da clavícula que bloqueiam a visão das estruturas vitais. Estruturas vitais: artéria inominada (tronco braquiocefálico), nervo vago, nervo frênico, veia jugular interna, traquéia e esôfago. Lembrar também do arco da aorta, veia cava superior, artéria pulmonar e veia jugular ant.

Mecanismo de Lesão: Força direta: Trauma direto na extremidade medial da clavícula (esportes);veículo passa por cima de uma pessoa; pessoa é imprensada entre o veículo e a parede. Força indireta: Forças ântero-laterais (ombro comprimido e rolado para trás)e póstero-laterais (ombro comprimido e rolado para frente). Mecanismo mais comum.

Classificação Anatômica: Luxação anterior - mais comum. A extremidade medial da clavícula é desviada anterior ou antero-superiormente à margem ant. do esterno. Luxação posterior- incomum. A extremidade medial da clavícula é desviada posterior ou póstero-superiormente em relação a margem superior do esterno.

Classificação Etiológica: Lesões traumáticas: - Entorse e subluxação. - Luxação aguda. - Luxação recorrente. - Luxação não reduzida. Lesões Atraumáticas: - Subluxação ou luxação espontânea. - Subluxação ou luxação congênita ou do desenvolvimento. - Artrite: osteoartrite, artropatias, osteíte, hiperostose. - Infecção.

Complicações: Tratamento Conservador: Tratamento cirúrgico: Dor crônica na cintura escapular por disfunção do trapézio. Síndrome de impacto por anteriorização da escápula. Alterações na clavícula distal. Tratamento cirúrgico: Instabilidade ou Sub-luxação. ossificação Sub-clavicular 25-30%. Dor residual e limitação da mobilidade. Osteólise 1/3 distal, migração de fios e infecção.