Infecção do trato urinário: Monografia apresentada ao Supervisor do Programa de Residência Médica da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Pediatria Infecção do trato urinário: novo protocolo clínico de atendimento às crianças em emergência pediátrica Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF Por: Vanessa Macedo Silveira Fuck Orientador: Jefferson A. P. Pinheiro www.paulomargotto.com.br – 10/11/2009

Introdução ITU – 14% PS/ano Maior incidência: 1° ano de vida-lactentes e 3 a 4 anos de idade. Via Ascendente: bactérias do intestino grosso, meato uretral e prepúcio Via Hematogênica: RN  sepse E. coli : até 90 %. No HRAS  56% Shaikh N, et al.Prevalence of urinary tract infection in childhood. A Meta-analysis. Pediatr Infect Dis J; 7(4): 302-08. Viday AH, Gorelick, MH. Pediatric urinary tract infection. Clin Ped Emerg Med. 2008; 9:233-37. Pereira VS. Perfil de sensibilidade das uroculturas do Hospital Regional da Asa Sul [Monografia de especialização em pediatria]. Hospital Regional da Asa Sul – Programa de residência médica; 2008.

Resposta do Hospedeiro Virulência Bacteriana Introdução Resposta do Hospedeiro X Virulência Bacteriana Malformações do Trato Urinário  Ascensão Bacteriana PNA  Cicatriz renal em 8 a 40% Atrofia renal, HAS, IRC e Transplantes Diagnóstico e Tratamento Precoces Alterar o Prognóstico Garin, EH, Olavarria F, Araya C, Broussain M, Barrera C, Young L. Diagnostic significance of clinical and laboratory findings to localize site of urinary infection. Pediatr Nephrol. 2007; 22:1002–06.

Objetivo Estruturar um protocolo clínico de avaliação, investigação e conduta na ITU em crianças na emergência infantil, que melhor se adapte a realidade do HRAS.

Metodologia Revisão da literatura utilizando os bancos de dados MEDLINE, MDCONSULT, LILACS-BIREME e COCHRANE; Selecionando artigos em inglês e português publicados nos últimos vinte anos; Delimitadores: 1) infecção do trato urinário; 2) infância; 3) pielonefrite; 4) refluxo vesico-ureteral

Quando Suspeitar de ITU na infância? Menores de 2 meses Sintomas Inespecíficos: SEPSE febre, vômito/diarréia, irritabilidade/letargia, poliúria/oligúria Entre 2 meses e 2 anos: Sintomas Inespecíficos febre, vômito/diarréia, irritabilidade/letargia, poliúria/oligúria atraso no crescimento Maiores de 2 anos de Idade – Controle Esfincteriano: Queixas urinárias mais específicas (cistites): disúria, polaciúria, retenção, urgência, incontinência e enurese. Sintomas Sistêmicos (Pielonefrite aguda:PNA): anorexia, prostação, febre, vômitos, dor abdominal e nos flancos.

Cistite X Pielonefrite Pielonefrite Aguda: Maiores níveis de Leucocitose, PCR e VHS Huang DTN, Huang, FY, Tsai TC, Tsai JD, Chiu NC, Lin CC. Clinical differentiation of acute pyelonephritis from lower urinary tract infection in children. J Microbiol Immunol Infect. 2007;40:513-17.

FEBRE!!! História anterior de ITU Temperatura >39ºC Febre há mais de 24h Febre sem origem aparente Estado Geral Comprometido Shaikh N, Morone NE, Lopez J. et al. Does this child have a urinary tract infection? JAMA. 2007;298(24):2895-04. Gorelick MH, Shaw KN. Clinical decision rule to identify febrile young girls at risk for urinary tract infection. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000;154:386-39.

Coleta de amostra urinária – mitos e verdades EAS: Triagem Inicial Valor Preditivo Negativo Elementos sugestivos de ITU Piúria: S=54% Leucocitúrias estéreis EAS SUGESTIVO aspecto turvo pH alcalino densidade diminuída piúria > 5 Leuc/cp aglomerado de piócitos hemáceas > 5/cp cilindros leucocitários Testes de Fita Diagnóstica: Nitrito E=87% e S= 81% Bacterioscopia – Gram E= 93% e S = 96% VPP + piúria = 85%

Coleta de amostra urinária – mitos e verdades Urocultura: Padrão-ouro para diagnóstico de ITU Saco Coletor (SC): Triagem Inicial – VPN Até 85% falsos positivos > 100.000 UFC/mL Capacitação e educação: Saco Coletor: 60%  14%. Diminuição falso-positivos e inconclusivos de ITU. [J Pediatr Child Health 2001;37(5):437-38] Punção Suprapúbica (PSP): Padrão-ouroQualquer UFC/mL Segura  bexiga extra-pélvica Complicações benignas e raras Treinamento Técnico Sondagem Vesical (SV): Assepsia Adequada Baixo índice de contaminação S=95% e E=99% Entre 1.000 e 50.000 UFC/mL Academia Americana de Pediatria: Em menores de 2 anos: Método Invasivo. Para evitar acompanhamento desnecessário de falsas-ITUs. [Pediatrics 1999;10:843-52] Jato Médio (JM): Método IdealNão invasivo Controle esfincteriano Limpeza Adequada > 100.000 UFC/mL

Como Abordar as crianças com ITU na emergência infantil? Erradicação do Agente Infeccioso. Estudo Morfofuncional do Trato Urinário.

Erradicação do Agente Infeccioso Antibiótico - iniciado imediatamente após coleta da urocultura Escolha Empírica: prevalência da flora bacteriana e resistência Pouca interferência na flora intestinal, evitar a Seleção Bacteriana Espectro adequado, Boa Penetração Renal Idade da criança e gravidade da infecção Tratamento Hospitalar X Tratamento Ambulatorial (Via Parenteral) (Via Oral) Esquemas curtos de tratamento/dose única não são recomendados Boa eficácia Via Oral diminuir o tempo de internação Tran D, Muchant DG, Aronoff SC. Short-course versus conventional length antimicrobial therapy for uncomplicated lower urinary tract infections in children: a meta-analysis of 1279 patients. J Pediatr 2001; 139:93-9. Malhotra SM, Kennedy WA II. Urinary tract infections in children: treatment. Urol Clin North Am 2004; 31(3):527–34.

Antimicrobiano VO Observações SMX-TMP Altas concentrações em vias urinárias Resistência crescente = 52,7% Nitrofurantoína Sem repercussão na flora intestinal Baixa Resistência = 15% Sem penetração renal – PNA Amoxicilina-clavulanato Grande interferência na flora intestinal Seleção de E.coli resistentes Cefalexina Boa penetração nos tecidos renais Algum grau de repercussão na flora intestinal Resistência 11% no HRAS Ácido Nalidíxico Discreta repercussão flora intestinal Baixos níveis de resistência Efeito colateral : pseudo-tumor em < 6 meses

Antimicrobiano EV/IM Observações Cefazolina Gram-negativos e positivos E.coli, proteus e Klebsiella Resistência no HRAS < 12,5% Gentamicina Altas concentrações no parênquima renal Sem repercussão significativa flora intestinal Resistência de 11,5% no HRAS Potencialmente nefrotóxico – posologia Ceftriaxona Repercussão na flora intestinal Provoca indução de resistência Cautela no uso em RN - kernicterus Cefepime Espectro ampliado-pseudomonas Reservada para casos graves

Quimioprofilaxia Recorrência em meninas é de cerca de 50%. Malformações do TU ITU de repetição Cicatriz Renal Recorrência em meninas é de cerca de 50%. Doses baixas de antimicrobianos são capazes de inibir multiplicação de bactérias uropatogênicas. Potencial de seleção bacteriana Diagnóstico correto  evitar profilaxia em falsa-ITU

Estudo Morfofuncional do Trato Urinário Após o 1° episódio bem documentado de ITU Quanto menor a faixa etária, maior a incidência de RVU Objetivos: Detectar Malformações Avaliar a presença de lesão renal Melhorar o prognóstico do paciente Hoberman A, Charron M, Hickey RW, Baskin M, Kearney DH, Wald ER. Imaging Studies after a First Febrile Urinary Tract Infection in Young Children. N Engl J Med 2003;348:195-02.

US do Trato Urinário (US): Triagem inicial, Fase aguda, não invasivo Rastreamento malformações do TU superior e inferior. Examinador-dependenteSensibilidade para PNA: 11 - 60% Baixa Sensibilidade para RVU Urografia Excretora (UE): casos suspeitos de malformações, duplicação ureteral e ureter ectópico casos que exigem maior detalhamento anatômico – cirúrgicos! Riscos com uso do contraste iodado. DTPA: cintilografia renal dinâmica: Casos de obstrução, ITU associada a hidronefrose Uretrocistografia Miccional (UCM) Morfologia do trato urinário inferior – Método de escolha para RVU 6 semanas após fim do tratamento, com urocultura negativa Uso de quimioprofilaxia Cintilografia com DMSA (DMSA): Detecção de Cicatriz Renal -S: 98% e E:100% Diagnóstico de PNA ? Após resolução da fase aguda: Intervalo maior que 5 meses

Menores de 2 meses de Idade Suspeita Clínica de ITU INICIAR INVESTIGAÇÃO-SOLICITAR: EAS + Teste Nitrito + Bacterioscopia HC + PCR EAS SUGESTIVO* NITRITO POSITIVO BACTERIOSCOPIA POSITIVA EAS INOCENTE NITRITO NEGATIVO BACTERIOSCOPIA NEGATIVA INTERNAÇÃO Investigar outras causas de Febre Colher UROCULTURA (PSP) Julho/2008 a Julho/2009: 12 ITU/mês Iniciar Antibiótico EV: Gentamicina 5 mg/kg/dia, 1x/dia Resultado da Urocultura e Avaliar Resposta Clínica 72 h

Protocolo de atendimento da ITU em menores de 2 meses Resultado da Urocultura e Avaliar Resposta Clínica Urocultura Negativa Urocultura Positiva Avaliar Resposta Clínica Investigar outras causas de Febre Não Favorável Favorável Colher Nova Urocultura Manter Antibiótico EV, 7 a 14 dias Modificar o esquema terapêutico Investigação de Malformações: Solicitar US na internação UCM após 6 semanas PROFILAXIA: Cefalexina VO APÓS A ALTA DMSA após 6 meses

Suspeita Clínica de ITU Entre 2 meses e 2 anos Suspeita Clínica de ITU INICIAR INVESTIGAÇÃO-SOLICITAR: EAS + Teste Nitrito + Bacterioscopia HC + PCR EAS SUGESTIVO* NITRITO POSITIVO BACTERIOSCOPIA POSITIVA EAS INOCENTE NITRITO NEGATIVO BACTERIOSCOPIA NEGATIVA Ver Clínica e HC + PCR Investigar outras causas de Febre Se sinais de CISTITE, com HC e PCR baixos Se sinais de Gravidade – PNA?: toxemia, desidratação, HC e PCR ↑

Colher UROCULTURA (SC) Iniciar Antibiótico VO: 1ª opção: Ácido Nalidíxico (> 6 meses) 2ª opção: Cefalexina/Nitrofurantoína Se sinais de CISTITE, com HC e PCR baixos 72 h Resultado da Urocultura e Avaliar Resposta Clínica Urocultura Positiva Urocultura Negativa Avaliar Resposta Clínica Se Favorável, Manter Antibiótico VO, 7 a 14 dias Se Não Favorável, Internar e colher urocultura por PSP/SV Investigar outras causas de Febre Investigação de Malformações** Iniciar Antibiótico EV: 1ª opção: Gentamicina 2ª opção: Ceftriaxona Protocolo de atendimento da ITU em crianças entre 2 meses e 2 anos de idade.

Colher UROCULTURA (PSP/SV) Iniciar Antibiótico EV: 1ª opção: Gentamicina 2ª opção: Ceftriaxona Se sinais de Gravidade – PNA?: toxemia, desidratação, HC e PCR ↑ 72 h Urocultura Positiva Resultado da Urocultura Avaliar Resposta Clínica Urocultura Negativa Se Não Favorável, colher nova urocultura e ajustar antibiótico conforme antibiograma Se Favorável, Trocar para Antibiótico VO, após 48-72h afebril Investigar outras causas de Febre Investigação de Malformações** DMSA após 6 meses e acompanhamento US UCM Alteradas Normais Acompanhamento Protocolo de atendimento da ITU em crianças entre 2 meses e 2 anos de idade.

Maiores de 2 anos de Idade Suspeita Clínica de ITU INICIAR INVESTIGAÇÃO-SOLICITAR: EAS + Teste Nitrito + Bacterioscopia HC + PCR EAS SUGESTIVO* NITRITO POSITIVO BACTERIOSCOPIA POSITIVA EAS INOCENTE NITRITO NEGATIVO BACTERIOSCOPIA NEGATIVA Colher UROCULTURA (JM) Investigar outras causas de Febre Iniciar Antibiótico

Iniciar Antibiótico Resultado da Urocultura e Rever Antibiótico Se sinais de BEG Se sinais gravidade ou PNA VO (7-14 dias): Ácido Nalidíxico (1ª opção) ou Cefalexina/NItrofurantoína EV (7 -14 dias): CISTITES  Cefazolina PNA  Gentamicina (1ª opção) Ceftriaxona (2ª opção) 72 h Resultado da Urocultura e Rever Antibiótico Urocultura Positiva Manter Antibiótico de 7 a 14 dias Solicitar US Urocultura Negativa Normal Alterado Suspender Terapêutica e Encerrar Investigação Profilaxia Nitrofurantoína Acompanhar o paciente e rastrear novos episódios febris Protocolo de atendimento da ITU em crianças maiores de 2 anos de idade. UCM/DMSA

Urocultura de Controle 2-5 dias após o término da antibioticoterapia Não é indicada a coleta de urocultura de rotina após 72 horas de terapêutica Parâmetros clínicos têm estreita correlação com a “cura bacteriológica”. Avaliar a melhora clínica e laboratorial, pela ausência de febre, melhora dos vômitos e da dor abdominal, diminuição dos níveis de leucócitos, ausência de sinais específicos ao EAS e melhora do hemograma e do PCR. Oreskovic NM, Sembrano EU. Repeat urine cultures in children who are admitted with urinary tract infections. Pediatrics 2007;119(2):325-28.

Conclusões Foram observadas controvérsias na literatura em relação ao diagnóstico, tratamento e seguimento clínico de crianças com ITU, o que resulta em manejo inadequado e internações/exames desnecessários. A criação de protocolos clínicos auxilia na uniformidade do atendimento e melhor acompanhamento das crianças com ITU. Correto diagnóstico, tratamento e seguimento de crianças com ITU pode prevenir a formação de lesão renal e melhorar substancialmente o prognóstico da doença renal na infância e na vida adulta.

Obrigada!!!