Diabetes mellitus Prescrição do exercício físico Dr. Basil Ribeiro, Medicina desportiva V. N. Gaia Prof. Doutor Manuel Teixeira Veríssimo Medicina Desportiva, Medicina Interna Coimbra Ref. American College Sports Medicine ACSM’ Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription, 6ª edição, 2010

Importância da actividade física Melhora o controlo da glicemia (só na DM II) Melhora a sensibilidade à insulina Melhora o perfil das gorduras do sangue Diminui a obesidade abdominal Efeito favorável na massa magra (= ou ↑) Diminui a pressão arterial Reduz factores de risco de doença cardiovascular Impede a progressão das doenças cardiovasculares Previne as complicações da diabetes Melhora o perfil psicológico (depressão) Diminuição da medicação (insulina ou oral) … mas em associação com a perda de peso / controlo nutricional

Efeitos de uma sessão de exercício físico Melhora a sensibilidade à insulina Facilita a captação da glicose Ajuda na homeostasia da glicemia Efeitos durante 24-72 horas após o exercício

Antes de iniciar Identificar as limitações da diabetes decorrentes das complicações Vasculares, neurológicas, isquemia silenciosa Avaliação do risco Efectuar prova de esforço se exercício moderado a intenso Indicar as precauções controlo da glicemia, alimentação A resposta da glicose ao exercício pode variar em cada sessão de exercício cuidado quando se muda de um modo para outro tipo de exercício (as respostas da glicose são específicas do tipo de treino) Escolher exercícios dinâmicos o isométrico (provoca resposta pressora e aumento da glicemia pós-esforço) é permitido com boa função ventricular

Indicações para Prova de Esforço em diabéticos Doença cardiovascular conhecida ou suspeita Idade > 35 anos Idade > 25 anos se a duração da diabetes > 10 anos no tipo I > 15 anos se tipo II Presença de outro factor de risco de doença cardiovascular Doença microvascular Neuropatia autónoma

Prescrição do exercício aeróbio Supervisão - recomendada nas fases iniciais nos diabéticos sem doença, para ajudar a monitorizar os sinais e sintomas, a resposta ao exercício e as glicemias - necessária após o exercício ou nos diabéticos operados. Constituída: intensidade, duração, frequência e tipo de exercício Deve incluir: aquecimento, o exercício e o arrefecimento

Aquecimento Facilita a transição de repouso para o exercício ao elevar a temperatura corporal, a frequência cardíaca, o fluxo sanguíneo periférico, a dissociação do oxigénio, o metabolismo; Reduz a possibilidade de lesão muscular, melhora a amplitude articular e melhora o rendimento muscular Reduz a ocorrência de alterações no ECG, sugestivas de isquemia, início de angina, disritmias e disfunção ventricular transitória

Arrefecimento Activo Baixa intensidade Mais demorada naqueles com medicação para a hipertensão arterial ou outros vasodilatadores Usar a monitorização da frequência cardíaca Permite a redestribuição gradual do fluxo sanguíneo dos membros inferiores para outros sectores corporais, pelo que previne a queda do retorno venoso e a hipotensão arterial

Escolha do tipo de exercício 80% dos doentes diabéticos são obesos e a maioria dos doentes com DMII tem baixa aptidão cardiorespiratória Tipo I – semelhante à população geral, não doente habitualmente são magros; Tipo II – semelhante ao exercício para obesos e hipotensos Exercícios sem carga ou de baixo impacto por problemas ortopédicos, doença vascular periférica ou grande obesidade Estar atento: interesses pessoais, hábitos de exercício físico, objectivos e necessidade de actividade física

R/ exercício aeróbio Variável Diabetes tipo I Diabetes tipo II Frequência 3 – 7 dias / semana Intensidade 50 – 80% freq cardíaca reserva TPE (a) (Borg até 20) = 12 – 16 Duração 20 - 60 minutos / sessão Tipo Marcha, bici, jogging, aquáticas (a) considerar e estimular a utilização da Escala de Borg para monitorização da intensidade

R/ exercício de musculação Para diabéticos sem complicações médicas Poderá estar contra-indicado nos diabéticos com retinopatia por elevação da pressão arterial A intensidade deve ser regulada para evitar subidas exageradas de pressão arterial frequência cardíaca, glicemia ou lesão muscular Intensidades elevadas são possíveis, mas com precaução Monitorização da glicemia Exercício dinâmico Evitar manobra de Valsalva expirar no esforço máximo

R/ exercício de musculação Variável Diabetes mellitus tipo I Diabetes mellitus tipo II Frequência 2 – 3 dias / semana (a) Intensidade 60 - 80% de 1 RM TPE (b) – 14 a 16 TPE (b) – 11 a 15 Tempo 8 – 12 repetições / exercício 2 – 3 séries / exercício Tipo de exercício Grupos musculares principais Parte superior = 4 – 5 exercícios (a) Recomendação forte para 3 dias /semana (b) TPE – taxa de percepção do esforço de Borg (20)

R/ Flexibilidade Alongamentos estáticos são recomendados Após um aquecimento Considerar as limitações impostas pela obesidade, gravidez ou por problemas articulares Variável DMI e DMII Frequência 2 – 3 dias / semana Intensidade Alongar até “aperto” ou “esticar” Tempo 15 a 30 segundos / alongamento 2 – 2 repetições / alongamento Tipo de exercício Parte superior: 4 – 5 exercícios Parte inferior: 4 – 5 exercícios

Diabetes e doença cardíaca Teste de esforço inicial Estratificação do risco: moderado a alto Inicialmente: Actividades de baixa intensidade e duração - 10 min, 2-3 x dia Insistir na monitorização da glicemia Monitorizar os sinais e sintomas Neuropatia periférica e β-bloqueadores comprometem a resposta da frequência cardíaca ao esforço usar escala de percepção do esforço de Borg Programa Frequência: 3 a 5 vezes por semana (até 7 x) Intensidade: baixa a moderada (50-80% da Frequência Cardíaca reserva) Duração: 30 a 40 minutos e máximo 60 minutos

Precauções nos diabéticos com retinopatia Limitar a pressão arterial sistólica a < 170 mmHg Usara a frequência cardíaca e a escala de Borg para escolher intensidade de segurança Evitar esforços intensos que aumentem muito a pressão arterial musculação com manobra de Valsalva ou movimentos com os braços acima do nível da cabeça Exame anual dos olhos para avaliação da progressão da doença

Cuidados com Nefropatia Microalbuminúria (entre 30 e 300 mg.dl-1) e hipertensão arterial Evitar exercício que aumente a pressão arterial (musculação, aeróbica de alto impacto, etc.) Evitar manobra de Valsalva Recomendada a baixa Intensidade Cuidados com Hipertensão arterial Evitar levantamento de pesos muito pesados Evitar suster a respiração Exercícios com grandes grupos musculares marcha, ciclismo Intensidade baixa a moderada Usar Escala de Borg (6-20) – intensidade = 10 - 12

Controlo da glicemia Promover o auto-controlo da glicemia para ajustes na medicação, ingestão calórica ou em ambos Controlo antes e depois da sessão de exercício físico Valores recomendados para segurança: 100 – 250 mg/dl. Glicemia > 250-300 mg/dl antes de começar: - exercício agrava a hiperglicemia hormonas de contrarregulação – catecolaminas e glucagon – aumenta produção excessiva de glicose hepática que não será captada pelo músculo - pode haver exercício se não houver formação de corpos cetónicos Mas o melhor será adiar início até a haver valores adequados Glicemia < 100 mg / dl: - exercício predispõe à hipoglicemia - consumir 20 a 30 gramas de carbohidratos antes de começar - CHs extra durante (10-15 gr/30min) ou após a actividade física.

Prevenção da hipoglicemia Mais comum nos que usam Insulina, mas também com sulfonilureias Monitorização da glicemia antes e pós a actividade física Redução da dose de Insulina (entre 50 e 90% da dose diária) Depende da duração / intensidade e da experiência individual. Redução da dose de anti-diabético oral Exercício com um colega pelo menos incialmente Usar etiqueta identificadora dos problemas médicos

Hipoglicemia após-esforço Ingerir 20 a 30 gramas de CHs de absorção rápida Avaliar glicemia após 5 minutos Manter esta sequência até glicemia > 80 mg / dl Nota: o efeito agudo do exercício mantém-se por 24 a 72 horas Vigilância!