A COLHEITA DOS DADOS Margot Phaneuf, inf., Ph.D., C. M. Tradução Dr Rui Salgueiro Hospitais da Universidade de Coimbra Coimbra, Portugal, Outubro 2004

Introducção A colheita dos dados é um acto profissional de enfermagem que se situa na base de qualquer intervenção de cuidados. Cada elemento do exercício de enfermagem é dela tributário. Ela é legalmente reconhecida em vários países como elemento da qualidade dos cuidados, servindo primeiro para a sua planificação depois para a sua avaliação. Mas serve também para proteger o enfermeiro. Ao recolher informações de maneira sistemática descrevendo o estado do doente à sua chegada e no decurso da evolução da doença e do tratamento, demonstra a pertinência das intervenções planificadas e a natureza dos seus resultados.

Os objectivos da colheita dos dados A recolha dos dados constitui a primeira etapa do processo de enfermagem que é o instrumento lógico por excelência para : situar-nos em relação aos problemas da pessoa e a colocar o diagnóstico de enfermagem, planificar as intervenções necessárias, permitir assegurar a vigilância clínica ao longo de todo um episódio de cuidados, determinar as necessidades imediatas da pessoa.

Os objectivos da colheita dos dados (Cont.) A recolha dos dados permite : descobrir as suas necessidades mais globais de saúde, apreciar a progressão do estado da pessoa, avaliar os cuidados recebidos, contribuir para as decisões médicas e para o trabalho da equipa pluridisciplinar, em razão das informações transmitidas.

Fases do processo de cuidados Colheita dos dados Análise Planificação Intervenção Avaliação Avaliação

que sustenta a colheita dos dados A noção de prudência que sustenta a colheita dos dados

A noção de prudência A noção de prudência subtende a utilização da colheita dos dados. Ela reenvia à preocupação de competência que caracteriza a prática e o envolvimento profissional. Os enfermeiros sendo completamente responsáveis pelos actos que realizam, são imputáveis das decisões tomadas no exercício das suas funções. São obrigados por isso, a utilizar processos de decisão e práticas conformes com os conhecimentos científicos actuais.

A noção de prudência(cont.1) É por isso que a sua acção deve ser impregnada de prudência, o que põe a claro a responsabilidade de fazer assentar os seus cuidados em dados sólidos provenientes de uma observação séria, de um processo de exame experiente, isto é, de proceder a uma colheita dos dados completa e precisa.

A noção de prudência(cont.2) Esta noção de prudência determina mesmo a pertinência do exame clínico de enfermagem que permite avaliar correctamente a condição da pessoa, estabelecer prioridades e objectivos de cuidados apropriados, supervisar a evolução da situação e transmitir aos membros da equipa multidisciplinar informações escritas ou verbais, precisas e completas.

O processo de observação

A observação   A observação é um processo deliberado de concentração e de atenção em relação a um assunto que se deseja aprofundar, analisar. Este processo assenta nos cinco sentidos para a captação da informação, mas também sobre várias habilidades intelectuais de medida de volume, de avaliação de formas e de intensidade.

A observação (cont.)   A observação precisa do contributo, não somente da capacidade de atenção, mas também da memória comparativa e dedutiva que servem para o reconhecimento dos fenómenos à partir de outros elementos jà observados. Quaisquer que sejam os métodos e os instrumentos utilizados, é sempre a observação que é posta em contribuição.

Vista de conjunto dos métodos e elementos de recolha dos dados Exames testes Entrevista, questionário, história de saúde Exame físico História familiar Ausculta- ção Problemas actuais Palpação Percussão Ante- cedentes Inspecção

Os dados a colher Eles são de diversas naturezas e podem ser :   Eles são de diversas naturezas e podem ser :  Subjectivos: se dizem respeito ao que diz ou do que se queixa o doente, Objectivos: estes são os que provêm da observação ou do exame do enfermeiro. Eles reagrupam os sinais e simtomas observados, as reacções do doente, os tratamentos instituídos e tudo o que se passe em torno dele : visitas do médico, etc.

Os dados a recolher Eles podem ser: actuais: são os que descrevem elementos presentes. passados: são os que pertencem ao passado recente ou longínquo. Certos dados são pessoais e outros tocam a família (doenças familiares, contexto psicológico ou económico). Os dados ligados ao passado e os ligados à família fazem parte dos antecedentes.

A natureza dos dados a colher Antecedentes familiares Dados objectivos do enfermeiro Dados actuais Dados subjectivos do doente Dados do passado próximo ou longínquo

Os dois aspectos fundamentais da colheita dos dados   As informações que os enfermeiros recolhem cobrem dois aspectos diferentes e complementares: o aspecto ligado à função autónoma, o aspecto ligado à função de colaboração ou interdependente.

Os dois aspectos fundamentais da colheita dos dados Dados ligados ao papel autónomo Dados ligados ao papel de colaboração

Os dados ligados ao papel autónomo

As informações ligadas ao papel autónomo Os enfermeiros devem devem coligir dados a respeitantes ao estado da pessoa em relação com as repercussões do seu problema de saúde sobre o seu funcionamento quotidiano, sobre a satisfação das suas necessidades. Estes dados devem permitir-lhes saber o que é preciso fazer no imediato, por exemplo : a pessoa apresenta dificuldades respiratórias? Esquelética? Deve adoptar uma posição particular?

As informações ligadas ao papel autónomo (cont.1) A pessoa : está sofredora, ansiosa? De quê e de que suporte psicológico tem ela necessidade? o que pode comer, beber e como? há precauções particulares para a eliminação? pode levantar-se? Com que precauções? está agitada? Está confusa? Que é necessário prever para a proteger? Está em risco de agressividade?

As informações ligadas ao papel autónomo (cont. 2) A pessoa pode falar, exprimir as suas necessidades? há próximos a prevenir, a informar ou a solicitar para a ajudar? de que se tem necessidade de saber no momento? Se tiver alta para onde poderá ir?

Os hábitos de vida da pessoa Os hábitos de vida da pessoa têm grandes repercussões sobre a sua saúde. É importante saber :        se fuma?       como se alimenta?       como dorme?       se abusa de álcool, de droga?       se está activa?      quais são os medicamentos consumidos no momento?  

Os hábitos de vida da pessoa (cont.) Os dados recolhidos respeitantes aos hábitos de vida permitem assegurar a qualidade de vida da pessoa na urgência. Eles devem ser coligidos e inscritos em formulários simples e rápidos a preencher.

efeito não têm valor legal. Os dados não inscritos no dossiê ou num formulário para este efeito não têm valor legal.

ao papel de colaboração Os dados ligados ao papel de colaboração

As informações ligadas ao papel em colaboração Os enfermeiross possuem também um papel interdependente partilhado com os médicos e os outros profissionais. Por outro lado, a prestação dos cuidados prescritos, este papel comporta a observação do estado do doente de maneira a relatá-los ao médico. Permite também cumprir o dever de consignar as observações no dossiê e dar conta do estado das condições do doente à sua chegada e da sua evolução durante a permanência no serviço.

As informações ligadas ao papel de colaboração (cont.) Os dados coligidos para este aspecto tocam os elementos recolhidos aquando do exame clínico. Eles devem também figurar num formulário previsto para este efeito.

Os métodos de colheita de dados

Os métodos de colheita dos dados A observação É sempre o modo que é utilizado através dos diversos métodos que servem para coligir tanto os dados ligados à função autónoma, como os ligados ao papel de enfermagem em colaboração.

Os métodos de colheita dos dados A entrevista de recolha de dados  A entrevista cobre as trocas que o enfermeiro estabelece à chegada da pessoa, mas também ao longo da sua permanência. Permite criar um clima de comunicação confiante.

Os métodos de colheita dos dados (cont.1) A entrevista A sua eficácia assenta nas capacidades de comunicação do enfermeiro, de escuta, de empatia para suscitar uma relação de confiança, de criação com a pessoa de uma parceria terapêutica.

Os métodos de colheita dos dados: o questionamento A colheita dos dados assenta na utilização do questionamento e de um instrumento guia de orientação. Este serve ao mesmo tempo de formulário de consignação dos dados. Lembramos que é preciso evitar escrever ao longo da entrevista. O ideal é tomar algumas notas que servem para rememorar e preencher o formulário somente após a entrevista.

Os métodos de colheita dos dados: (cont.) O questionamento   O questionamento permite fazer exprimir a pessoa para aceder às informações de que temos necessidade. De modo geral a questão aberta é de recomendar a fim de ganhar tempo e de não dirigir a pessoa para uma resposta pré-determinada.

O método PQRST Para proceder ao questionamento para o exame clínico o método interrogativo PQRST constitui um bom auxiliar de memória.

P Q R S T Modelo PQRST Noção Explicação Exemplo Provocar O que é que provoca o aparecimento do sintoma? O que o alivia? Como apareceu a dor? Utiliza algum meio analgésico? Q Qualidade quantidade Descrição do sintoma frequência À que se assemelha o que sente; queimadura, martelamento, etc. Situe a sua dor numa escala de 1 10? R Região atingida irradiação   Região onde se situa o sintoma Outras regiões afectadas Diga-me onde se situa o seu mal estar, ou montre-me com o dedo. Há de outras regiões? S Sintomas associados Outros sintomas associados ao sintoma principal Há outras perturbações que acompanham este sintoma? T Tempo, duração Momento do aparecimento, duração Há quanto tempo tem este problema? É permanente ou intermitente? Quantas vezes no mesmo dia ou na mesma semana?

O exame clínico O exame clínico serve para objectivar os dados colhidos verbalmente no decurso da entrevista. É um componente importante das informações prévias a qualquer cuidado. Ele incide tanto sobre os dados de que o enfermeiro tem necessidade para planificar os cuidados de enfermagem como os dados ligados ao seu papel de colaboração. Utilizam-se diversos meios de observação e de medida.

O exame clínico (cont.) As técnicas utilizadas para o exame clínico são: a inspecção, a palpação, a percussão a auscultação. Eles utilizam-se para permitir uma avaliação completa e minuciosa das funções ou do orgão examinado.

Os componentes do exame clínico Palpação inspecção Percussão Auscultação

O exame clínico: a inspecção   A inspecção consiste num exame global atento tendo em conta informações visuais, auditivas et olfactivas. Este exame é de seguida refinado, localizando-se em cada parte do corpo.

O exame clínico (cont.) A inspecção informa-nos sobre:   A inspecção informa-nos sobre: -         a aparência geral, -         o comportamento, -         a marcha e o equilíbrio, -         o estado nutricional (altura, peso, sinais evidentes de desidratação, de força muscular, de caquexia), -         o discurso (coerência, lógica, tom, ritmo).

O exame clínico (cont.) A palpação Após a inspecção vem a palpação de certas zonas ou membros que necessitam de uma atenção mais profunda. Consiste em utilizar o tocar para determinar as características de um orgão, de um tecido, de uma lesão. Ela permite perceber:      A textura da pele,    A temperatura do corpo.

O exame clínico (cont.))  A palpação permite perceber:      a humidade, turgescência dos tecidos.      o volume de um orgão : fígado, massa abdominal,      a presença de edema, (Godet),      a pulsação      o tonos muscular,      a crepitação devida a um enfizema,      os quistos e tumores,     o sítio da dor.  

O exame clínico (cont.) A percussão   A percussão É uma técnica que consiste em bater (percutir) sobre uma superfície do corpo a fim de provocar a emissão de sons em função da densidade dos tecidos subjacentes. Ela permite estimar o volume, o empastamento e a densidade de um orgão. As informações colhidas permitem notar, a macissez (presença de líquido, hemotorax), a sonoridade (tecido pulmonar normal), o timpanismo (abdomen distendido).

O exame clínico (cont.) O auscultação   Ela consiste em escutar os ruídos produzidos pelos orgãos (intestinos, coração, pulmões, vasos, com vista a apreciar-lhe a intensidade e a qualidade. Faz-se por meio do estetoscópio. A recolha de dados provenientes dos diversos métodos permite obter informações tais como as que se seguem.

Exame clínico Função respiratória Dispneia, tosse, expectorações, dores, deformações torácicas, tipo de respiração, tiragem, hemoptise hipocratismo digital, cianose, retorno capilar, frequência respiratória, Função cardíaca Dores pré-cordiais, ortopneia, dispneia, intolerância ao esforço, palpitações, síncope, lipotímia, fadiga, tensão arterial, Função vascular Edema dos membros (Godet) ou generalizado, engorgitamentos, claudicação intermitente, coloração ou descoloração da pele, qualidade e frequência do pulso, preenchimento capilar, pulso pedioso, poplíteo, varizes, Função digestiva Alimentação, hidratação, digestão, regorgitação, náuseas, vómitos, hematemese , flatulência, icterícia, dores, obstipação, diarreia, melenas, coloração das fezes, hemorroides, ganho ou perca de peso.

Exame clínico (cont.1) Estado mental Humor, processos de pensamento, concentração, delírio, hiperactividade, retraimento, alucinações, ideias de suicídio, Função tegumentar Golpe, arranhadura, queimadura, equimose, escara, prurido, secura da pele, dermite, edema, coloração-descoloração, excrescência, estado dos cabelos, Cabeça e pescoço Diplopia, vista nevoada, escotomas, vermelhidões, irritação, edema das pálpebras, hematoma, lacrimejamento, otalgia, surdez, acofenos, otorreia, epistaxis, rinorreia, massa cervical, estado dos dentes, próteses, lesões do ouvido externo, lesões da mucosa bucal. Função neurológica Estado de consciência actual, orientação, memória, cefaleia, vertigens, atordimentos, convulsão, perda de consciência, parésia, parestesia, paralisia, reflexos diversos (Babinski etc.), pupilares, capacidade de comunicação e de discurso.

Exame clínico (cont.2) Função locomotora Limitação de amplitude dos movimentos, claudicação, câimbras, rigidez, dores ósseas, musculares ou articulares, amputação, canal cárpico, Função génito-urinária Mulher: hemorragia vaginal, dismenorreia, secreções, prurido, dores abdominais, vaginal ou vulvar, excrescência, dispareunia, gravidez, Seios: massa, dores, aleitamento, gretas, fissuras do mamilo, corrimento, Homem: corrimento uretral, lesão, hipertrofia do escroto, malformação do penis, massa na virilha, impotência, Para os dois sexos: disuria, sangramento, massa ou lesão, frequência da eliminação urinária, características da urina, incontinência, meios implementados.

Os dados necessários à protecção dos enfermeiros   É corrente notarmos os sinais e sintomas de cólera ou de agressividade nas pessoa de que cuidamos, mas é menos habitual determo-nos de maneira particular aos que são anunciadores de uma crise de violência. É importante estar alerta para estas manifestações a fim de pôr em prática medidas de protecção.

A colheita dos dados em psiquiatria As informações a recolher Descrição do contexto de admissão. Avaliação do risco imediato. Pensamentos de conotação agressiva ou violenta. Precisões respeitantes a ideias de suicídio. História comportamental recente. Antecedentes (para além de 5 semanas): comportamentos anti-sociais e perturbadores, problemas judiciários. Antecedentes familiares e rede de suporte. Abuso de substâncias: álcool, drogas.

Desenvolvimento da agressividade Aumento da ansiedade Passagem ao acto Intimi- dação Pânico Recupe- ração Recusa Estabili- zação Activação Evolução da crise

Sinais de assalto Alucinação, desorientação Aumento da ansiedade Postura rígida Discurso desconexo Hiperactividade Sinais de assalto Recusa de cooperar Dentes ou punhos serrados Palidez ou vermelhidão Hostilidade, ameaças Elevação do tom Conteúdo verbal delirante Olhar desconfiado Conversa arrogante Agitação, excitação

Conclusão A recolha de dados apresenta múltiplas vantagens para o doente, para os profissionais e para o estabelecimento onde eles trabalham. Este processo supôe à partida decidir para a sua implantação qual a envergadura a dar-lhe e elaborar os formulários necessários. Esta implantação pode tomar a forma de um projecto congregador a realizar em equipa.